Byla eI-6279-473/2016
Dėl sprendimų panaikinimo

1Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Violetos Balčytienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Egidijos Puzinskaitės ir Margaritos Stambrauskaitės, dalyvaujant pareiškėjos VšĮ „Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės“ atstovui G. Š. ir advokatui Arvydui Aranauskui, atsakovės Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos atstovėms E. R., R. V., trečiojo suinteresuoto asmens R. K. atstovui advokatui Modestui Sriubui, viešame teismo posėdyje išnagrinėjo administracinę bylą pagal pareiškėjos VšĮ „Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės“ skundą atsakovei Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (trečiasis suinteresuotas asmuo R. K.) dėl sprendimų panaikinimo.

2Teismas, išnagrinėjęs administracinę bylą,

Nustatė

3Pareiškėja VšĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ (toliau – ir Ligoninė) kreipėsi į teismą su skundu (t. I, b. l. 1–12), patikslintu skundu (t. II, b. l. 6–17), kuriuo prašo panaikinti Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos (toliau – Komisija) 2016-02-09 sprendimo Nr. 3R-57(AG-28/04-2016) dalį, kuria VšĮ „Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės“ skundas dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Tarnyba) direktoriaus 2015-12-04 įsakymo Nr. T4-197 1.1 punkto, 1.2 punkto ir 2 punkto panaikinimo atmestas, ir priimti naują sprendimą – panaikinti Tarnybos 2015-12-04 įsakymo Nr. T4-197 1.1 punktą, 1.2 punktą ir 2 punktą kaip neteisėtus ir nepagrįstus. Skunde nurodė ir teismo posėdyje pareiškėjos atstovai paaiškino, kad Tarnybos direktoriaus 2015-12-04 įsakymo Nr. T4-197 „Dėl pacientui L. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės“ (toliau – Įsakymas) 1 punkte Tarnyba nurodo, kad Ligoninė pažeidė teisės aktų reikalavimus, tačiau 1.1 punkte nenurodė, koks teisės aktas įpareigoja gydytoją pašalinus nefunkcionuojantį ventrikuloperitoninį (toliau – ir VP) šuntą, jį iš karto pakeisti nauju šuntu tos pačios operacijos metu arba negalint to padaryti, atlikti laikiną išorinio skilvelių ar stuburo drenažą, arba, jei dėl kokių nors priežasčių to padaryti nebuvo galima operacijos – atlikti naujo VP šunto implantaciją. Neaišku kokiu teisiniu pagrindu remdamasi Tarnyba nustatė, kad gydytojas privalėjo „atlikti naujo VP šunto implantaciją daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės pablogėjimo“. Tarnyba Įsakymo 1.1 punkte nurodo, kad Ligoninė pažeidė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000-02-01 įsakymu Nr. 58 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 „Gydytojas neurochirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – Lietuvos medicinos norma MN 79:2000) 45 punkto nuostatą, nurodančią, kad gydytojas neurochirurgas privalo teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą pagal šios normos VII skyriuje nurodytą kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje. Minėta norma yra bendro pobūdžio teisės norma, ir nuoroda į ją niekaip neatskleidžia kokios kvalifikuotos skubios (būtinosios) ir specializuotos neurochirurginės pagalbos pagal šios normos VII skyriuje nurodytą kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje gydytojas nesuteikė pacientui L. K.. Nors Komisija sprendime nurodo, kad gydytojas, atlikdamas netinkamus gydymo veiksmus arba neatlikdamas reikiamų veiksmų atitinkamoje kompetencijos srityje (šiuo atveju nurodytoje 56.6.3 punkte), pažeidžia Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 45 punkto nuostatas, tačiau Tarnybos Įsakyme nėra nurodytas konkretus teisės akto normos pažeidimas, t. y. 56.6.3 punktas, kuriame nurodyta, kad gydytojas neurochirurgas turi išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms, gydyti įgimtas anomalijas, ligas, traumas ir patologines būkles, inter alia, galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, taigi akivaizdu, kad Tarnybos įsakyme nurodytas netinkamas teisinis pagrindas, nes teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pacientui L. K. negalėjo būti pažeistas viso Lietuvos medicinos normos 79:2000 VII skyriaus nuostatos, apimančios bendrai visą gydytojo neurochirurgo kompetenciją. Komisijos sprendime nurodyta, kad Tarnyba Įsakymo 1.1 punkte nurodytą pažeidimą konstatavo kontrolės metu nustačiusi ir ataskaitoje nurodžiusi, kad Ligoninėje buvo pasirinkta netinkama paciento L. K. gydymo taktika, tiksliai nurodant veiksmus, kurių pacientą gydęs gydytojas G. Š. nepagrįstai neatliko ir delsė juos savalaikiai atlikti, o alternatyvus minėtų veikų išdėstymas nereiškia, kad šioje Įsakymo dalyje nebuvo apibrėžtos teisės ir pareigos, o reiškia, kad gydytojas G. Š. Lietuvos medicinos normos 79:2000 45 punktą pažeidė Ligoninėje teikdamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, neužtikrindamas nei vieno iš minėtų alternatyviai išdėstytų elgesio variantų. Tačiau specialistas konsultantas 2015-11-02 ir 2015-11-19 išvadose nepateikia motyvų, kodėl daro vieną ar kitą išvadą ir abejoja dėl savo pateikiamų išvadų, nurodo keletą alternatyvų, savo išvadoms pagrįsti nesinaudoja medicinine moksline literatūra. Nurodydamas tris alternatyvas specialistas konsultantas nenurodo motyvų, kodėl viena iš nurodytų alternatyvų privalomai turėjo būti pasirinkta. Tarnyba visiškai nevertino ir neanalizavo Ligoninės 2015-11-10 rašto Nr. 2R-2089(5.49) ir 2015-11-30 rašte nurodytų motyvų, nes kontrolės ataskaitoje Ligoninės pateikti argumentai nemotyvuotai atmetami ir nėra nurodyta, kodėl specialisto nemotyvuoti teiginiai pasirenkami kaip gydymo taktika. Ligoninė nesutinka su Komisijos sprendimu, kuriuo atmetami Ligoninės argumentai, kad konsultanto išvados yra nemotyvuotos ir, kad išvada yra profesinės kompetencijos pagrindu sudarytas dokumentas, kuriam taikomi ne motyvuotumo, o profesionalumo, kompetetingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai. Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymo 24 straipsnio 4 dalyje nustatyta, kad teismo ekspertizės akto išvadose suformuluojami motyvuoti atsakymai į visus pateiktus klausimus. Specialistui konsultantui šio įstatymo normos taikomos pagal analogiją. Nei specialistas konsultantas, nei Tarnyba savo teiktuose dokumentuose nėra nurodžiusi, kad teiginys „daug nedelsiant ir nelaukiant paciento sveikatos būklės pablogėjimo“ tapatinama su „0,5–1 para“, todėl Komisija tikslindama ir nurodydama konkretų teiginį, kad „pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai“ peržengė jos kompetencijos ribas. Komisija privalo vertinti byloje surinktų įrodymų visetą ir nesuteikti prioriteto vien specialisto konsultanto nemotyvuotai išvadai. Vertindama intrakranijinio slėgio dinamiką ir jo įtaką paciento būklei, Komisija peržengia kompetencijos ribas, nes byloje nėra duomenų, kad ši Komisijos pozicija būtų pagrįsta specialių žinių turinčių specialistų išvadomis. Konsultanto A. G. el. paštu į bylą pateiktas 2016-02-08 paaiškinimas vienareikšmiškai nepatvirtina pirminių konsultanto teiginių. Konsultanto išvadą paneigia medicininiai duomenys, kuriuose aiškiai nurodyta, kad operacijos metu pašalintas nefunkcionuojantis VP šuntas, tačiau konsultantas 2016-02-08 paaiškinime hipotetiškai teigia, kad šuntas galėjo funkcionuoti. Dėl antros išvados, kad kol VP šuntas neišimtas, likvoras gali šiek tiek pratekėti šalia šunto kateterių ir šiek tiek rezorbuotis kateterius supančiame audinių kanale, tai niekuo neparemta nuomonė, nes kaip Komisijos posėdžio metu paaiškino prof. G. Š., net pašalinus ilgai naudotą neveikiantį šuntą, kanalai likvorui ištekėti išlieka. Jokie teisės aktai imperatyviai nenurodo, kad po operacijos privaloma sudaryti atskirą tyrimų ir gydymo planą, po operacijos sudaromas pooperacinio gydymo planas, kurį gydytojas prof. G. Š. po 2015-08-21 operacijos ir sudarė. Jame buvo numatyta infuzinė terapija, antibiotikai, nuskausminimas. Dėl pooperacinio gydymo būtų sprendžiama atlikus magnetinio rezonanso tyrimą (toliau – ir MRT). Juosmeninė punkcija neurochirurgijoje yra įprastinis diagnostikos būdas (tyrimas) ir atskiras paciento sutikimas neprašomas. Pacientas duoda raštišką sutikimą visoms įprastinėms tyrimo ir gydymo procedūroms kai stacionarizavus pasirašo sutikimą gydytis neurochirurgijos skyriuje. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme įtvirtintos tik invazinė ir (ar) intervencinė procedūros, kurios metu naudojamas medicinos prietaisas, sąvoka, tačiau minėtame įstatyme neįtvirtinta būtinų tyrimų ir gydymo procedūrų sąvoka, kurios metu pakanka bendro paciento sutikimo, kuris ir buvo duotas stacionarizavus 2015-08-14 pacientą neurochirurgijos skyriuje. Šiuo atveju neaišku kokiais būtinų tyrimų ir gydymo procedūrų atvejais pakanka bendro rašytinio paciento valios išreiškimo, o kuomet tai yra invazinė ir (ar) intervencinė procedūra, kuriai reikalingas kiekvienu atveju atskiras paciento sutikimas.

4Atsakovė Tarnyba prašė atmesti pareiškėjo skundą kaip nepagrįstą (t. II, b. l. 26–34). Atsiliepime ir teismo posėdyje atsakovės atstovės nurodė, kad atsižvelgdama į nagrinėjamo klinikinio atvejo specifiškumą, Tarnyba, vadovaudamasi Tarnybos direktoriaus 2013-02-06 įsakymu Nr. T1-136 patvirtintu Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos neplaninių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolių tvarkos aprašu (toliau – Aprašas), kreipėsi į medicinos specialistą-konsultantą gydytoją neurochirurgą A. G., kuris yra įtrauktas į sveikatos apsaugos ministro 2005-09-09 įsakymu Nr. V-688 patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos specialistų konsultantų sąrašą (toliau – Sąrašas). Konsultantas 2015-11-19 išvadoje, įvertinęs Tarnybos pateiktą paciento medicininę dokumentaciją, pateikė argumentuotą paciento L. K. gydymo Ligoninėje analizę, in corpore, įvertindamas Ligoninės 2015-08-27 autopsijos protokolo duomenis ir Ligoninės 2015-11-10 rašte Nr. 2R-2089(5.49.) „Dėl nesutikimo su pateiktomis kontrolės išvadomis ir įsakymo projekto nuostatomis“ nurodytus Ligoninės kontrargumentus dėl Tarnybos atliktos neplaninės asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės. Tarnyba neturi nei teisinio, nei faktinio pagrindo abejoti konsultanto išvadų objektyvumu ir pagrįstumu, o pareiškėjos skunde pateiktą klinikinės situacijos vertinimą traktuoja kaip subjektyvią pareiškėjos, kuri yra suinteresuota šalis, nuomonę. Pareiškėjos skunde keliamos pretenzijos nepagrįstos argumentais, kurie sukurtų ar patvirtintų pareigą Tarnybai kontrolės ataskaitoje pateikti vienokius ar kitokius nesutikimo su asmens sveikatos priežiūros įstaigos Tarnyboje vykusio svarstymo dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo metu išsakytus argumentus ar pastabas arba prieš pat tokį posėdį raštu pateiktą poziciją. Tarnyba įvertina svarstymo dėl kontrolės priemonių ar sankcijų taikymo metu pateiktą įstaigos poziciją, esant objektyviems netikslumams, turi teisę atitinkamai koreguoti kontrolės ataskaitos tekstą ar kitaip įvertinti faktines aplinkybes, jei dėl informacijos trūkumo įvertino jas klaidingai, tačiau jokiu atveju neturi pareigos tiesiog pakeisti kontrolės ataskaitos išvadų. Tarnybos parengtos kontrolės ataskaitos ir jos pagrindu priimto Įsakymo išvados padarytos ne tik įrašų paciento medicininėje dokumentacijoje analizės pagrindu, bet ir įvertinus klinikinę situaciją konsultanto pateiktų išvadų kontekste. A. G. 2015-11-19 išvada nėra individualus teisės aktas, o profesinės kompetencijos pagrindu sudarytas dokumentas, kuriam taikomi profesionalumo, kompetetingumo, išvadų aiškumo ir atitikties užduotiems klausimams reikalavimai. Lietuvos medicinos normos 79:2000 45 punktas sukuria prievolę gydytojui neurochirurgui teikti kvalifikuotą pagalbą, ar tai būtų skubioji ar specializuota neurochirurginė pagalba, pagal Lietuvos medicinos normos 79:2000 VII skyriuje įtvirtintą gydytojo neurochirurgo kompetenciją, kurios iš šio asmens sveikatos priežiūros specialisto reikalaujama asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu, taip pat kvalifikaciją, baigus atitinkamas neurochirurgijos specialybės rezidentūros studijas, bei konkrečias darbo sutartyje apibrėžtas sąlygas. Lietuvos medicinos normos struktūra sukonstruota taip, kad gydytojo neurochirurgo pareigos įtvirtintos Lietuvos medicinos normos VI skyriuje, koreliuotų su VII skyriuje apibrėžtomis nuostatomis, apimančiomis konkrečias ligas, sveikatos būkles ir kitas kategorijas. Pažeidimo, kurio faktinį pagrindą visų aplinkybių kontekste konsultantas susistemino išvadoje, esmė kyla iš Lietuvos medicinos normos 79:2000 56.6.3 papunkčio nuostatos, kurioje reglamentuota, kad gydytojas neurochirurgas turi išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę. Tarnyba Įsakymo 1.1 papunktyje konstatuodama teisės aktų pažeidimą, nurodė veiksmus, kuriuos gydytojas G. Š., turėdamas pareigą išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, tačiau laiku neatliko dėl to, kad pasirinko netinkamą gydymo taktiką, atitinkamai šio pažeidimo esmė yra susijusi su netinkamu gydytojo profesinės pareigos vykdymu. Konsultanto 2015-11-19 išvados dalyje „Pastabos“ aiškiai ir nedviprasmiškai nurodyta, kad „<...> pavojinga atidėti naujo šunto implantaciją (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai esant išreikštai seniai įdėto šunto disfunkcijos simptomatikai (galvos skausmai, vangumas, pykinimas, vėmimas, vidinės vandenės požymiai KT ir kt.), nes pacientas būna tapęs „priklausomu nuo šunto“. Pareiškėjos skunde minimi sutikimai (Paciento (paciento atstovo) valios pareiškimas ir Paciento sutikimas atlikti chirurginę ar gydomąją (diagnostinę) procedūrą) nėra tapatūs bei galintys vienas kitą pakeisti ar papildyti teikiamos informacijos prasme, skiriasi jų tikslas bei privalomumas. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme nenumatyta galimybė apjungti paciento sutikimus, motyvuojant, kad pasirašius Paciento (paciento atstovo) valios pareiškimą, jis savo turiniu atstotų informaciją, kuri turi būti pateikiama Sutikime dėl chirurginės operacijos. Atsižvelgiant į ginčijamo įsakymo 1.1 papunkčio ir 1.2 papunkčio konstatuotų išvadų pagrįstumą, atmestini pareiškėjos skundo argumentai dėl Įsakymo 2 punkto, kuriuo pareiškėjai dėl padarytų teisės aktų pažeidimų taikoma poveikio priemonė – įspėjimas, kaip nepagrįsti nei faktiniais, nei teisiniais motyvais.

5Teismo posėdžio, vykusio 2016-05-02, metu apklaustas specialistas A. G. paaiškino, kad pagal specialybę dirba 39 metus, virš 10 metų yra Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos specialistas-konsultantas, jo kandidatatūrą šioms pareigoms užimti pasiūlė Lietuvos neurochirurgų draugija. Šiuo metu dirba (duomenys neskelbtini). Su ginčui aktualia patologija yra susidūręs apie 200 kartų, per metus atliekamos maždaug dvi tokio pobūdžio operacijos. Nagrinėjamu atveju ligoninėje buvo padaryta klaida dėl kurios jaunas vyras mirė. Esminė klaida ta, kad išėmus neveikiantį šuntą, nebuvo laiku įdėtas veikiantis šuntas, t. y. nebuvo įvykdyta korekcija. Šiuo atveju kai kurie Ligoninės veiksmai buvo teisingi, tačiau nebuvo įvertinti kiti simptomai, kurie rodė, kad situacija yra grėsminga. Šunto disfunkcijos gydymo protokolo pasaulyje nėra, tokiu atveju loginis mąstymas nulemia tolimesnius veiksmus sutrikus šunto funkcijai. Kuomet ligonis per daug metų tapęs priklausomu nuo šunto, smegenų skystis neturi kur dėtis. Prielaidos, kurios buvo padarytos buvo netikslios – ligonis atvyko į ligoninę su išreikšta klinika – galvos skausmas, Parino sindromas, pykinimas. Šiuo atveju buvo suabsoliutintas vienas simptomas ir nepastebėti kiti simptomai. Su šunto disfunkcija ligonis gyveno savaitę, tačiau išėmus šuntą net nepraėjus dvejoms paroms ligoniui sutriko gyvybinės funkcijos – tyrimai rodo, kad smegenys iki mirties nefunkcionavo. Padidėjusio galvospūdžio diagnostikoje nereikia pervertinti vieno paimto tyrimo, šiuo atveju reikėjo paaiškinti didelius galvos skausmus, pykinimą, vėmimą, Parinaud sindromą, žvilgsnio į viršų parezą, ligonio vangumą 14 balų pagal Glazgo skalę. Dažnai susiduriama su situacija, kuomet juosmeninė punkcija neatspindi galvospūdžio. Šiuo atveju reikėjo pasižiūrėti akių dugną, jei padidėjęs galvospūdis užsitęsia, akių dugne tai turėjo atsispindėti. Tas tyrimas neatliktas. Juosmeninė punkcija nerodė, kad yra padidėjęs galvospūdis. Šiuo atveju svarbi anamnezė – 12 kartų keistas šuntas, po šunto pakeitimo ligonio būsena pagerėdavo. Esminiai simptomai – galvos skausmas vėmimas ir pykinimas, tai galvospūdžio požymiai. Šunto keitimo operacija nėra sudėtinga. Išėmus svetimkūnį indikacijos būtų tik šunto infekcija. Šunto išėmimo operacijos metu iš karto nereikėjo implantuoti naujo šunto, reikėjo implantuoti arba laikiną drenažą arba intensyvios terapijos palatoje kas dvi valandas stebėti ligonio būklę, jo sąmonę ir būklei pablogėjus nedelsiant dėti naują šuntą arba dėti išorinį drenažą. Po svtimkūnio išėmimo galimas labai nedidelis pakraujavimas, ir net labai nedidelis kiekis kraujo gali užkimšti naują šuntą. Išėmus svetimkūni, galimas pakraujavimas, todėl reikėjo daryti kompiuterinę tomografiją (toliau – KT). Sudarant gydymo planą turėtų būti numatytos ir kitos gydymo taktikos, kurios turėtų atsispindėti dokumentuose, šiuo atveju gydytojų konsiliumas turėjo aptarti gydymo taktiką po operacijos, tačiau tai neužfiksuota dokumentuose.

6Trečiasis suinteresuotas asmuo R. K. į teismo posėdį neatvyko, apie posėdžio vietą ir laiką pranešta tinkamai. Trečiojo suinteresuoto asmens atstovas teismo posėdžio metu palaikė atsakovės poziciją.

7Skundas atmetamas.

8Byloje ginčas kilo dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – Tarnyba) direktoriaus 2015-12-04 įsakymo Nr. T4-197 „Dėl pacientui L. K. teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų“ (toliau – Įsakymas), kuriuo VšĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“ (toliau – Ligoninė) įspėta dėl šio Įsakymo 1 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimų, bei dėl Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos (toliau – Komisija) 2016-02-09 sprendimo Nr. 3R-57(AG-28/04-2016), kuriuo Ligoninės skundas dalyje dėl Tarnybos Įsakymo 1.1 punkto, 1.2 punkto ir 2 punkto panaikinimo atmesti, teisėtumo ir pagrįstumo.

9Nustatyta, kad Tarnyba Įsakymu įspėjo Ligoninę dėl šio Įsakymo 1 punkte nurodytų teisės aktų pažeidimų. Priimdama ginčijamą Įsakymą Tarnyba nustatė, kad laikotarpiu 2015-08-14 – 2015-08-26 pacientui L. K. Ligoninėje teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir vidaus dokumentų reikalavimus, t. y. gydytojas G. Š., turėdamas pareigą išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, 2015-08-21 atliktos operacijos metu, pašalinęs nefunkcionuojantį ventrikuloperitoninį (toliau – VP) šuntą, jo iš karto nepakeitė nauju šuntu tos pačios operacijos metu arba negalint to padaryti, neatliko laikino išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažo, arba jei dėl kokių nors priežasčių to nebuvo galima atlikti operacijos metu, neatliko naujo VP šunto implantacijos daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo, tuo pažeidė Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000-02-01 įsakymu Nr. 58 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 „Gydytojas neurochirurgas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – Lietuvos medicinos norma MN 79:2000) 45 punkto nuostatą, įtvirtinančią, kad gydytojas neurochirurgas privalo teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą pagal šios normos VII skyriuje nurodytą kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje (1.1 punktas); 2015-08-19 gydytojas G. Š. atliko juosmenines punkcijas, neįforminęs paciento sutikimo invazinei / intervencinei procedūrai, tuo pažeisdamas Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalį, nustatančią, kad atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra. Toks sutikimas turi būti išreikštas raštu pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą, Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 47 punkto nuostatą įpareigojančia tinkamai tvarkyti medicininius dokumentus bei įstaigų vadovo 2015-07-15 įsakymu Nr. VI-20 patvirtinto Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 3 priedo „Gydymo stacionare ligos istorijos (forma Nr. 003/a) pildymas“ 4.23 punkto nuostatą – numatant intervencinę procedūrą <...> užpildo atitinkamas paciento sutikimo formas. Atlikus intervencines procedūras <...> aprašo atitinkamuose protokoluose. Ginčijamą Įsakymą Tarnyba priėmė atsižvelgdama į pil. R. K. 2015-09-04 skunde bei Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato Kriminalinės policijos Sunkių nusikaltimų tyrimo valdybos 2-ojo skyriaus viršininko 2015-10-01 rašte Nr. 10-S-246605 pateiktos informacijos pagrindu atliktą pacientui L. K. Ligoninėje laikotarpiu 2015-08-14 – 2015-08-26 teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų neplaninę kokybės kontrolę, Tarnybos 2015-12-02 parengtą kontrolės Nr. T3-275/2015 ataskaitą Nr. D17-224-(1.27) (toliau – Kontrolės ataskaita), 2015-11-30 Tarnybos direktoriaus įsakymo dėl kontrolės atlikimo projekto svarstymo protokolą (t. I, b. l. 37–39, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 7–9, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 166–168, 181–183, 196–198).

10Komisija 2016-02-09 sprendimu Nr. 3R-57(AG-28/04-2016 Ligoninės skundą dalyje dėl Tarnybos Įsakymo 1.1 punkto, 1.2 punkto ir 2 punkto panaikinimo atmetė, likusioje dalyje bylą pagal pareiškėjos skundą nutraukė (t. I, b. l. 14–33).

11Byloje taip pat nustatyta, kad VšĮ „Zarasų ligoninės“ 2015-08-13 siuntimu pacientas L. K. atsiųstas į Ligoninę įtariant hidrocefaliją, šunto užsikimšimą. Ligos anamnezėje nurodoma, kad pacientui nuo kūdikystės diagnozuota hidrocefalija, daug kartų operuota galva. Nuo 2015-08-13 neurologinė būklė ir sąmonė blogėja, atsirado stiprūs galvos skausmai, pykinimas (t. I, b. l. 71–72, 171).

12L. K., atvykęs į Ligoninę, Paciento (paciento atstovo) valios pareiškime, pasirašytinai patvirtino, kad, be kita ko, sutinka su tuo, kad sveikatos priežiūros specialistai jį apžiūrėtų, įvertintų sveikatos būklę, paskirtų ir atliktų būtinas tyrimų ir gydymo procedūras (t. II, b. l. 77, 78, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016, t. I, b. l. 48, 49, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 17, 18, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. III, b. l. 128, 129).

13Iš ligos istorijos Nusiskundimų, anamnezės, dienyno ir kitų įrašų matyti, kad 2015-08-14 pacientui atvykus į Ligoninę, jį gydyti paskirtas gydytojas G. Š.. Paciento apžiūros protokole nurodyta paciento neurologinė būklė – sąmonės laipsnis – 14 balų pagal Glazgo komų skalę, Parinaud simptomas, nustatyta diagnozė – hidrocefalija, VP šunto obstrukcija. Pacientui 2015-08-14 paskirtas gydymas, atlikta juosmeninė punkcija; 2015-08-15 pacientui skaudėdavo galvą, paskirtas gydymas Manitoliu; 2015-08-17 paciento būklė vidutinio sunkumo: sąmoningas, išreikštas trumpalaikis atminties sutrikimas, mieguistas. Atlikta juosmeninė punkcija, gautas artificialiai kruvinas likvoras, slėgis 100 mm H2O st. Nuleista iki 15 ml. Galvos skausmas kiek sumažėjo, todėl skirtas konservatyvus gydymas Manitoliu 50,0 x 1 (3–5 dienas) į / v bei kristaloidais ir analgetikais. Skausmai nepastoviai pasikartoja; 2015-08-19 būklė patenkinama, vargina stiprūs galvos skausmai. Atlikta juosmeninė punkcija – gautas artificialinis kruvinas likvoras, spaudimas 200 mm H2O st. (t. I, b. l. 58–61, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016, t. II, b. l. 41, 42, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016, t. III, b. l. 138).

14Paciento motina 2015-08-14 pasirašė Sutikimą kompiuterinės tomografijos tyrimui, (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 19–21, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. III, b. l. 132, 133).

15Atlikus kompiuterinę tomografiją nustatyta, kad šunto galas ties kairio šoninio skilvelio frontaliniu ragu. Sub- ir supratentorialiai galvos smegenyse ūmių pataloginio tankio židinių pakitimų, pakraujavimo požymių nematyti. Vidurio linijos struktūros nedislokuotos. Skilvelių sistema praplitusi, ypač šoninių okcipitaliniai ragai, III ir IV – vidinė hidrocefalija. Subarachnoidiniai tarpai konveksitaliai diferencijuoti, nepraplėsti. Matomi prinosiniai ančiai, etmoidinės ir mastoidinės celė oringi (Gydimo stacionare ligos istorija Nr. 2015/19007 b. l. 8).

16Gydytojo G. Š. ir skyriaus (duomenys neskelbtini) G. T. 2015-08-17 Klinikinės diagnozės pagrindime nurodyta, kad pacientas nuo kūdikystės Kauno medicinos universiteto klinikų Neurochirurgijos centre 12 kartų operuotas dėl hidrocefalijos. Paskutinį kartą šuntas keistas 2006 metais, 2014 metais Šiaulių ligoninėje pakeistas pilvinis kateteris, tačiau žymesnio efekto negauta. Atvykus būklė vidutinio sunkumo: sąmoningas, išreikštas trumpalaikės atminties sutrikimas, mieguistas. Pacientui atlikta juosmeninė punkcija, gautas artificialiai kruvinas likvoras, slėgis 100 mm H2O st. Nuleista iki 15 ml. Galvos skausmas kiek sumažėjo, todėl skirtas konservatyvus gydymas Manitoliu 50,0 x 1 (3–5 dienas) i/v bei kristaloidais ir analgetikais. Skausmai nepastoviai pasikartoja. Tęsiamas konservatyvus gydymas, kadangi gaunamas nežymus teigiamas efektas (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016, t. II, b. l. 37, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016, t. III, b. l. 140).

172015-08-20 vykusio konsiliumo, kuriame dalyvavo Neurochirurgijos skyriaus (duomenys neskelbtini) V. K., G. Š. bei kiti skyriaus gydytojai, metu nutarta pilnai šalinti šunto sistemą, pašalinti svetimkūnį – atitrūkusį seną ventrikulinį kateterį iš dešinio šoninio skilvelio užpakalinio rago (t. I, b. l. 90, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 61, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 38, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016, t. III, b. l. 141).

18Paciento motina 2015-08-20 pasirašė Paciento sutikimą atlikti chirurginę operaciją ar gydomąją (diagnostinę) procedūrą (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 118, 119, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. III, b. l. 156).

19Iš Ligoninės Chirurginio operacijos protokolo Nr. 2015/11793 matyti, kad 2015-08-21 pacientui buvo atlikta operacija, kurios metu pašalintas pilvinis kateteris. Nustatyta, kad Medronic vidutinio slėgio pompa pilnai blokuota, nefunkcionuoja. Pašalintas ventrikulinis kateteris bei pompa. Echoskopo kontrolėje rastas nuo seniai likęs dešinio šoninio skilvelio kateteris, jis pašalintas su metaliniu konektoriumi. Kraujavimo nėra. KSD aklinai susiūtas, padengtas hemostatine kempine. Kaulinis lopas grąžintas, prisiūtas 4 siūlėmis. Minkštieji audiniai aklinai susiūti 2-ų aukštų siūle. Komplikacijų nebuvo. Nukraujavimas iki 10 ml (t. I, b. l. 129, Komisijos byla Nr. Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 100, Gydimo stacionare ligos istorija Nr. 2015/19007 b. l. 64).

20Iš Ligoninės Paciento slaugos istorijos matyti, kad L. K. 2015-08-21, po atliktos operacijos, t. y. 18.15 val. skundėsi galvos skausmu, pykinimu, apie tai buvo informuotas budintis gydytojas, 21.30 val. pacientui skaudėjo galvą, jis vėmė, apie tai taip pat buvo informuotas budintis gydytojas (t. I, b. l. 154–161).

21Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijoje 2015-09-07 gautas R. K. skundas, kuriuo buvo prašoma pradėti tyrimą ir imtis teisės aktuose nustatytų priemonių dėl L. K. mirties priežasties išaiškinimo. Skunde nurodoma, kad jos sūnus į Ligoninę atvežtas 2015-08-14 su įgimta hidrocefalija. Ligoniui skaudėjo galvą, pykino, pakeliui vėmė. Ligoninėje padaryta kompiuterinė tomografija rodė padidėjusius galvos smegenų skilvelius, bet jis nebuvo skubiai operuotas. Visą savaitę buvo lašinami vaistai bloginantys ligonio būklę. Operacija buvo atlikta 2015-08-21, tačiau po operacijos praėjus 4–5 val. būklė pablogėjo. Paskambinus gydytojui G. Š., šis buvo beišvažiuojas iš Ligoninės ir grįžti nesiteikė. Jį apžiūrėjo budintis gydytojas. Pacientui nebuvo įvestas drenas ar pakeistas naujas galvos šuntas. Po operacijos jis nebuvo paguldytas į reanimacijos skyrių stebėjimui (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 211, 212). Šis skundas 2015-09-15 raštu Nr. (1.1.36-422)4-3300 persiųstas Tarnybai nagrinėti pagal kompetenciją (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 210, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. IV, b. l. 39, 40, 47, 48).

22Sveikatos apsaugos ministerijos konsultantas gydytojas neurochirurgas A. G. atsakydamas į Tarnybos klausimus dėl L. K. Ligoninėje teiktų paslaugų į 1 klausimą „Ar pacientui 2015-08-15 – 2015-08-25 buvo nustatyta teisinga diagnozė, paskirta tinkama diagnostikos ir gydymo taktika? Jei ne, kokią taktiką reikėjo pasirinkti?“ atsakė, kad pasirinkta diagnostikos taktika (anamnestinė-klinikinė ir KT) iš esmės buvo teisinga, o papildomos informacijos galėjo suteikti akių dugno tyrimas ir galvos smegenų magnetinio rezonanso tyrimas (toliau – MRT); pasirinkta gydymo taktika nebuvo teisinga: esant vidinei vandenei pašalinus nefunkcionuojantį VP šuntą, jį reikėjo pakeisti nauju. Į 3 klausimą „Ar 2015-08-21 operacija atlikta savalaikiai ir tinkamai? Jei ne, kada ir kokią operaciją reikėjo atlikti?“ atsakė, kad operacijos metu pašalinus nefunkcionuojantį VP šuntą, reikėjo implantuoti naują šuntą, arba negalint to padaryti, atlikti laikiną išorinę ventrikuliostomiją. Į 9 klausimą „Ar juosmeninę punkciją galima priskirti invazinei / intervencinei procedūrai?“ atsakė, kad tai invazinė procedūra, kuri kartais gali sukelti komplikacijas (t. I, b. l. 51–52, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 22, 23, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. III, b. l. 53, 54, 59, 60, 102, 103).

23Iš bylos medžiagos matyti, kad Ligoninės Klinikinėje-patologoanatominėje konferencijoje, vykusioje 2015-09-18 gydytojas neurochirurgas G. Š., be kita ko, nurodė, kad 2015-08-21 operacijos metu pašalinta visa šunto sistema, po to echoskopo kontrolėje surastas smegenų parenchimoje bei dešiniame šoniniame skilvelyje paliktas svetimkūnis – seno dizaino ventrikulinis kateteris su metaliniu konektoriumi. Šuntas pilnai blokuotas, neveikiantis, likvoro slėgis žemas. Operacija baigta, pacientas hospitalizuotas į pooperacinę palatą, 12.30 val. perkeltas iš pooperacinės palatos: pilnai atsibudęs, sąmoningas, orientuotas, galvos neskauda, neurologinių defektų nėra, GKS – 15. Apie 15.30 val. telefonu kontaktuota su paciento mama, ji informuota apie sklandžią operacijos ir pooperacinę eigą, o dėl iškilusių klausimų patarta bendrauti su budinčiu personalu. Apie 16.50 val. sulaukta paciento mamos skambučio dėl galvos skausmų, rekomenduota kontaktuoti su budinčiu personalu (t. I, b. l. 202–204, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 173–175).

24Ligoninės direktoriaus 2015-09-04 įsakymu Nr. V-408 sudaryta komisija, tirdama paciento mamos R. K. skundą, 2015-09-22 Tyrimo pažymoje Nr. 12R-51(5.57.) pateikė išvadą, kad buvo pasirinktas vienas iš trijų galimų gydymo variantų, kuris tuo metu atrodė geriausias pagal esamus klinikinius ir radiologinius tyrimus ir įvertinus ilgalaikį, daugkartinį operacinį bei konservatyvų gydymą. Po operacijos pacientas buvo stebimas gydytojų ir slaugos personalo, į kintančia paciento būklę buvo nedelsiant ir tinkamai reaguojama, paskirtas gydymas atitiko klinikinius simptomus. Galima teigti, kad mirtis buvo sąlygota staigios intrakranijinės hipertenzijos epizodo, vadinama staigia netikėta mirtimi dėl intrakranijinės patologijos (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 163–172, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. IV, b. l. 1–10).

25Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato Kriminalinės policijos sunkių nusikaltimų tyrimo valdybos 2-asis skyrius 2015-10-01 raštu Nr. 10-S-246605 kreipėsi į Tarnybą, prašydamas atlikti medicininį auditą Ligoninės medikams, kurie laikotarpiu 2015-08-14 – 2015-08-26 teikė medicinines paslaugas L. K. (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. III, b. l. 108, 115).

26Ligoninė 2015-11-10 raštu Nr. 2R-2089(5.49.) „Dėl nesutikimo su pateiktomis išvadomis ir įsakymo projekto nuostatomis“, pateikė, be kita ko, Vilniaus universiteto Neuroangiochirurgijos centro (duomenys neskelbtini) S. R. komentarus ir argumentus dėl Įsakymo projekto atitinkamų punktų. Dėl Įsakymo projekto 1.1 punkte nustatyto pažeidimo S. R. paaiškino, kad atsižvelgiant į tai, kad pacientas buvo šuntuotas kūdikystėje, kompiuterinės tomografijos duomenys neleido pilnai įvertinti hidrocefalijos kilmės, daugiau informacijos galėjo suteikti magnetinio rezonanso tyrimas, kurio nebuvo galima atlikti dėl metalinio svetimkūnio galvos smegenyse. Kadangi, iki operacijos nebuvo konstatuotas padidintas slėgis galvos smegenyse ir operacijos metu rastas visiškai blokuotas šunto vožtuvas, todėl traktuota, kad intrakranijijnė hidrodinamika neturėtų kisti, todėl išorinis skilvelių drenavimas nebuvo būtinas. Gyd. G. Š. veikė pagal konsiliumo sprendimą, siekdamas įvertinti paciento būklę ir parinkti geriausią gydymo būdą. Dėl Įsakymo 3 punkte nustatyto pažeidimo paaiškino, kad juosmeninė punkcija nėra laikoma chirurgine operacija, tai – diagnostinė procedūra (t. I, b. l. Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 24–27, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. III, b. l. 63–66, 67–70).

27Ligoninė 2015-11-30 rašte „Dėl nesutikimo su pateiktomis kontrolės išvadomis ir įsakymo projekto nuostatomis“ nurodė, kad operacinė intervencija pasirinkta tik ištyrus paciento būklę ir būklę apsvarsčius gydytojų konsiliume. Kadangi iki operacijos nebuvo konstatuotas padidintas slėgis galvos smegenyse ir operacijos metu rastas visiškai blokuotas šunto vožtuvas, todėl traktuota, kad intrakranijinė hidrodinamika neturėtų kisti, todėl išorinis skilvelių drenavimas tuo metu nebuvo būtinas. Naujo VP šunto implantavimas pirmosios operacijos metu buvo svarstytas ir aptartas konsiliumo metu, kadangi diagnostikai (galvos magnetiniam rezonansui atlikti) buvo pašalintas senas VP šunto galas, dėl didelio pakraujavimo tikimybės ir naujojo šunto okliuzijos rizikos, naujo šunto implantavimas būtų buvęs labai rizikingas ir, greičiausiai, pasibaigęs šunto disfunkcija; juosmeninė punkcija neurochirurgijoje yra įprastinis diagnostikos būdas ir atskiras paciento sutikimas neprašomas. Planiškai buvo numatyta VP šunto operacija iškart nustačius, jog nėra pakraujavimo smegenų skilvelių sistemoje. Tačiau paciento būklė blogėjo staiga savaitgalio dienomis, praėjus apie 37 val. po pilnai blokuoto VP šunto šalinimo, kuomet pacientas jautėsi visiškai sveikas. Paciento būklė savaitgalio dienomis pablogėjo dramatiškai greitai: nuo pilnai sąmoningo iki klinikinės mirties, kas nėra būdinga šiai ligai. Gydytojas G. Š. tomis savaitgalio dienomis nedirbo, todėl atlikti šuntuojančios operacijos, nelaukiant paciento būklės blogėjimo, negalėjo. Planinę operaciją atliko pagal gydytojų konsiliumo nuorodą. Savavališkai keisti konsiliumo išvadą nesuderinama su gydytojo etika (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 28–31, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 228, 229, 233, 234).

28Tarnyboje 2015-12-10 (reg. Nr. D1-6161) gauti atsakovės specialisto-konsultanto A. G. koreguoti atsakymai į Tarnybos klausimus dėl L. K. Ligoninėje teiktų paslaugų, kuriuose nurodoma, kad atsakymai pakoreguoti dėl to, kad šiuo atveju vandenė, (nepaisant rašomos „vidinės vandenės“) diagnozės, turėjo daugiau komunikuojančios vandenės pažymių. Esant komunikuojančiai vandenei nėra kontraindikuojamos juosmeninės punkcijos ir po šunto pašalinimo nėra privalu iš karto įdėti naują šuntą (jei tikimės kraujavimo ar tiriame dėl šunto infekcijos). Tačiau pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai) esant išreikštai seniai įdėto šunto dizsfunkcijos simptomatikai (galvos skausmai, vangumas, pykinimas, vėmimas, vidinės vandenės požymiai ir KR ir kt., nes pacientas būna tapęs „priklausomu nuo šunto“ (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 220, 221)

29Tarnybos Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės priežiūros skyrius 2015-12-02 Kontrolės Nr. T3-275/2015 ataskaitoje Nr. D17-224-(1.27), įvertinęs pacientui L. K. laikotarpiu 2015-08-14 – 2015-08-26 Ligoninėje teiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų atitiktį teisės aktų reikalavimams, pateikė išvadą, kad minėtu laikotarpiu sveikatos priežiūros paslaugos teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus (Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 10–20, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 169–179, 184–194, 199–209).

30Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų neurochirurgijos skyriaus (duomenys neskelbtini) A. M., atsakydamas į Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos klausimus, nurodė, kad: 1) surinkta paciento L. K. ligos anamnezė, bendros ir neurologinės būklės vertinimas ir atlikti laboratoriniai kraujo tyrimai, skubus galvos KT tyrimas yra pakankami, stacionarizavus pacientą su įtariamu ventrikuloperitoninio šunto veiklos (pralaidumo) sutrikimu. Tačiau, nepilnai atsižvelgta į tam tikrus ligos požymius, galinčius nusakyti ligos progresavimą ir gresiančią dekompensaciją dėl intakranijinės hipertenzijos: nuo susirgimo pradžios stiprūs galvos skausmai, tik laikinai palengvinami stipraus dehidratuojančio nedikamento Menitolio; pasikartojantys bradikardijos ir aukštesnio AKS epizodai; stacionarizuojant neurologinės būklės vertinime aprašytas Parinaud simptomas; meninginiai požymiai, pacientas vangus, mieguistas, sąmonė 14 balų pagal GKS, tik paragintas uždelsdamas atsako į klausimus; žymi visų skilvelių venrtikulomegalija pirmojoje galvos KT 2015-08-14 ir kartu seklūs konveksitaliniai subarachnoudiniai tarpai, Silvijaus vagos ir bazinės cisternos. Pastaroji aplinkybė ir ypač pirmosios atliktos punkcijos duomenys galėjo labiausiai supainioti gydytojus, vertinant hidrocefalijos pobūdį ir pasirenkant chirurginio gydymo taktiką. Būklė vertinta kaip šunto veiklos sutrikimas, tačiau nesukeliantis žymesnės intrakranijinės hipertenzijos. Šią situaciją dar būtų galėjusi patikslinti gydytojo aftalmologo atliekama akių dugno apžiūra dėl stazės požymių akių dugne, taip pat atspindinčių intrakranijinę hipertenziją; 2) likvoro slėgis 2015-08-14 juosmeninės punkcijos duomenimis neviršijo normalių reikšmių. Vis dėl to, suabsoliutinti šį tyrimą ir jo rezultatus, ilgus metus šuntuojančia sistema gydytos hidrocefalijos atveju, rizikinga dėl tos priežasties, kad tokiu atveju gali būti pasikeitusi normali likvoro cirkuliacija kraniospinalinėje srityje ir netapindimas tikrasis likvoro slėgis intrakranialiai; 3) klinikinė diagnozė pacientui buvo nustatyta teisingai. Pacientas turėjo susisiekiančią (komunikuojančią) hidrocefaliją, kuri pasireiškė daliniais likvoro rezorbcijos sutrikimais (todėl buvo santykinai ilgesnė ligos eiga, užsikimšus VP šuntui) ir dėl to pacientas buvo priklausomas nuo likvorą šuntuojančios sistemos; 4) pagal tai, kad ligos epizodo pradžia staigi, intrakranijinės hipoertenzijos požymiai stacionarizuojant, įtartas VP šunto pralaidumo sutrikimas ir vėliau – menkas stiprių dehidratuojančių medikamentų efektas, ankstesnė operacija galėjo greičiau pagerinti paciento būklę; 5) atlikus juosmeninę punkciją 2015-08-14 ir gavus neaukštą likvoro spaudimą, bet sekančiomis dienomis negerėjant paciento būklei, reikėjo įsitikinti ar iš tiesų nėra intrakranijinės hipertenzijos. Taigi juosmeninė punkcija buvo pateisinama, be to, ji laikinai pagerino paciento būseną, tuo metu sumažindama intrakranijinę hipertenziją; 6) po klinikinės diagnozės 2015-08-17 medikamentinis gydymas dehidratuojančiais medikamentais buvo tinkamas, tačiau jau iki šio momento buvo matoma, kad šio gydymo efektas tik dalinis, laikinas, todėl ankstesnė chirurginė intervencija galėjo greičiau pagerinti paciento būklę. VP šuntas buvo pašalintas, vis dėl to, pakankamai neįvertinus esančios ir retroperspektyviai pagal visą ligos istoriją progresuojančios intrakranijinės hipertenzijos dėl dalinai bet nepakankamai rezorbuojamo ir besikaupiančio likvoro. Šunto vožtuvo pakeitimas nauju ar bent laikinas išorinio drenažo palikimas ir tolesnis stebėjimas dėl paciento likvoro cirkuliacijos adekvatumo, būtų leidęs išvengti tolesnio jo būklės blogėjimo; 7) laisvas kateteris su metaliniu jungikliu buvo šalinamas tam, kad vėliau planuotoje galvos MRT jis neduotų kliudančių vaizdą vertinti artefaktų. Kitais atvejais likęs fiksuotas ventrikulinis kateteris paprastai nešalinamas, išskyrus atvejus kai jis sukelia epilepsiją, yra infekuotas, lengvai prieinamas neuroendoskopinės operacijos metu. Šiuo atveju laisvo kateterio šalinimas buvo papildoma, bet ne pagrindinė indikacija, susijusi su galimo intraventrikulinio pakraujavimo rizika; 8) VP šunto visiško pašalinimo operacija visada rizikinga, todėl labai svarbus atidus paciento būklės sekimas pradiniame pooperaciniame periode. Neatlikus kontrolinės galvos KT tikrosios pablogėjimo priežasties nebuvo galima adekvačiai įvertinti bei laiku įdėti išorinio ventrikulinio drenažo. Galvos KT atlikta tik visiškai pablogėjus paciento būklei (t. II, b. l. 53–56).

31Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius atlikto Vilniaus apygardos administracinio teismo 2016-05-16 nutartimi skirtą deontologinę ekspertizę. Ekspertizės išvadoje nurodoma: 1) tikėtina, kad L. K. mirties priežastis – galvos smegenų įstrigimas; 2) paciento diagnozė nuo 2015-08-14 iki 2015-08-26 nustatyta teisingai, būtini tyrimai buvo paskirti. Susisiekiančios vandenės požymiai nustatomi iš klinikinių požymių (lėčiau progresuojanti eiga, paciento būklė pagerėja nuo juosmeninės punkcijos, tačiau informatyviausias tyrimas yra galvos KT ir MRT – kai nustatoma visų galvos smegenų skilvelių vandenė, nesuspaustas smegenų vandentiekis, nesutrikdytas likvoro ištekėjimas iš IV smegenų skilvelio). Juosmeninės punkcijos, atliktos 2016-08-19, metu buvo nustatytas padidėjęs likvoro spaudimas iki 200 mmH2O ir patvirtintas kruvinas likvoras, todėl, ekspertų nuomone, buvo nuspręsta operuoti bei šalinti ventrikuloperitorinį šuntą su laisvu kateteriu, o naujo ventrikuloperitoninio šunto neimplantuoti dėl pakitusio likvoro, kuris gali sukelti šunto obstrukcines ar uždegimines komplikacijas; 3) punkte nurodoma, kad galima manyti, kad operacija atlikti anksčiau buvo galima, tačiau buvo pasirinkta kita taktika, nes matomai buvo diagnostinių sunkumų arba tikėtasi pooperacinių komplikacijų; 4) saugiausia būtų buvę pašalinti nefunkcionuojantį ventrikuloperitoninį šuntą ir pakeisti jį nauju. Iš juosmeninės punkcijos aprašo žinoma, kad buvo kruvinas smegenų skystis, kuris būtų buvusi terpė ventrikuloperitoninio šunto implantavimui dėl galimos naujo šunto obstrukcijos ar vėlesnių uždegiminių komplikacijų. Implantuojant ventrikuloperitoninius šuntus, snegenų skystis turi būti nepakitęs. Dėl laisvo kateterio pašalinimo iš smegenų skilvelio, tai galima manyti, kad pasielgta buvo visiškai teisingai, nes svetimkūnis skilvelyje visada yra potencialiai pavojingas infekcijos požiūriu, ypač kai ateityje ruošiamasi implantuoti ventrikuloperitoninį šuntą ir į skilvelį panardinti dar vieną naują kateterį. Be to, kateteris turėjo metalinį konektorių, kuris sukelia daug vaizdo iškraipymų atliekant vėlesnius radiologinius tyrimu, ypač MRT; 5) kai smegenų skystis pakitęs, būtina jo sanacija: galvos smegenų skilvelių ar juosmeninio tarpo drenažas, ar juosmeninės punkcijos, ar poodinio skilvelinio galvos smegenų skysčio rezervuaro įdėjimas ir tik po likvoro sanacijos ventrikuloperitoninio šunto implantavimas. Kai įtariama, kad ventrikuloperitoninis šuntas gali nepakankamai funkcionuoti ilgą laiką, o paciento būklė išlieka patenkinama, galima pacientą stebėti ilgesnį laiką ir iš karto drenažo nedėti; 6) iki klinikinės mirties bet kuriame etape atlikus galvos smegenų skilvelių išorinį ar vidinį drenažą ar net juosmeninį drenažą buvo galima išvengti smegenų įstrigimo ir mirties. Remdamiesi šios administracinės bylos medžiaga ir L. K. medicininiais dokumentais, ekspertai pateikė išvadą, kad: 1) pacientui L. K. 2015-08-14 atvykus į Ligoninę buvo nustatyta teisinga diagnozė – hidrocefalija. Ventrikuloperitoninė šunto obstrukcija. Atsižvelgiant į tuo metu kompensuotą ligonio būklę, skubus chirurginis gydymas netaikytas, skirtas konservatyvus gydymas bei atliekamas ligonio ištyrimas – galvos KT, juosmeninė punkcija ir stebėjimas, o 2015-08-20 įvykusiame konsiliume neveikiančio šunto šalinimo taktika pasirinkta teisingai, tačiau neįvardinti tolimesni galimi gydymo veiksmai; 2) pacientas L. K. po 2015-08-21 jam atliktos chirurginės operacijos buvo tinkamai stebimas ir savalaikiai buvo imtasi reikiamų priemonių reaguojant į pooperacinę paciento būklę. Remiantis ligos istorijoje esančiais įrašais, po 2015-08-21 atliktos operacijos ligonio būklė buvo pakankamai stabili – sąmoningas, orentuotas, galūnes judina, jo būklė įvertinta nepakitusi, t. y. tokia pati, kokia buvo prieš operaciją. Esant kompensuotai ligonio būklei, tuo metu indikacijų skubiai chirurginei intervencijai nebuvo, o 2015-08-23 naktį ligonio būklei staiga pablogėjus (sutrikus sąmonei iki komos 3 balų), buvo imtasi tinkamų skubių priemonių, t. y. skiriamas Manitolis, atlikta galvos kompiuterinė tomograma bei skubiai atliekamas galvos smegenų skilvelių išorinis drenažas (b. l. 33–41).

32Pagal pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 1 dalį pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas.

33Pagal Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 4 straipsnio 1 dalį verstis medicinos praktika Lietuvos Respublikoje turi teisę gydytojas, turintis šio įstatymo nustatyta tvarka išduotą ir galiojančią licenciją; licencija išduodama pagal įgytą gydytojo profesinę kvalifikaciją (3 dalis). Šio įstatymo 10 straipsnyje nustatytos gydytojo profesinės pareigos: tobulinti savo profesinę kvalifikaciją sveikatos apsaugos ministro nustatyta tvarka (1 punktas); Medicinos praktikos licencijavimo taisyklių nustatyta tvarka ne rečiau kaip kas 5 metus pranešti licencijas išduodančiai institucijai apie profesinės kvalifikacijos tobulinimą ir medicinos praktiką (2 punktas); nediskriminuoti pacientų dėl lyties, amžiaus, rasės, tautybės, kalbos, kilmės, socialinės padėties, tikėjimo, įsitikinimų ar pažiūrų (3 punktas); gerbti pacientų teises, jų nepažeisti (4 punktas); laikytis gydytojo profesinės etikos principų 5 punktas); tvarkyti medicinos praktikos dokumentus teisės aktų nustatyta tvarka (6 punktas); teisės aktų nustatyta tvarka pranešti teisėsaugos bei kitoms įgaliotoms valstybės institucijoms apie sužalotus pacientus, kuriems žala galėjo būti padaryta nusikalstama veika (7 punktas); paaiškinti medicinos praktikos aplinkybes Sveikatos apsaugos ministerijos, teisėsaugos institucijų prašymu (8 punktas); gydytojo kompetencijai nepriskirtais atvejais pacientui, kuris į jį kreipiasi, suteikti būtinąją pagalbą ir pacientą pasiųsti pas gydytoją, turintį licenciją verstis atitinkama medicinos praktika (9 punktas); atlikti kitas Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytas pareigas (10 punktas). Pagal Medicinos praktikos įstatymo 6 straipsnio 1 dalies 1 punktą licencijos galiojimas panaikinamas, jeigu: gydytojas pateikė suklastotus dokumentus licencijai gauti; gydytojas per vienus metus nepašalino licencijas išduodančios institucijos nurodytų trūkumų, kai licencijos galiojimas buvo sustabdytas vadovaujantis šio įstatymo 8 straipsnio 1 dalies 1, 2, 3 ar 5 punktu (2 punktas); profesinės kompetencijos vertinimo komisija nustato, kad gydytojas padarė grubią medicinos praktikos klaidą arba per kalendorinius metus padarė dvi ar daugiau medicinos praktikos klaidų ir jos sukėlė arba galėjo sukelti paciento sveikatos pablogėjimą ar grėsmę jo gyvybei (3 punktas); gydytojas grubiai pažeidė paciento teises: šiurkščiai ir žeminančiai elgėsi su pacientu; pasinaudojo pareigomis norėdamas sau gauti neteisėtų pajamų arba dėl kitokių asmeninių paskatų; seksualiai priekabiavo prie paciento; atliko prieš pacientą veiką, turinčią vagystės, sukčiavimo požymių, ir gydytojui teisės aktų nustatyta tvarka buvo pritaikyta atsakomybė; būdamas neblaivus ar apsvaigęs nuo narkotinių ar toksinių medžiagų teikė pacientui medicinos praktikos paslaugas; nustatyta kitų panašaus pobūdžio pažeidimų, kuriais buvo grubiai pažeistos paciento teisės 4 punktas); gydytojui įsiteisėjusiu teismo nuosprendžiu uždrausta verstis medicinos praktika (5 punktas); teismas pripažino gydytoją neveiksniu arba apribojo jo veiksnumą (6 punktas); gydytojas miršta (7 punktas).

34Lietuvos medicinos normos MN 79:2010 VI skyriuje nustatytos gydytojo neurochirurgo pareigos, VII skyriuje nustatyta gydytojo neurochirurgo kompetencija, o IX skyriuje gydytojo neurochirurgo atsakomybė. Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 24 punkte nustatyta, kad gydytojas neurochirurgas – gydytojas, turintis gydytojo neurochirurgo licenciją ir galintis savarankiškai teikti visų neurochirurgijos sričių pagalbą, nurodytą šioje normoje bei vykdyti neurochirurginių ligų ir traumų prevenciją. Pagal minėtos normos 32.2 punktą gydytojas neurochirurgas turi mokėti diagnozuoti ir gydyti šios medicinos normos VII skyriuje nurodytas ligas, traumas ir patologines būkles; neaiškiais atvejais bei pablogėjus paciento sveikatai, konsultuotis su kitais specialistais, vykdyti jų nurodytą gydymo planą, išmanyti taikomų gydymo metodų indikacijas, kontraindikacijas bei galimas komplikacijas (32.3 punktas). Pagal Lietuvos medicinos normos MN 79:2010 45 punktą gydytojas neurochirurgas privalo teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą pagal šios normos VII skyriuje nurodytą kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje. Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 56.6.3 punkte nustatyta, kad gydytojas neurochirurgas turi išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms, gydyti šias įgimtas anomalijas, ligas, traumas ir patologines būkles: galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę. Lietuvos medicinos normos 59 punkte nustatyta, kad gydytojas neurochirurgas už padarytas klaidas, aplaidumą ar netinkamą jam priklausančių funkcijų vykdymą, taip pat už įgaliojimų viršijimą nustatyta tvarka traukiamas drausminėn, materialinėn, administracinėn ir baudžiamojon atsakomybėn.

35Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005-04-22 įsakymu Nr. V-688 patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos specialisto konsultanto pareiginių nuostatų (toliau – Pareiginiai nuostatai) 1 punktą Sveikatos apsaugos ministerijos specialistu konsultantu (toliau – specialistas konsultantas) skiriami: sveikatos priežiūros įstaigų specialistai (toliau – specialistai), turintys atitinkamą profesinės kvalifikacijos licenciją (1.1 punktas); specialistai, dirbę pagal profesinę kvalifikaciją paskutinius 5 metus (1.2 punktas); specialistai, davę raštišką sutikimą būti specialistu konsultantu (1.3 punktas); sutikus sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje specialistas dirba, vadovui (1.4 punktas); ne sveikatos priežiūros įstaigos vadovai (1.5 punktas); specialistai, pateikę šių nuostatų priede nurodytą Sveikatos apsaugos ministerijos specialisto konsultanto interesų deklaraciją (1.6 punktas). Pagal Pareiginių nuostatų 11 punktą specialistas konsultantas turi pareigą dalyvauti sveikatos priežiūros įstaigų išorinio audito procedūrose, specialistų komisijų darbe, atlikti profesinę ekspertizę.

36Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 7 dalyje įtvirtinta, kad invazinė ir (ar) intervencinė procedūra – tai medicinos procedūra, kai sveikatos priežiūros specialistas, siekdamas diagnozuoti, gydyti ar koreguoti organų ir jų sistemų funkciją, medicinos prietaisais veikia paciento audinius ir (ar) organus, pažeisdamas audinių ir (ar) organų vientisumą arba jo nepažeisdamas.

37Sveikatos apsaugos ministro 2010-03-08 įsakymu Nr. V-184 patvirtintas Sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formos reikalavimų aprašas reglamentuoja šios rūšies sutikimo formas. Šio aprašo 1 punkte nustatyta, kad sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašas nustato bendruosius reikalavimus sutikimui, kuris išreiškiamas tam tikrais paciento veiksmais, sutikimui dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo, reikalavimus pasirenkant alternatyvų diagnostikos ar gydymo metodą; sveikatos priežiūros įstaigoje sutikimų formas, atitinkančias šiame apraše nustatytus reikalavimus, tvirtina sveikatos priežiūros įstaigos vadovas (2 punktas).

38Kaip minėta, ginčijamo Įsakymo 1.1 punkte nustatyta, kad gydytojas G. Š., turėdamas pareigą išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, 2015-08-21 atliktos operacijos metu, pašalinęs nefunkcionuojantį VP šuntą, jo iš karto nepakeitė nauju šuntu tos pačios operacijos metu arba negalint to padaryti, neatliko laikino išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažo, arba jei dėl kokių nors priežasčių to nebuvo galima atlikti operacijos metu, neatliko naujo VP šunto implantacijos daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo, tuo pažeisdamas Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 45 punkto nuostatą, įtvirtinančią, kad gydytojas neurochirurgas privalo teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą pagal šios normos VII skyriuje nurodytą kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje.

39Ligoninė su minėto ginčijamo įsakymo 1.1 punktu nesutinka ir nurodo, kad teisės aktai neįpareigoja gydytojo pašalinus nefunkcionuojantį VP šuntą, jį iš karto pakeisti nauju šuntu tos pačios operacijos metu arba negalint to padaryti, atlikti laikiną išorinio skilvelių ar stuburo drenažą, arba, jei dėl kokių nors priežasčių to padaryti negalima operacijos metu – atlikti naujo VP šunto implantaciją, taip pat neaišku kokiu teisiniu pagrindu remdamasi Tarnyba nustatė, kad gydytojas privalėjo „atlikti naujo VP šunto implantaciją daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės pablogėjimo“. Ligoninė nesutinka ir su gydytojo G. Š. veiklos teisiniu įvertinimu gydant pacientą L. K..

40Bylos duomenimis nustatyta, kad Tarnyba, atlikusi Ligoninėje pacientui L. K. laikotarpiu 2015-08-14 – 2015-08-26 teiktų sveikatos priežiūros paslaugų neplaninę kokybės kontrolę, 2015-12-02 Kontrolės Nr. T3-275/2015 ataskaitoje Nr. D17-224-(1.27) (toliau – Kontrolės ataskaita) nurodė, kad laikotarpiu 2015-08-14 –2015-08-26 pacientui L. K. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo teiktos pažeidžiant teisės aktų ir įstaigos vidaus dokumentų reikalavimus. Tarnyba, pateikdama Kontrolės ataskaitą, vertino medicinos specialisto-konsultanto neurochirurgo A. G. išvadą, o gavusi Ligoninės įgaliotų atstovų V. K. ir S. R. pateiktą 2015-11-10 raštą Nr. 2R-2089(5.49.) „Dėl nesutikimo su pateiktomis išvadomis ir įsakymo projekto nuostatomis“ – pakartotine A. G. išvada (t. I, b. l. 40–50).

41Specialistas-konsultantas A. G. 2015-11-02, 2015-11-19 išvadoje, ir 2016-05-02 teismo posėdžio metu paaiškino, kad gydant pacientą L. K., pasirinkta gydymo taktika nebuvo teisinga: esant vidinei vandenei pašalinus nefunkcionuojantį VP šuntą, jį reikėjo pakeisti nauju, operacijos metu pašalinus nefunkcionuojantį VP šuntą, reikėjo implantuoti naują šuntą, arba negalint to padaryti, atlikti laikiną išorinę ventrikuliostomiją. Išėmus neveikiantį šuntą, nebuvo laiku įdėtas veikiantis šuntas, t. y. nebuvo įvykdyta korekcija. Be to, nebuvo įvertinti kiti simptomai, kurie rodė, kad situacija yra grėsminga – ligonis atvyko į ligoninę su išreikšta klinika – galvos skausmu, Parinaud sindromu, pykinimu. Jei padidėjęs galvospūdis užsitęsia, akių dugne tai atsispindi, tačiau akių dugnas nebuvo apžiūrėtas. Taip pat nebuvo įvertinta paciento anamnezė – nuo kūdikystės 12 kartų keistas šuntas. Esamoje situacijoje gydančiam gydytojui nusprendus nekeisti seno šuto į naują ir tokiu būdu siekiant išvengti infekcijos dėl galimo uždegiminio proceso ir kraujavimo tikimybės, iš karto nereikėjo implantuoti naujo šunto, reikėjo implantuoti arba laikiną drenažą arba intensyvios terapijos palatoje kas dvi valandas stebėti ligonio būklę, jo sąmonę ir būklei pablogėjus nedelsiant dėti naują šuntą arba dėti išorinį drenažą (t. I, b. l. 51–52, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016, t. I, b. l. 22, 23, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. III, b. l. 53, 54, 59, 60, 102, 103, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 220, 221).

42Iš esmės analogišką poziciją išdėstė ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų neurochirurgijos skyriaus (duomenys neskelbtini) A. M., kuris patvirtino, kad nebuvo įvertinti visi požymiai galintys nusakyti ligos progresavimą ir gresiančią dekompensaciją dėl intakranijinės hipertenzijos: nuo susirgimo pradžios stiprūs galvos skausmai, tik laikinai palengvinami stipraus dehidratuojančio medikamento Menitolio; pasikartojantys bradikardijos ir aukštesnio AKS epizodai; stacionarizuojant neurologinės būklės vertinime aprašytas Parinaud simptomas; meninginiai požymiai, pacientas vangus, mieguistas, sąmonė 14 balų pagal GKS, tik paragintas uždelsdamas atsako į klausimus; žymi visų skilvelių venrtikulomegalija pirmojoje galvos KT 2015-08-14 ir kartu seklūs konveksitaliniai subarachnoudiniai tarpai, Silvijaus vagos ir bazinės cisternos. Nebuvo atlikta akių dugno apžiūra. Pacientas buvo priklausomas nuo likvorą šuntuojančios sistemos. Atlikus juosmeninę punkciją 2015-08-14 ir gavus neaukštą likvoro spaudimą, bet sekančiomis dienomis negerėjant paciento būklei, reikėjo įsitikinti ar iš tiesų nėra intrakranijinės hipertenzijos. Gydančio gydytojo G. Š. skirtas medikamentinis gydymas buvo tik dalinis, laikinas. Šunto vožtuvo pakeitimas nauju ar bent laikinas išorinio drenažo palikimas ir tolesnis stebėjimas dėl paciento likvoro cirkuliacijos adekvatumo, būtų leidęs išvengti tolesnio jo būklės blogėjimo. VP šunto visiško pašalinimo operacija visada rizikinga, todėl labai svarbus atidus paciento būklės sekimas pradiniame pooperaciniame periode. Neatlikus kontrolinės galvos KT tikrosios pablogėjimo priežasties nebuvo galima adekvačiai įvertinti bei laiku įdėti išorinio ventrikulinio drenažo. Galvos KT atlikta tik visiškai pablogėjus paciento būklei (t. II, b. l. 53–56).

43Teismas, atsižvelgdamas į minėtų specialistų išvadas bei Ligoninės prieštaravimus minėtoms išvadoms, 2016-05-16 nutartimi skyrė deontologinę ekspertizę paciento L. K. ligos diagnostikos ir gydymo taktikos teisingumui įvertinti. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus Ekspertizės išvadoje Nr. EDM38/2016(01) teigiama, kad gydymo taktika buvo pasirinkta teisingai, savalaikiai buvo imtasi reikiamų priemonių reaguojant į paciento pooperacinę būklę. Taip pat nurodoma, kad saugiausia būtų buvę pašalinti nefunkcionuojantį ventrikuloperitoninį šuntą ir pakeisti jį nauju. Kai smegenų skystis pakitęs, būtina jo sanacija: galvos smegenų skilvelių ar juosmeninio tarpo drenažas, ar juosmeninės punkcijos, ar poodinio skilvelinio galvos smegenų skysčio rezervuaro įdėjimas ir tik po to likvoro sanacijos ventrikuloperitoninio šunto implantavimas. Iki klinikinės mirties bet kuriame etape atlikus galvos smegenų skilvelių išorinį ar vidinį drenažą ar net juosmeninį drenažą buvo galima išvengti smegenų įstrigimo ir mirties (b. l. 33–41).

44Teismas, atsižvelgdamas į medicinos specialisto-konsultanto neurochirurgo A. G., Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų neurochirurgijos skyriaus (duomenys neskelbtini) A. M. ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus Ekspertizės išvadą, neturi pagrindo šių išvadų pripažinti nepagrįstomis, kadangi pagrindiniai argumentai dėl paciento gydymo taktikos pasirinkimo iš esmės sutampa. Apibendrinus A. G., A. M. ir Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertų išvadas matyti, kad nagrinėjamu atveju 2015-08-21 vykusios operacijos metu buvo reikalinga pacientui L. K. seną šuntą pakeisti nauju, arba to negalint padaryti operacijos metu – atlikti laikiną išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažą, arba atlikti naujo VP šunto implantaciją daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo. Šią teismo išvadą patvirtina ir byloje surinkti medicininiai dokumentai. VšĮ „Zarasų ligoninės“ 2015-08-13 siuntimu L. K. atvyko į Ligoninę įtariant hidrocefaliją, šunto užsikimšimą (I, b. l. 71–72, 171). Ligos anamnezėje nurodoma, kad pacientui nuo kūdikystės diagnozuota hidrocefalija, daug kartų operuota galva. Nuo 2015-08-13 neurologinė būklė ir sąmonė blogėja, atsirado stiprūs galvos skausmai, pykinimas. Ligoninėje pacientas apžiūrėtas 2015-08-14, Paciento apžiūros protokole nurodyta paciento neurologinė būklė – sąmonės laipsnis – 14 balų pagal Glazgo komų skalę, Parinaud simptomas, nustatyta diagnozė – hidrocefalija, VP šunto obstrukcija. Pacientui 2015-08-14 paskirtas gydymas, atlikta juosmeninė punkcija; 2015-08-15 pacientui paskaudėdavo galvą, paskirtas gydymas Manitoliu; 2015-08-17 paciento būklė vidutinio sunkumo: sąmoningas, išreikštas trumpalaikis atminties sutrikimas, mieguistas. Atlikta juosmeninė punkcija, gautas artificialiai kruvinas likvoras, slėgis 100 mm H2O st. Nuleista iki 15 ml. Galvos skausmas kiek sumažėjo, todėl skirtas konservatyvus gydymas Manitoliu 50,0 x 1 (3–5 dienas) į / v bei kristaloidais ir analgetikais. Skausmai nepastoviai pasikartoja; 2015-08-19 būklė patenkinama, vargina stiprūs galvos skausmai. Atlikta juosmeninė punkcija – gautas artificialinis kruvinas likvoras, spaudimas 200 mm H2O st.; 2015-08-20 vykusio konsiliumo, metu nutarta pilnai šalinti šunto sistemą, pašalinti svetimkūnį – atitrūkusį seną ventrikulinį kateterį iš dešinio šoninio skilvelio užpakalinio rago; 2015-08-21 pacientui buvo atlikta operacija, kurios metu pašalintas ventrikulinis kateteris bei pompa; 2015-08-21, po atliktos operacijos, t. y. 18.15 val. pacientas skundėsi galvos skausmu, pykinimu, apie tai buvo informuotas budintis gydytojas, 21.30 val. pacientui skaudėjo galvą, jis vėmė, apie tai taip pat buvo informuotas budintis gydytojas (t. I, b. l. 58–61, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. II, b. l. 41, 42, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. III, b. l. 138).

45Taigi, sutrikus šunto funkcijai, paciento ligos simptomai prieš 2015-08-21 vykusią operaciją ir po jos rodė, kad jis priklausomas nuo šunto, juosmeninė punkcija tik laikinai palengvindavo galvos skausmus, o pacientą gydančio gydytojo G. Š. skirtas medikamentinis gydymas Manitoliu buvo neefektyvus, po operacijos pašalinus šuntą pacientui skaudėjo galvą, jį pykino. Darytina išvada, kad jam buvo būtina 2015-08-21 operacijos metu seną šuntą pakeisti nauju, o negalint to padaryti operacijos metu buvo būtina atlikti laikiną išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažą, arba atlikti naujo VP šunto implantaciją daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo. Atkreiptinas dėmesys ir į paciento anamnezę – nuo kūdikystės Kauno medicinos universiteto klinikų Neurochirurgijos centre 12 katrų operuotas dėl hidrocefalijos, paskutinį kartą šuntas keistas 2006 metais (t. I, b. l. 89). Įvertinęs nurodytas aplinkybės, teismas konstatuoja, kad Tarnyba, nustačiusi, jog G. Š., 2015-08-21 vykusios operacijos metu pašalinęs nefunkcionuojantį VP šuntą, jo iš karto nepakeitęs nauju šuntu tos pačios operacijos metu arba negalint to padaryti, neatlikęs laikino išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažo, arba jei dėl kokių nors priežasčių to nebuvo galima atlikti operacijos metu, neatlikęs naujo VP šunto implantacijos daug nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo, pagrįstai konstatavo Lietuvos medicinos normos HN 79:2000 pažeidimą.

46Pareiškėja nesutinka su pacientą gydžiusio gydytojo A. Š. padaryto pažeidimo teisiniu vertinimu ir nurodo, kad Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 45 punkto nuostata, yra bendro pobūdžio teisės norma, ir nuoroda į ją niekaip neatskleidžia kokios pagal VII skyriuje nurodytą kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje gydytojas nesuteikė pacientui L. K.. Minėta, kad pagal Lietuvos medicinos normos MN 79:2010 45 punktą gydytojas neurochirurgas privalo teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą pagal šios normos VII skyriuje nurodytą kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje. Taigi, Lietuvos medicinos normos 79:2000 45 punktas sukuria prievolę gydytojui neurochirurgui teikti kvalifikuotą pagalbą, ar tai būtų skubioji ar specializuota neurochirurginė pagalba, pagal Lietuvos medicinos normos 79:2000 VII skyriuje įtvirtintą gydytojo neurochirurgo kompetenciją, kvalifikaciją, konkrečias darbo sąlygas, apibrėžtas darbo sutartyje. Apibendrindamas tai kas išdėstyta, teismas daro išvadą, kad gydytojas neurochirurgas G. Š., turėdamas Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 45 punkte nustatytą pareigą teikti kvalifikuotą skubiąją (būtinąją) ir specializuotą neurochirurginę pagalbą pagal šios normos VII skyriuje nurodytą kompetenciją – išmanyti ir mokėti diagnozuoti ir, esant sąlygoms, gydyti galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, 2015-08-14 pacientui atvykus į Ligoninę neįvertino visų reikšmingų aplinkybių, pasirinko netinkamą gydymo taktiką, taigi pažeidė Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 45 punkte nustatytą pareigą. Gydytojas G. Š. pasirinko netinkamą gydymo taktiką nors pagal jam nustatytas pareigas jis turėjo teikti kvalifikuotą skubiąją pagalbą ir specializuotą neurochirurginę pagalbą diagnozuojant ir gydant galvos smegenų įgimtą ir įgytą vandenę, tačiau šią pareigą įvykdė netinkamai, todėl Tarnyba teisėtai ir pagrįstai konstatavo Lietuvos medicinos normos NM 79:2000 45 punkto pažeidimą.

47Pareiškėjos teigimu, Komisija tikslindama ir nurodydama konkretų teiginį, kad „pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5-1 parai“ peržengė jos kompetencijos ribas. Byloje nustatyta, kad Tarnyboje 2015-12-10 gautuose A. G. koreguotuose atsakymuose į Tarnybos klausimus dėl L. K. Ligoninėje teiktų paslaugų, nurodoma, kad esant komunikuojančiai vandenei nėra kontraindikuojamos juosmeninės punkcijos ir po šunto pašalinimo nėra privalu iš karto įdėti naują šuntą (jei tikimės kraujavimo ar tiriame dėl šunto infekcijos). Tačiau pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai) esant išreikštai seniai įdėto šunto dizsfunkcijos simptomatikai (galvos skausmai, vangumas, pykinimas, vėmimas, vidinės vandenės požymiai ir KR ir kt.), nes pacientas būna tapęs „priklausomu nuo šunto“. Taigi, Komisijos teiginys „pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai“ paremtas specialisto A. G. Tarnybai išdėstytais atsakymais, todėl teismas atmeta pareiškėjos argumentą, kad tikslindama ir nurodydama konkretų teiginį „pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei 0,5–1 parai“ Komisija peržengė jos kompetencijos ribas. Atkreiptinas dėmesys, kad įvertinus byloje surinktą medžiagą, tai, kad po 2015-08-21 atliktos operacijos tą pačią dieną paciento simptomai rodė, kad jo būklė blogėja – skaudėjo galva, vėmė, tačiau nebuvo imtasi skubių veiksmų – nebuvo implantuotas naujas šuntas arba atliktas laikinas išorinis drenažas, todėl darytina išvada, kad 2015-08-23 atlikta operacija, kurios metu pacientui atliktas išorinis drenažas nebuvo savalaikė. Pažymėtina, kad apie blogėjančią paciento būklę budintiems gydytojams buvo žinoma, tai patvirtina Paciento slaugos istorija (t. I, b. l. 154–161), be to, po 2015-08-21 vykusios operacijos, apie 16.50 val. paciento motina skambino L. K. gydančiam gydytojui G. Š. ir informavo apie blogėjančią būklę, nurodė, kad L. K. vėmė, jam skaudėjo galvą, tačiau jai buvo pasiūlyta kontaktuoti su budinčiu personalu, taigi į paciento simtomus nebuvo tinkamai sureaguota iki to momento kol jį ištiko koma (t. I, b. l. 202–204, Komisijos byla Nr. AG-28/04-2016 t. I, b. l. 173–175).

48Pareiškėja nesutinka, su Įsakymo 1.2 punktu, kuriame nurodoma, kad 2015-08-14 ir 2015-08-19 gydytojas G. Š. atliko juosmenines punkcijas, neįforminęs paciento sutikimo invazinei / intervencinei procedūrai, tuo pažeisdamas Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalį, nustatančią, kad atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra. Toks sutikimas turi būti išreikštas raštu pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą, Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 47 punkto nuostatą įpareigojančia tinkamai tvarkyti medicininius dokumentus bei įstaigų vadovo 2015-07-15 įsakymu Nr. VI-20 patvirtinto Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 3 priedo „Gydymo stacionare ligos istorijos (forma Nr. 003/a) pildymas“ 4.23 punkto nuostatą – numatant intervencinę procedūrą <...> užpildo atitinkamas paciento sutikimo formas. Atlikus intervencines procedūras <...> aprašo atitinkamuose protokoluose. Pareiškėja neginčija to fakto, kad pacientui buvo atlikta intervencinė / invazinė procedūra, o paciento invazinei / intervencinei procedūrai laiko paciento sutikimą duotą tik atvykus hospitalizuotis. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme nustatyta, kad pacientui nuo 16 metų sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos tik su jo sutikimu, išskyrus būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo atvejus, kai pacientas negali savo valios išreikšti pats (14 straipsnio 1 dalis). Sutikimą dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo duoda (išreiškia) pats pacientas arba šio ir kitų įstatymų nustatyta tvarka jo atstovas (15 straipsnio 1 dalis). Paciento sutikimas dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo turi būti pagrįstas informacija ir tinkamas (15 straipsnio 2 dalis). Sutikimas laikomas pagrįstas informacija ir tinkamas, jeigu jis atitinka visas šias sąlygas: yra duotas asmens, galinčio tinkamai išreikšti savo valią; yra duotas, gavus pakankamą ir aiškią informaciją; yra duotas paciento (jo atstovo) laisva valia; atitinka teisės aktų nustatytus formos reikalavimus (15 straipsnio 3 dalies 1–4 punktai). Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimus tvirtina sveikatos apsaugos ministras (15 straipsnio 4 dalis). Jeigu pacientas pasirašo sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančios formos sutikimą, reiškia, kad pacientas gavo tinkamą informaciją (15 straipsni 5 dalis). Laikoma, kad savanoriškai į sveikatos priežiūros įstaigą dėl stacionarinės ar ambulatorinės sveikatos priežiūros atvykęs arba į namus sveikatos priežiūros specialistą iškvietęs pacientas yra informuotas ir sutinka, kad tos įstaigos sveikatos priežiūros specialistas jį apžiūrėtu, įvertintu jo sveikatos būklę, paskirtu ir atliktu būtinas tyrimų ir gydymo procedūras, jei sveikatos priežiūros įstaiga yra užtikrinusi, kad visa būtina informacija pacientui būtų suteikta (prieinama) jo buvimo ar lankymosi šioje įstaigoje metu, o šios įstaigos darbuotojai atsakytu į visus paciento klausimus, susijusius su šia informacija. Ši nuostata netaikoma šio įstatymo 17 straipsnio 1 ir 2 dalyse nustatytais atvejais (16 straipsnio 1 dalis). Prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra, toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą (17 straipsnio 2 dalis).

49Vertinant L. K. 2015-08-14 valios pareiškimą (t. II b. 1. 17–18), jo turinį, matyti, kad tai yra bendro pobūdžio sutikimas, duotas pirmą jo hospitalizavimo dieną, kai dar nebuvo aišku, kiek ir kokių intervencinių / invazinių tyrimų ir (ar) operacijų jam reikės. Pažymėtina, kad pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 punkto nuostatas reikalaujama gauti paciento sutikimą konkrečiai atitinkamai procedūrai. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 16 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad bendroji sutikimo nuostata netaikoma šio įstatymo 17 straipsnio 1 ir 2 dalyse nustatytais atvejais. Šuo atveju pacientui L. K. buvo atlikta juosmeninė punkcija, kuri yra priskiriama prie intervencinių / invazinių procedūrų (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 7 dalyje įtvirtinta, kad invazinė ir (ar) intervencinė procedūra – tai medicininė procedūra, kai sveikatos priežiūros specialistas, siekdamas diagnozuoti, gydyti ar koreguoti organų ir jų sistemų funkciją, medicinos prietaisais veikia paciento audinius ir (ar) organus, pažeisdamas audinių ir (ar) organų vientisumą arba jo nepažeisdamas; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009-01-19 įsakymu Nr. V-18 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 4:2009 „Medicinos prietaisų saugos techninis reglamentas“ medicinos prietaisas – instrumentas, aparatas, įtaisas, programinė įranga, medžiaga ar kitas reikmuo, naudojamas atskirai ar kartu su kitais reikmenimis, įskaitant programinę įrangą, jos gamintojo specialiai numatytą naudoti diagnostikos ir (arba) gydymo tikslais ir reikalingą tinkamai jam naudoti, ir kurį gamintojas numatė naudoti žmogaus ligai diagnozuoti, jos plitimui sustabdyti, eigai stebėti, gydyti ar palengvinti; traumai ar negaliai diagnozuoti, stebėti, gydyti, palengvinti ar kompensuoti; anatomijai ar fiziologiniam procesui tirti, pakeisti ar modifikuoti; pastojimui kontroliuoti, ir kurio naudojimas pagal paskirtį neveikia žmogaus organizmo iš vidaus ar išoriškai farmakologinėmis, imunologinėmis ar metabolinėmis priemonėmis, tačiau šios priemonės gali būti naudojamos kaip pagalbinės veikimo priemonės (7 punktas). Kaip matyti iš į bylos medžiagos, juosmeninė punkcija yra procedūra, taikoma siekiant tirti paciento fiziologinius procesus – matuoti smegenų skysčio slėgį, ir kai kuriais kitais minėtame 7 punkte numatytais tikslais. Taigi, vadovaujantis paminėtu teisiniu reglamentavimu, prieš atliekant šią procedūrą privalu gauti paciento rašytinį sutikimą su šia intervencija / invazija, tuo tarpu bendro pobūdžio paciento sutikimas ir sutikimas atlikti konkrečią chirurginę ar gydomąją (diagnostinę) procedūrą), privalomas gauti pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalį, šiuo atveju nėra tapatūs bei galintys vienas kitą pakeisti ar papildyti teikiamos informacijos prasme: skiriasi jų naudojimo tikslas bei privalomumas. Atsižvelgdamas į tai, kas išdėstyta, teismas konstatuoja, kad Ligoninė, negavusi paciento sutikimo intervencinei / invazinei procedūrai, teisėtai ir pagrįstai konstatavo Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalį, Lietuvos medicinos normos MN 79:2000 47 punktą bei įstaigų vadovo 2015-07-15 įsakymu Nr. VI-20 patvirtinto Medicininių dokumentų pildymo tvarkos aprašo 3 priedo „Gydymo stacionare ligos istorijos (forma Nr. 003/a) pildymas“ 4.23 punktą.

50Atsižvelgęs į išdėstytą teisinį reguliavimą, byloje surinktų įrodymų visumą ir faktines aplinkybes, tai, kad skundžiami aktai priimti tinkamai taikant materialinės teisės normas, laikantis jų priėmimo tvarkos, atitinka tokio pobūdžio administraciniams aktams keliamus reikalavimus, teismas daro išvadą, kad nėra pagrindo panaikinti pareiškėjos skundžiamo Vyriausiosios administracinių ginčų komisijos 2016-02-09 sprendimo dalį, kuria VšĮ „Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės“ skundas dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2015-12-04 įsakymo Nr. T4-197 1.1 punkto, 1.2 punkto ir 2 punkto panaikinimo atmestas, bei panaikinti Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2015-12-04 įsakymo Nr. T4-197 1.1 punktą, 1.2 punktą ir 2 punktą kaip neteisėtus ir nepagrįstus.

51Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius pateikė teismui 2016-12-07 sąskaitą-faktūrą už ekspertizės aktą Nr. EDM38/2016(01) 742,00 Eur sumai, todėl ši suma iš teismo depozitinės sąskaitos (duomenys neskelbtini) išmokėtina Valstybinei teismo medicinos tarnybai, o nepanaudota lėšų dalis grąžinama VšĮ „Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei“.

52Vadovaudamasis Administracinių bylų teisenos įstatymo 85–87 straipsniais, 88 straipsnio 1 dalimis, 127 straipsnio 1 dalimi, 129 straipsniu, teismas

Nutarė

53Pareiškėjos VšĮ „Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės“ skundą atmesti.

54Sprendimas per 14 dienų nuo jo paskelbimo apeliacine tvarka gali būti skundžiamas Lietuvos vyriausiajam administraciniam teismui, paduodant skundą šiam teismui arba per Vilniaus apygardos administracinį teismą.

Proceso dalyviai
1. Vilniaus apygardos administracinio teismo teisėjų kolegija, susidedanti iš... 2. Teismas, išnagrinėjęs administracinę bylą,... 3. Pareiškėja VšĮ „Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė“... 4. Atsakovė Tarnyba prašė atmesti pareiškėjo skundą kaip nepagrįstą (t.... 5. Teismo posėdžio, vykusio 2016-05-02, metu apklaustas specialistas A. G.... 6. Trečiasis suinteresuotas asmuo R. K. į teismo posėdį neatvyko, apie... 7. Skundas atmetamas.... 8. Byloje ginčas kilo dėl Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros... 9. Nustatyta, kad Tarnyba Įsakymu įspėjo Ligoninę dėl šio Įsakymo 1 punkte... 10. Komisija 2016-02-09 sprendimu Nr. 3R-57(AG-28/04-2016 Ligoninės skundą dalyje... 11. Byloje taip pat nustatyta, kad VšĮ „Zarasų ligoninės“ 2015-08-13... 12. L. K., atvykęs į Ligoninę, Paciento (paciento atstovo) valios pareiškime,... 13. Iš ligos istorijos Nusiskundimų, anamnezės, dienyno ir kitų įrašų... 14. Paciento motina 2015-08-14 pasirašė Sutikimą kompiuterinės tomografijos... 15. Atlikus kompiuterinę tomografiją nustatyta, kad šunto galas ties kairio... 16. Gydytojo G. Š. ir skyriaus (duomenys neskelbtini) G. T. 2015-08-17 Klinikinės... 17. 2015-08-20 vykusio konsiliumo, kuriame dalyvavo Neurochirurgijos skyriaus... 18. Paciento motina 2015-08-20 pasirašė Paciento sutikimą atlikti chirurginę... 19. Iš Ligoninės Chirurginio operacijos protokolo Nr. 2015/11793 matyti, kad... 20. Iš Ligoninės Paciento slaugos istorijos matyti, kad L. K. 2015-08-21, po... 21. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijoje 2015-09-07 gautas R. K.... 22. Sveikatos apsaugos ministerijos konsultantas gydytojas neurochirurgas A. G.... 23. Iš bylos medžiagos matyti, kad Ligoninės Klinikinėje-patologoanatominėje... 24. Ligoninės direktoriaus 2015-09-04 įsakymu Nr. V-408 sudaryta komisija,... 25. Vilniaus apskrities vyriausiojo policijos komisariato Kriminalinės policijos... 26. Ligoninė 2015-11-10 raštu Nr. 2R-2089(5.49.) „Dėl nesutikimo su... 27. Ligoninė 2015-11-30 rašte „Dėl nesutikimo su pateiktomis kontrolės... 28. Tarnyboje 2015-12-10 (reg. Nr. D1-6161) gauti atsakovės... 29. Tarnybos Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės priežiūros skyrius... 30. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų... 31. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius atlikto Vilniaus... 32. Pagal pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 1... 33. Pagal Lietuvos Respublikos medicinos praktikos įstatymo 4 straipsnio 1 dalį... 34. Lietuvos medicinos normos MN 79:2010 VI skyriuje nustatytos gydytojo... 35. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005-04-22 įsakymu Nr. V-688... 36. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnio 7... 37. Sveikatos apsaugos ministro 2010-03-08 įsakymu Nr. V-184 patvirtintas Sutikimo... 38. Kaip minėta, ginčijamo Įsakymo 1.1 punkte nustatyta, kad gydytojas G. Š.,... 39. Ligoninė su minėto ginčijamo įsakymo 1.1 punktu nesutinka ir nurodo, kad... 40. Bylos duomenimis nustatyta, kad Tarnyba, atlikusi Ligoninėje pacientui L. K.... 41. Specialistas-konsultantas A. G. 2015-11-02, 2015-11-19 išvadoje, ir 2016-05-02... 42. Iš esmės analogišką poziciją išdėstė ir Lietuvos sveikatos mokslų... 43. Teismas, atsižvelgdamas į minėtų specialistų išvadas bei Ligoninės... 44. Teismas, atsižvelgdamas į medicinos specialisto-konsultanto neurochirurgo A.... 45. Taigi, sutrikus šunto funkcijai, paciento ligos simptomai prieš 2015-08-21... 46. Pareiškėja nesutinka su pacientą gydžiusio gydytojo A. Š. padaryto... 47. Pareiškėjos teigimu, Komisija tikslindama ir nurodydama konkretų teiginį,... 48. Pareiškėja nesutinka, su Įsakymo 1.2 punktu, kuriame nurodoma, kad... 49. Vertinant L. K. 2015-08-14 valios pareiškimą (t. II b. 1. 17–18), jo... 50. Atsižvelgęs į išdėstytą teisinį reguliavimą, byloje surinktų įrodymų... 51. Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyrius pateikė teismui... 52. Vadovaudamasis Administracinių bylų teisenos įstatymo 85–87 straipsniais,... 53. Pareiškėjos VšĮ „Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės“... 54. Sprendimas per 14 dienų nuo jo paskelbimo apeliacine tvarka gali būti...