Byla 2A-337-330/2018

1Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Gintaro Pečiulio (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Egidijos Tamošiūnienės ir Egidijaus Žirono,

2teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovių I. Ž. ir U. Ž., atstovaujamos atstovės pagal įstatymą I. Ž., apeliacinį skundą dėl Panevėžio apygardos teismo 2017 m. liepos 13 d. sprendimo, priimto civilinėje byloje Nr. 2-80-252/2017 pagal ieškovių I. Ž. ir U. Ž., atstovaujamos atstovės pagal įstatymą I. Ž., ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Rokiškio rajono ligoninei dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo; tretieji asmenys R. U., M. L., D. B., AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialas (dabar akcinė draudimo bendrovė „Gjensidige“), „BTA Insurance Company“ SE filialas Lietuvoje.

3Teisėjų kolegija

Nustatė

4

1. Ginčo esmė

1. Ieškovės I. Ž. ir U. Ž., atstovaujama atstovės pagal įstatymą (mamos) I. Ž., kreipėsi į teismą su ieškiniu, kurį patikslinusios, prašė iš atsakovės viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Rokiškio rajono ligoninės priteisti: ieškovei I. Ž. – periodines, kas mėnesį mokamas, vienos minimalios algos dydžio išmokas iki gyvenimo pabaigos, taip pat 43 500 Eur dydžio neturtinę žalą, ieškovei U. Ž. – 87 000 Eur neturtinę žalą; atlyginti bylinėjimosi išlaidas. Ieškovės taip pat prašė atnaujinti ieškinio senaties terminą ieškiniui pateikti.
2. I. Ž., atstovaudama save ir dukrą U. Ž., ieškinyje nurodė, kad 2013 m. rugsėjo 26 d. 21:30 val. ji nuvyko į VšĮ Rokiškio rajono ligoninės gimdymo skyrių, kuriame 2013 m. rugsėjo 26 d. 23:30 val. pagimdė dukrą U. Ž.. Paaiškino, kad viso nėštumo metu ji lankėsi pas ginekologę R. U., buvo atlikti visi privalomi tyrimai, kurie buvo geri, nerodę jokios grėsmės ieškovei ar jos būsimo kūdikio sveikatai. Gimdymas buvo planuotas 2013 m. rugsėjo 21 d., tačiau vėlavo, todėl nuo 2013 m. rugsėjo 22 d. ji lankėsi VšĮ Rokiškio rajono ligoninėje. 2013 m. rugsėjo 26 d. gydytoja D. B. konstatavo, kad gimdos kaklelis yra atsivėręs 4 pirštų apimtyje, tačiau ieškovė į ligoninę nebuvo paguldyta. Gydytoja liepė į ligoninę atvykti kitą dieną. Tos pačios dienos vakare pajutusi skausmus nugaros srityje, ieškovė nuvyko į ligoninę. Gydytoja D. B. vėl ją apžiūrėjo, nuleido gimdos vandenis ir nukreipė į gimdyklą. Gimdykloje ieškovę prižiūrėjo akušerė M. L., kuri, prasidėjus gimdymui, iškvietė gydytoją D. B.. Gimdyme taip pat dalyvavo ieškovės motina D. V.. Apie 23 val. susilpnėjus gimdymo veiklai ir vaisiaus tonams, penkis kartus buvo panaudota vakuumo ekstrakcijos procedūra. Ieškovės teigimu, gimdymo procesui nebuvo tinkamai pasiruošta, nes gimdykloje nebuvo visų reikiamų instrumentų, vakuumo ekstrakcijos procedūra buvo panaudota netinkamai, nes buvo užgauta ir sulaužyta kūdikio galvutė, todėl jis gimė neįgalus, jam diagnuozuoti meningitas, hipoksinis trauminis CNS pakenkimas, k. parietalinio kaulo lūžis, C2 panirimas, intracerebeliarinė lokali kraujosruva, perinatalinė encefalopatija, traukulinis sindromas, raumenų distonija, epilepsija. Dėl tokių sveikatos sužalojimų U. Ž. ilgą laiką buvo gydoma, kentė skausmus, nuo pat kūdikystės yra neįgali ir nėra jokios vilties, jog jos būklė kada nors iš esmės pagerės. U. Ž. nemato, sunkiai valdo kūną, ją kankina nuolatiniai traukuliai. Tai, kad buvo sulaužyta U. Ž. galva, nebuvo užfiksuota dokumentuose, ši trauma buvo vėliau nustatyta VšĮ Panevėžio respublikinėje ligoninėje.
3. Ieškovės įsitikinimu, dėl gydytojos D. B. ir M. L. pasirinktos netinkamos gimdymo taktikos be pagrindo buvo panaudotas vakuumo ekstraktorius. Gydytojos D. B., M. L. ir R. U. nesilaikė teisės aktais nustatytų reikalavimų. Gimdymas buvo planuojamas 2013 m. rugsėjo 21 d., tačiau vėlavo 6 dienas. Užsitęsęs nėštumas yra priskiriamas prie didelės rizikos nėštumo, todėl gydytojos turėjo kreiptis į antrinio ar tretinio lygio gydymo įstaigas dėl gimdymo priėmimo. Netinkamai atliktas ir naujagimio gaivinimas. Taip pat netinkamai buvo suteikta medicininė pagalba pačiai ieškovei (I. Ž.), nes dėl netinkamos vakuumo ektrakcijos procedūros ji patyrė daugybę plyšimų, todėl po gimdymo juos reikėjo siūti dvi valandas naudojant narkozę. Atsakovės kaltė akivaizdi, nes buvo pažeisti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojantys teisės aktų reikalavimai, patvirtintos diagnostikos bei gydymo metodikos. Visi padaryti sužalojimai ieškovei U. Ž. yra netinkamai atliktos vakuumo ekstrakcijos procedūros pasekmė. Priežastinis ryšys pasireiškė tuo, kad gydytojos pasirinko netinkamą gimdymo taktiką, neturėjo pakankamai kompetencijos vakuumo ekstrakcijos procedūrai atlikti, panaudojo vakuuminį ekstraktorių metaline galvute ir pasenusį. Ieškovės įsitikinimu, jog dukra per ilgai išbuvo gimdoje, todėl naujagimę buvo būtina iš karto intubuoti ir ventiliuoti bei vežti į VšĮ Panevėžio respublikinę ligoninę. Ieškovės teigimu, dėl netinkamai suteiktos medicinos pagalbos jai buvo apribotas bendravimas, ji patyrė skausmą, kančias, neturi galimybės dirbti, nes visą laiką reikia būti su dukra. Ieškovės nuomone, yra visos sąlygos atsakovės civilinei atsakomybei atsirasti, nes būtent dėl jos darbuotojų kaltės kūdikis gimė sužalotas ir neįgalus. Taip pat ieškovė nurodė, jog gimdymo metu taikant vakuuminę ekstrakciją, buvo panaudota daugiau jėgos nei buvo galima, o ieškovei nebuvo paaiškinta šios procedūros esmė ir galimos pasekmės. Gydytoja ignoravo aplinkybes, jog motinos audiniai yra pažeisti, jog ne tik pažeista vaisiaus galvutės oda, bet ir pati galvutė sulaužyta. Ekstrakcijos procedūrą buvo bandoma atlikti penkis kartus, nors pagal reikalavimus ji turėjo būti nutraukta po pirmo bandymo. Gydytoja neatsižvelgė ir į tai, kad kūdikio galvutė savo didžiausia apimtimi buvo pasiekusi dubens įėjimo plokštumą, tačiau dar nebuvo nusileidusi į dubenį, kas labai svarbu tam, jog vakuuminiu ekstraktoriumi būtų sėkmingai užbaigtas gimdymas.
4. Atsakovė VšĮ Rokiškio rajono ligoninė atsiliepime į ieškinį nurodė, kad su ieškiniu nesutinka. Tvirtino, kad ieškovei buvo suteikta visokeriopa pagalba, atitinkanti keliamus reikalavimus. Nėra visų privalomų sąlygų atsakovės civilinei atsakomybei atsirasti. Prašė ieškinį atmesti ir dėl praleisto ieškinio senaties termino, nurodydama, kad nėra pagrindo šį terminą atnaujinti.
5. Trečiasis asmuo D. B. atsiliepime į ieškinį nurodė, kad ji nepadarė jokio teisės pažeidimo dėl priimto gimdymo, kad jos kaltės dėl ieškovės kūdikio sveikatos būklės nėra. Pažymėjo, kad pasirinkta gimdymo taktika buvo teisinga, buvo visos sąlygos atlikti vakuuminę ekstrakciją ir ji priėmė teisingą sprendimą taikyti šią procedūrą. Taip pat nurodė, kad ieškinio senatis yra praleista be pateisinamų priežasčių.
6. Trečiasis asmuo R. U. atsiliepime į ieškinį nurodė, kad su ieškiniu nesutinka. Paaiškino, kad ieškovės nėštumo metu jokių blogų tyrimų nebuvo. Viso ieškovės nėštumo metu nematė jokių pakitimų, kurie galėjo lemti tokį ieškovės dukters sveikatos sutrikimą. Trečiojo asmens vertinimu, gydytojos D. B. kaltės šiuo atveju nėra.
7. Trečiasis asmuo M. L. atsiliepime į ieškinį prašė ieškinį atmesti ir nurodė nesutinkanti su ieškove, jog gimdykloje nebuvo reikiamų instrumentų. Pažymėjo, kad neteisėtų veiksmų ji neatliko, be to, ieškinys pateiktas praleidus ieškinio senaties terminą.
8. Trečiasis asmuo „BTA Insurance Company“ SE filialas Lietuvoje atsiliepime į ieškinį nurodė, kad ieškinys turėtų būti atmestas dėl ieškinio senaties termino praleidimo. Taip pat nurodė, kad byloje nėra pateikta įrodymų, kurie patvirtintų gydytojų kaltę teikiant ieškovei medicinines paslaugas.

2. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

9. Panevėžio apygardos teismas 2017 m. liepos 13 d. sprendimu ieškinį atmetė.
10. Teismas sutiko su atsakove ir trečiaisiais asmenimis, kad ieškinys buvo pateiktas praleidus 30 dienų terminą, tačiau sprendė, jog yra svarbių priežasčių šiam terminui atnaujinti.
11. Teismas gimdymo istorijoje padarytų įrašų pagrindu nustatė, kad ieškovei pagimdyti natūraliu būdu nepavyko, todėl gydytoja priėmė sprendimą taikyti vakuuminę ekstrakciją. Teismas sprendė, jog nėra pagrindo sutikti su ieškovės teiginiais, kad ši procedūra taikyta pažeidžiant nustatytą laiką, nes tokių duomenų byloje nėra. Medicinos dokumentų įrašais užfiksuota, kad vaisiaus širdies tonai suretėjo 23 val., o gimdymas baigtas 23:30 val., medicininiuose dokumentuose nėra duomenų, įrodančių, jog tonai sulėtėjo 22:50 val. Teismas pažymėjo, kad tiek atliktos ekspertizės, tiek apklausta ekspertė J. V. patvirtino, jog gydytojos priimtas sprendimas taikyti vakuuminę ekstrakciją buvo savalaikis ir tinkamas.
12. Teismas sprendė, jog nėra pagrindo manyti, kad gydytojai D. B. trūko patirties taikyti vakuuminę ekstrakciją. Byloje esantys gydytojos kvalifikacijos pažymėjimai patvirtina, kad gydytoja turi licenziją ir teisę vykdyti gydytojo akušerio ginekologo profesinę veiklą ir turi teisę taikyti vakuuminės ekstrakcijos procedūrą. Teismas įvertino D. B. paaiškinimus teisme, jog prieš savaitę ji buvo taikiusi vakuuminę ekstrakciją kaimynei gimdymo metu ir šios procedūros taikymas buvo be komplikacijų. Teismas taip pat nurodė, kad duomenų, įrodančių gydytojos netinkamą vakuuminės ekstrakcijos taikymą, byloje nėra.
13. Teismas atmetė ieškovės atstovės teiginį, kad vakuuminis ekstraktorius, kurį turi atsakovė, yra pasenęs, kad tokių prietaisų su geležiniu gaubtuvėliu jau niekas nebetaiko. Byloje nėra duomenų, įrodančių, jog tokio tipo vakuuminis ekstraktorius būtų uždraustas naudoti. Teismas atkreipė dėmesį, kad liudytoja V. M. Č. taip pat patvirtino, jog nėra uždrausti vakuuminiai ekstraktoriai su metaliniu gaubtuvėliu. Pateiktas taikyto vakuumo ekstraktoriaus pasas patvirtina, kad jis yra tinkamas naudoti medicininis įrankis.
14. Ieškovei U. Ž. buvo nustatytas įgimtas sepsis, kuris iš esmės ir sukėlė visą eilę tolimesnių jos susirgimų. Teismas nurodė, kad byloje nėra duomenų apie tai, ar ieškovė buvo nukreipta pas odontologą susitvarkyti dantis ir ar ieškovė nėštumo metu susitvarkė nesveikus dantis. Teismas, atsižvelgęs į ekspertės I. P. teismo posėdžio metu duotus paaiškinimus, taip pat į ekspertizės aktuose padarytas išvadas, sprendė, jog nėra galimybės konstatuoti, kad tik gimusiam kūdikiui buvo įnešta infekcija procedūrų metu ar kad buvo padaryti pažeidimai gaivinant kūdikį. Teismas pažymėjo, kad pirmame ekspertizės akte ekspertai nurodė, jog per 72 valandas po gimimo atsiradusi naujagimio infekcija būna nulemta vertikalaus mikroorganizmų pernešimo naujagimiui iš motinos.
15. Teismas nesutiko su ieškovės atstovės teiginiais, kad ieškovei nėštumas buvo užsitęsęs ir ji turėjo būti nusiųsta į aukštesnio lygio ligoninę. Tiek ekspertizių aktai, tiek apklausti ekspertai patvirtino, kad ieškovei gimdymo dieną nebuvo suėjusi 41 nėštumo savaitė, todėl negalima teigti, jog nėštumas užsitęsė per ilgai. Tai normali nėštumo eiga ir jo trukmė.
16. Bylos duomenų pagrindu teismas negalėjo konstatuoti, kad gydytoja vakuuminės ekstrakcijos procedūrą taikė penkis kartus. Iš ligos įrašų matyti, kad ji buvo taikyta du kartus. Be to, liudytojos D. V. (ieškovės motinos) duoti paaiškinimai prieštarauja ieškovės pakviestos liudytojos V. M. Č., turinčios specialių žinių, parodymams ir rašytiniams bylos duomenims.
17. Teismas atmetė ieškovės atstovės teiginius apie tai, kad dėl gydytojos neteisingai taikytos vakuuminės ekstrakcijos procedūros buvo nustatytas naujagimio momenkaulio lūžis ir kaklo slankstelio panirimas. Teismo vertinimu, šiuos teiginius paneigia atliktų ekspertizių išvados ir ekspertų pateikti duomenys bei išvada, kad sepsis naujagimiui buvo įgimtas. Teismas taip pat atkreipė dėmesį, kad nei viename iš ekspertizės aktų neminima, jog infekcija galėjo būti įnešta gimdymo metu ar kūdikio gaivinimo metu, o buvo padaryta tik vienintelė išvada, kad nustačius sepsį per 72 valandas, jis laikomas įgimtu. Vilniaus ekspertų atliktos ekspertizės akte nurodyta, kad U. Ž. nustatyti sveikatos sutrikdymai yra nulemti hipoksinio ir infekcinio perinatalinio galvos smegenų pažeidimo, tačiau yra nemaža tikimybė, kad minėta CNS patologija galėjo būti nulemta retos genetinės mutacijos, nes yra žinoma, kad jos gali lemti gimdymo problemas, imituoti hipoksinį bei infekcinį pažeidimą, lemti sunkias kūdikių epilepsijas. Apklausta ekspertė genetikė B. B. paaiškino, kad epilepsijai išsivysčius iki 6 mėnesių amžiaus, yra didelė tikimybė, kad epilepsija išsivystė mutavus genams. Apklausta liudytoja ekspertė J. G. patvirtino, kad naujagimei smegenų pažeidimus ir centrinės nervų sistemos patologiją nulėmė įgimtas sepsis, išsivystęs meningitas. Ekspertė patvirtino, kad tokio dydžio momenkaulio lūžis, koks buvo nustatytas ieškovės dukrai, neturėjo įtakos smegenų pažeidimui, nes tai nebuvo nei kompresinis, nei atviras lūžis, kuris siektų smegenis ar bent jų dangalą. Šiuos ekspertės parodymus patvirtina tas faktas, kad tiek momenkaulio lūžis, tiek slankstelio panirimas nustatyti praėjus dviems savaitėms po gimdymo ir tik atlikus kompiuterinį tyrimą. Analogiškas išvadas išsakė ir apklausta ekspertė neontologė I. P.. Šiuos ekspertų paaiškinimus, teismo vertinimu, patvirtina ekspertizės akto išvada, kurioje nurodyta, kad nei momenkaulio lūžis, nei kaklo slankstelio panirimas nenulėmė išvardintų U. Ž. sveikatos sutrikimų. Teismas taip pat atsižvelgė į ekspertų paaiškinimą, kad suaugęs žmogus gali turėti bakteriją (kuri rasta pas naujagimę), kuri jam nesukels jokių pasekmių, tačiau perduota vaisiui – šiam sukelia neigiamas pasekmes, kad įnešus bakteriją gimdymo metu ar tuoj po gimdymo, bakterijos negalėtų taip greitai pasidauginti, jog atliktas kraujo tyrimas po 4 valandų rodytų bakterinį užkrėtimą. Teismas pripažino, kad ekspertizės aktų išvados ir ekspertų paaiškinimai nekelia abejonių, todėl konstatavo, kad nėra priežastinio ryšio tarp ieškovei suteiktų paslaugų gimdymo metu, taikytos vakuumo ekstrakcijos procedūros tinkamumo (netinkamumo) ir kūdikiui diagnozuotų sveikatos sutrikimų.
18. Teismas, konstatavęs, kad byloje nėra įrodymų, patvirtinančių atsakovės darbuotojų netinkamai suteiktas paslaugas, kad nebuvo įrodytas priežastinis ryšys tarp atsiradusios žalos ir sveikatos sužalojimo, nusprendė plačiau nepasisakyti dėl turtinės žalos dydžio ir jos pagrįstumo bei neturtinės žalos dydžio.

3. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai

19. Apeliaciniame skunde ieškovės I. Ž. ir U. Ž., atstovaujama pagal įstatymą motinos I. Ž., prašo panaikinti Panevėžio apygardos teismo 2017 m. liepos 13 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti ir priteisti visas patirtas bylinėjimosi išlaidas, taip pat prašo bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka. Prie apeliacinio skundo pateikti nauji rašytiniai įrodymai – VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų 2017 m. birželio 9 d. išrašas iš medicininių dokumentų, taip pat ištraukos iš doc. dr. D. R. mokslinės publikacijos „Replių ir vakuuminio ekstraktoriaus operacijos“. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais esminiais argumentais:
1. Teismas pažeidė tikimybių pusiausvyros principą. Byloje nėra ginčo dėl to, kad U. Ž. gimdymo metu buvo padarytas sunkus sveikatos sutrikdymas: kairio momenkaulio lūžis, antro kaklo slankstelio panirimas, lokali kraujosrūva galvos smegenyse, kas konstatuota ir specialisto išvadoje. Tačiau teismas sužalojimų nevertino, tik pasisakė dėl U. Ž. susirgimų, nors ekspertai nurodė, kad momenkaulio lūžis ir stuburo slankstelio panirimas pasitaiko instrumentinių gimdymų atvejais. Teismas neįvertino, kad sužalojimų galima buvo išvengti. Vien tai, kad vakuumo ekstraktorius nėra uždraustas, nereiškia, kad gydymo įstaiga yra atleidžiama nuo pareigos rinktis tuos įrankius ir prietaisus, kurie yra mažiau rizikingi, kurie sukelia mažesnes komplikacijas – pvz., vakuuminį ekstraktorių su guminiu kaušeliu. Neaišku, kodėl atsakovė nenaudojo kitų alternatyvių instrumentų, pavyzdžiui, replių. Apeliančių nuomone, gimdymą priėmęs medikų personalas neturėjo pakankamai patirties naudoti reikalingus instrumentus, į bylą pateikti kvalifikacijos kėlimo pažymėjimai to negali paneigti. Teismas D. B. parodymus turėjo vertinti kritiškai, nes ji suinteresuota bylos baigtimi. Be to, 2017 m. gegužės 26 d. pažyma patvirtina, kad per dvejus metus iki ieškovės U. Ž. gimimo vakuumo ekstraktorius pas atsakovę buvo taikytas tik vieną kartą, todėl tokia patirtis nėra pakankama užtikrinti maksimaliai tinkamiausią sveikatos priežiūros paslaugų kokybę.
2. Nėra pagrindo sutikti su teismu, jog byloje nebuvo įrodytas priežastinis ryšys. Gimdymo taktika buvo parinkta netinkamai, o netinkamos taktikos pasirinkimas nulėmė vakuumo ekstraktoriaus panaudojimą. Nepagrįstai teismas nurodė, kad medicininiuose dokumentuose nėra duomenų, įrodančių, jog vaisiaus širdies tonai suretėjo 22:50 val. Kauno klinikų komisija nurodė, kad nuo atvykimo momento iki gimdymo pabaigos buvo rašoma kardiograma, kuri iki pat antrojo (išstūmimo) laikotarpio 22.50 val. buvo normali ir tik vėliau bazinis dažnis suretėjo iki 100-90 k/min., sumažėjo variabiliškumas. Taigi, gimdymas vėliausiai turėjo būti pabaigtas 23:20 val., o faktiškai baigtas 23.30 val. U. Ž. negaunant deguonies (buvo hipoksija), kiekviena gimdymo procedūros užbaigimo delsimo minutė dar labiau žalojo jos centrinę nervų sistemą. Ligos istorijoje užfiksuota, kad visiškas kaklelio atsivėrimas buvo 22:30 val., tačiau vakuumo ekstraktorius taikytas tik po pusės valandos. Pažymėtina, kad vakuumo ekstraktorius gali būti naudojamas, kai yra sąrėmiai, tačiau atsakovė neįrodė, jog jie buvo, o ieškovė jų nejautė. Be to, ligos istorijoje nėra tinkamai užfiksuota ir atsakovė neįrodė, kad vaisiaus galvutė buvo tinkamoje padėtyje tam, kad galima būtų taikyti šį instrumentinį metodą. Ekspertė J. V. paaiškino, kad cezario pjūvio operacija galėjo būti atliekama anksčiau, kai tik buvo nustatyti pirmieji hipoksijos požymiai. Teismo išvada, kad U. Ž. susirgimus nulėmė įgimtas sepsis, prieštarauja bylos medžiagai – galvos tomografijoje nurodyta, kad smegenų pažeidimai būdingi hipoksiniam (trauminiam) pakenkimui, tai patvirtinta ir ekspetizės akte. Be to, Panevėžio ligoninės atliktoje ekspertizėje nurodyta, kad U. Ž. kraujyje nustatyta bakterija, o smegenų skystyje – jos nerasta.
3. Teismas byloje surinktus įrodymus vertino paviršutiniškai. Teismas nurodė, kad bylos medžiagoje nėra duomenų, ar ieškovė nėštumo metu susitvarkė nesveikus dantis, tačiau pateiktame odontologo kortelės išraše nurodyta, kad dantys sveiki. Teismas kritiškai vertino liudytojos D. V. parodymus, tačiau objektyviais duomenimis tokio vertinimo nepagrindė. Be to, liudytoja V. M. Č. palaikė ieškovių dėstomą poziciją. Teismas pernelyg didelę reikšmę suteikė ligos įrašams, kuriuos darė patys gydytojai. Teismas neįvertino ekspertės J. G. patvirtinimo teismo posėdyje, jog yra tikimybė, kad infekcija buvo įnešta atliekant intervenciją. Ekspertė B. B. teismo posėdžio metu nurodė, kad išvada, jog epilepsija išsivystė mutavus genams, tėra teorinė ir statistinė prielaida.
4. Teismas ypatingą reikšmę teikė ekspertizės išvadoms, nors jos turėtų būti vertinamos pagal CPK 185 straipsnyje išdėstytas įrodymų vertinimo taisykles, kitų įrodymų visumoje.

20. Atsiliepime į apeliacinį skundą atsakovė VšĮ Rokiškio rajono ligoninė prašo skundą atmesti, taip pat atsisakyti priimti ieškovių pateiktus naujus rašytinius įrodymus, nes jie galėjo būti pateikti pirmosios instancijos teisme. Be to, atsakovė nurodo, kad šie nauji įrodymai jai nebuvo išsiųsti kartu su apeliaciniu skundu, todėl dėl jų turinio pasisakyti neturi galimybių. Klausimą dėl bylos nagrinėjimo žodinio proceso tvarka prašo spręsti teismo nuožiūra. Atsakovės atsiliepime nurodomi tokie pagrindiniai atsikirtimai:
1. Gydytojai negali garantuoti, kad bus pasiektas konkretus rezulatatas. Gydytojų veiksmai turi būti vertinami ne rezultato, o gydymo proceso aspektu.
2. Gimdymo metu naudotas vakuuminis ekstraktorius buvo techniškai tvarkingas ir galėjo būti naudojamas. Apeliantė nepateikė duomenų, įrodančių, jog šio prietaiso negalima buvo naudoti ar kad turėjo būti naudojamos replės. Apeliantės teiginiai, kad vakuuminio ekstraktoriaus naudojimas yra pavojingesnis nei replių naudojimas, yra nepagrįsti. Taip pat nepagrįstai apeliantė teigia, jog vakuuminis ekstraktorius su metaliniu kaušeliu yra rizikingesnis nei su kitokiais kaušeliais.
3. Ar konkrečiu atveju taikyti vakuumo ekstrakcijos procedūrą, sprendžia gimdymą priimantis gydytojas akušeris ginekologas. Gydytojo akušerio ginekologo licencijos turėjimas patvirtina, kad gydytoja D. B. moka atlikti vakuuminę vaisiaus ekstrakciją – t. y. žino, kokiais atvejais ją reikia taikyti ir išmano jos taikymo techniką. Be to, ji buvo instruktuota apie vakuuminio atsiurbėjo taikymą, todėl turėtų būti atmesti apeliantės teiginiai, kad ši gydytoja neturi žinių ir gebėjimų taikyti minėtą metodą.
4. Priešingai nei nurodo apeliantė, atsakovės 2017 m. gegužės 26 d. rašte nurodyta, jog 2011 – 2013 metais VšĮ Rokiškio rajono ligoninėje buvo atliktos 6 vakuumo ekstrakcijos. Ši įstaigos patirtis yra pakankama tam, kad tokios paslaugos būtų teikiamos kokybiškai.
5. Buvo aiškios indikacijos ir sąlygos taikyti gimdyvei vakuuminę ekstrakciją. Tai įrodo ir ekspertų išvados. Įrašai medicininiuose dokumentuose patvirtina, kad sąrėmiai buvo (nurodyta, kad 23 val. gimdymo veikla susilpnėjo, tačiau nėra duomenų, kad ji nutrūko). Be to, naujagimė gimė per 30 minučių nuo sprendimo taikyti vakuumo ekstrakciją priėmimo, o toks terminas yra normalus. Ekspertė J. V. patvirtino, kad cezario pjūvio operacija būtų buvusi pavojingesnė ir būtų trukusi ne mažiau kaip 30 min., todėl sprendimas taikyti vakuuminę ekstrakciją buvo tinkamas.
6. Pagrįstai teismas nurodė, kad byloje neįrodyta, jog gaubtuvėlis vakuumo ekstrakcijos taikymo metu buvo nukritęs penkis kartus. Medicininiuose dokumentuose užfiksuota, kad gaubtuvėlis nukrito vieną kartą. Tuo tarpu liudytojos D. V. parodymai turi būti vertinami kritiškai, nes ji pirmą kartą dalyvavo gimdyme, todėl buvo susijaudinusi, be to, neturi specialių žinių.
7. Byloje nėra įrodymų, pagrindžiančių, kad vakuumo ekstrakcijos taikymas buvo uždelstas, taip pat kad buvo indikacijos taikyti cezario pjūvio operaciją. Priešingai, eksertizės akte nurodyta, kad indikacijų cezario pjūviui nebuvo.
8. Ekspertizės akte nurodyta, kad gimdymo sustiprinimas buvo atliktas tinkamai.
9. Nepagrįsti apeliantės teiginiai, kad kardiotograma nebuvo rašoma nuo 22:40 val. Kardiotograma buvo rašyta iki gimdymo pabaigos.
10. Byloje nėra įrodymų, patvirtinančių, kad U. Ž. momenkaulio lūžis, kaklo slankstelio panirimas ir intracerebrinė hematoma atsirado dėl vakuumo ekstraktoriaus panaudojimo.
11. Byloje nėra įrodymų, patvirtinančių, jog dabartinė U. Ž. sveikatos būklė buvo nulemta patirtos traumos gimdymo metu. Ekspertizės akte nurodyta, kad momenkaulio lūžis ir kaklo slankstelio panirimas negalėjo nulemti tokios sunkios dabartinės U. Ž. būklės, o tokią būklę nulėmė infekcija ir patirta hipoksija gimdymo metu.
12. 2017 m. ekspertizės akte nurodyta, jog kategoriškai negalima teigti, kad vaisiaus vakuumo ekstrakcija sukėlė stuburo kaklinės dalies antrojo slankstelio panirimą ir momenkaulio lūžį. Be to, šios traumos negalėjo nulemti U. Ž. smegenų pažeidimo ir centrinės nervų sistemos patologijų. Net įrodžius, kad momenkaulio lūžis atsirado dėl vakuumo ekstrakcijos, šis faktas nepatvirtina gimdymą priimančio gydytojo nerūpestingumo, neatidumo ar kvalifikacijos neturėjimo, taip pat, kad vakuuminė ekstrakcija buvo atlikta netinkamai. Gydytojų neteisėti veiksmai nebuvo nustatyti. Be to, 2013 m. rugsėjo 29 d. VšĮ Panevėžio ligoninėje atliktoje 2 krypčių kraniogramoje lūžių nebuvo matyti, o tai įrodo, kad naujagimio trauma nebuvo didelė.
13. Ekspertizių aktuose nurodyta, kad nedidelė hematoma galėjo atsirasti dėl hipoksijos, įgimto sepsio, meningito ir ji nėra tiesiogiai susijusi su vakuumo ekstrakcijos procedūra.
21. Atsiliepime į apeliacinį skundą trečiasis asmuo D. B. prašo apeliacinį skundą atmesti, bylą nagrinėti rašytinio proceso tvarka, o jei apeliacinės instancijos teismas nuspręstų skirti žodinį bylos nagrinėjimą – apeliantės I. Ž. dalyvavimą pripažinti būtinu, taip pat atsisakyti pridėti prie bylos pateiktus naujus rašytinius įrodymus, priteisti iš I. Ž. bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodomi tokie pagrindiniai argumentai:
1. Bylos duomenų pagrindu nustatyta, kad gimusiai U. Ž. diagnozuotas įgimtas sepsis, sukėlęs tolimesnius susirgimus, todėl nepagrįstas apeliantės teiginys, jog tolesnę sveikatos būklę nulėmė gimdymo metu padaryti sužalojimai.
2. Priešingai nei teigia apeliantė, kraujosruva nėra galvos pažeidimas. Parietalinio kaulo lūžis buvo nustatytas praėjus 15 dienų po gimdymo.
3. Nepagrįsti apeliantės teiginiai, kad gimdymą priėmusi gydytoja ir gydymo įstaiga neturėjo pakankamai patirties naudojant vakuuminį ekstraktorių. Licencijos išdavimas patvirtina asmens kvalifikaciją vykdyti konkrečią veiklą. Gydytojai apmokyti naudoti šį instrumentą. Atliktuose tyrimuose, pateiktose išvadose ir ekspertizės aktuose nėra abejonių dėl vakuumo ekstraktoriaus panaudojimo profesionalumo.
4. Apeliacinio skundo teiginiai, esą teismas nesivadovavo tikimybių pusiausvyros principu, yra nepagrįsti, nenurodytos konkrečios tokių teiginių aplinkybės, įrodymai, jų vertinimas. Pagrįsta teismo išvada, kad byloje neįrodytas priežastinis ryšys. Apeliančių teiginys, kad gimdymo taktika buvo parinkta netinkamai, prieštarauja ekspertų išvadoms. Apeliaciniame skunde yra daug teiginių, kurie dirbtinai ištraukti iš konteksto, siekiant paneigti teismo priimto sprendimo teisėtumą ir pagrįstumą.
5. Vakuuminė ekstrakcija buvo taikyta vadovaujantis medicinos praktikos rekomendacijomis. Vaisiaus širdies tonų suretėjimas nelemia vakuumo ekstraktoriaus taikymo, nes tik įvertinus vaisiaus tonų dažnio neatsistatymo trukmę ir kitas sąlygas, priimtas sprendimas gimdymą skubiai užbaigti panaudojant vakuumo ekstraktorių. Specialistų išvadose pripažinta, jog buvo sąlygos taikyti vakuuminę ekstrakciją. Priešingai, nei teigia apeliantė, taikant vakuuminę ekstrakciją buvo sąrėmiai, o vaisiaus galvutė buvo tinkamoje padėtyje. Nei viename ekspertizės akte nenurodyta, kad cezario pjūvis buvo tinkamesnis gimdymo užbaigimo būdas.
6. Byloje surinkti įrodymai patvirtina pirmosios instancijos teismo išvadą, jog U. Ž. susirgimus nulėmė įgimtas sepsis. Nepagrįsti apeliantės teiginiai, kad teismas atliko netinkamą ir paviršutinišką įrodymų vertinimą.
22. Atsiliepime į apeliacinį skundą trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ filialas Lietuvoje prašo apeliacinį skundą atmesti, netenkinti prašymo bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka. Atsiliepime nurodomi tokie pagrindiniai argumentai:
1. Apeliacinis skundas nepagrįstas, paremtas tais pačiais įrodymais ir paaiškinimais, kurie jau buvo detaliai išnagrinėti pirmosios instancijos teisme ir atitinkamai įvertinti. Byloje buvo atlikta deontologinė ekspertizė, ieškovė nepaneigė ekspertizės išvadų, todėl nėra pagrindo jomis nesivadovauti.
2. Teismas tinkamai taikė civilinio proceso teisės normas, reglamentuojančias įrodymų vertinimą.
3. Ieškovė neįrodė neturtinės žalos dydžio.
23. Atsiliepime į ieškovių apeliacinį skundą trečiasis asmuo ADB „Gjensidige“ prašo apeliacinį skundą atmesti, atsisakyti prijungti pateiktus naujus rašytinius įrodymus. Atsiliepime nurodomi tokie pagrindiniai argumentai:
1. Apeliantė nepagrįstai teigia apie didesnę tikimybę, jog būtent dėl taikytos vakuuminės ekstrakcijos U. Ž. buvo sužalota sveikata. Ekspertizės aktuose nurodyta, kad šiuo atveju negalima teigti, jog vaisiaus vakuumo ekstrakcija sukėlė naujagimės momenkaulio lūžį ir stuburo kaklinės dalies antrojo slankstelio panirimą. Kita vertus, jei ir pasitvirtintų tokios žalos atsiradimas dėl vakuuminės ekstrakcijos, ši žala būtų atsitiktinė, už kurią sveikatos priežiūros įstaiga negali atsakyti, nes paslaugos buvo suteiktos tinkamai.
2. Tarp momenkaulio lūžio, kaklo panirimo ir kitų U. Ž. sveikatos sutrikimų nėra priežastinio ryšio.
3. Apeliantės argumentai apie replių taikymą yra nauji argumentai, kurie nebuvo pateikti pirmosios instancijos teisme. Kita vertus, šis gimdymo metu taikomas metodas taipogi gali sukelti tam tikras komplikacijas. Cezario pjūvio operacija taikoma tik kraštutiniais atvejais ir ji taip pat gali sukelti tam tikrų komplikacijų. Be to, specialistai nurodė, kad indikacijų cezario pjūvio operacijai nebuvo.

5Teisėjų kolegija

konstatuoja:

4. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

24. Byloje sprendžiama, ar buvo tinkamai suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos ir ar yra pagrindas iš atsakovės – tas paslaugas teikusios įstaigos – priteisti ieškovėms turtinę ir neturtinę žalą.
25. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 320 straipsnio 1 ir 2 dalimis, bylos nagrinėjimo apeliacinės instancijos teisme ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas. Neatsižvelgdamas į apeliacinio skundo ribas, apeliacinės instancijos teismas ex officio patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nustatytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų. Nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija nenustatė CPK 329 straipsnio 2 ir 3 dalyse įtvirtintų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų.

6Dėl žodinio bylos nagrinėjimo

26. Apeliantė skunde pareiškė prašymą apeliacinėje instancijoje bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka. Nurodo, kad tik žodinis procesas užtikrintų šalims galimybę pasisakyti dėl neišsamiai ištirtų bylos aplinkybių, įrodymų, taip pat leistų atsakyti į teismui bei šalims iškilusius klausimus, apklausti medicinos specialistus.
27. CPK 321 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad apeliacinis skundas nagrinėjamas rašytinio proceso tvarka, išskyrus CPK 322 straipsnyje nurodytas išimtis, t. y. jeigu bylą nagrinėjantis teismas pripažįsta, kad žodinis nagrinėjimas būtinas. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į civilinio proceso įstatyme įtvirtintą bendrąją bylų nagrinėjimo apeliacine tvarka taisyklę, pagal kurią apeliacinis skundas nagrinėjamas rašytinio proceso tvarka (CPK 321 straipsnio 1 dalis), konstatuoja, kad bylai išnagrinėti reikšmingos aplinkybės buvo nustatytos bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme surinktų įrodymų pagrindu bei teismo posėdžiuose žodinio proceso tvarka išklausius byloje dalyvaujančius asmenis bei specialistus (ekspertus). Teisėjų kolegijos vertinimu, vėl apklausti tuos asmenis apie aplinkybes, dėl kurių jau buvo pasisakyta pirmosios instancijos teisme, nėra tikslinga ir tai užvilkintų bylos nagrinėjimą, tuo labiau, kad apeliantė nedetalizuoja, kokios aplinkybės nebuvo išsiaiškintos pirmosios instancijos teisme. Pažymėtina ir tai, kad visi byloje dalyvaujantys asmenys savo motyvus ir išsamius argumentus bylos teisingam išnagrinėjimui reikšmingais klausimais išdėstė apeliaciniam teismui pateiktuose procesiniuose dokumentuose (apeliaciniame skunde ir atsiliepimuose į apeliacinį skundą), todėl šie argumentai ir motyvai apeliacinės instancijos teismo bus įvertinti jau surinktų įrodymų apimtyje. Nurodytų motyvų pagrindu apeliantės prašymas bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka netenkinamas.

7Dėl naujų rašytinių įrodymų

28. CPK 314 straipsnyje reglamentuojama, kad apeliacinės instancijos teismas atsisako priimti naujus įrodymus, kurie galėjo būti pateikti pirmosios instancijos teisme, išskyrus atvejus, kai pirmosios instancijos teismas nepagrįstai juos atsisakė priimti ar kai šių įrodymų pateikimo būtinybė iškilo vėliau.
29. Ieškovė I. Ž. prie apeliacinio skundo pridėjo naujus rašytinius įrodymus – VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų 2017 m. birželio 9 d. išrašą iš medicininių dokumentų, taip pat ištraukas iš doc. dr. D. R. mokslinės publikacijos „Replių ir vakuuminio ekstraktoriaus operacijos“.
30. Trečiasis asmuo D. B. ir atsakovė prašo šių įrodymų nepriimti vadovaujantis CPK 314 straipsniu, nes jie galėjo būti pateikti bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme.
31. Teisėjų kolegija sprendžia, jog yra pagrindas prie bylos priimti tik apeliantės pateiktą

    82017 m. birželio 9 d. išrašą iš medicininių dokumentų, kadangi tik šis dokumentas gali būti vertinamas kaip įrodymas. Mokslinė publikacija (ištraukos iš publikacijos) vertintina kaip bendro pobūdžio informacija, kuri šiuo atveju negali nei patvirtinti, nei paneigti kokias nors teisingam bylos išnagrinėjimui reikšmingas aplinkybes. Teisėjų kolegija pažymi, kad nors išrašas iš medicininių dokumentų galėjo būti pateiktas pirmosios instancijos teisme, tačiau įvertinus tai, kad juo bandoma paneigti ekspertizės aktuose iškeltą tikimybę, jog susirgimus U. Ž. galėjo sukelti genetinė mutacija, sprendžia, jog šį įrodymą galima pridėti prie bylos, nes kitu atveju būtų pažeista apeliantės įrodinėjimo teisė. Be to, šio įrodymo priėmimas neužvilkins bylos nagrinėjimo, kadangi kiti byloje dalyvaujantys asmenys dėl tokio įrodymo vertės galėjo pasisakyti iki bylos nagrinėjimo apeliacinės instancijos teismo posėdyje pradžios.

32. Teisėjų kolegija atmeta atsakovės atsiliepime į apeliacinį skundą pateiktą argumentą, kad ji neturėjo galimybių pasisakyti dėl naujų rašytinių įrodymų, nes tie jai nebuvo persiųsti kartu su apeliaciniu skundu. Pažymėtina, kad apeliacinis skundas buvo pateiktas elektroninių ryšių priemonėmis – per EPP sistemą. Atsakovė yra atstovaujama advokato, todėl jei ir pasitvirtintų, jog apeliacinio skundo nuorašą persiunčiant paštu, atsakovei nebuvo išsiųsti apeliacinio skundo priedai, t. y. nauji rašytiniai įrodymai, su jais atsakovės atstovas galėjo susipažinti prisijungdamas prie EPP sistemos.

9Dėl ginčo esmės

33. Iš byloje esančių duomenų matyti, kad ieškovė I. Ž. 2013 m. rugsėjo 26 d. lankėsi VšĮ Rokiškio rajono ligoninės gimdymo skyriuje dėl nėštumo. Tuo metu dirbusi gydytoja D. B. apžiūrėjo ieškovę ir nustatė 4 cm gimdos kaklelio atsivėrimą, bet nenustačiusi jokių gimdymo simptomų išleido ieškovę į namus, nurodydama jai atvykti kitą dieną į stacionarą. 2013 m. rugsėjo 26 d. apie 21:30 val. ieškovė vėl atvyko į ligoninės gimdymo skyrių dėl skausmų. Priėmimo skyriuje ją apžiūrėjo ir nusiuntė į gimdyklą gydytoja D. B.. Gimdykloje ieškovę apžiūrėjo akušerė M. L.. Prasidėjus gimdymui buvo iškviesta gydytoja D. B.. Gimdymo veiklai susilpnėjus, vaisiaus širdies tonams suretėjus, gydytoja priėmė sprendimą gimdymą baigti panaudojant vakuumo ekstraktorių. Įrašais medicininiuose dokumentuose užfiksuota, kad vakuumo ekstraktorius buvo taikytas du kartus, nes pirmą kartą nepavyko jo tinkamai uždėti. Gimęs kūdikis buvo gaivinamas 30 minučių. Naujagimei buvo diagnozuota: meningitas, hipoksinis trauminis CNS pakenkimas, k. parietalinio kaulo lūžis, C2 panirimas, intracerebeliarinė lokali kraujosruva, perinatalinė encefalopatija, traukulinis sindromas, raumenų distonija, epilepsija. Naujagimė buvo išvežta į VšĮ Panevėžio respublikinės ligoninės reanimacijos skyrių, kur jai buvo diagnuozuota: įgimtas sepsis, streptokokas auginosus, meningitas, hipoksinis-trauminis CNS pakenkimas, k. parietalinio kaulo lūžis, C2 panirimas, intracerebeliarinė lokali kraujosruva, perinatalinė encefalopatija, traukulinis sindromas, raumenų distonija, epilepsija. Vėliau U. Ž. buvo patikslinta diagnozė ir nustatyta, kad yra tokie sutrikimai: specifinis mišrus raidos sutrikimas, simptominė generalizuota epilepsija, šlapimo organų infekcija, valgymo sutrikimas, dvigubas kairysis inkstas, vezikoureterinis refliuksas.
34. Į bylą pateikti medicinos dokumentai, patvirtinantys, kad 2013 m. spalio 11 d. U. Ž. buvo atlikta stuburo kaklinės dalies kompiuterinė tomografija – lūžių nerasta, bet vienas slankstelis pasislinkęs į priekį, du – atgal, taip pat atlikta galvos smegenų kompiuterinė tomografija – nustatytas kairio parietalinio kaulo lūžimas, tarp skilvelių Cavum Verge, dorzaliau IV skilvelio nedidelis hemoraginis židinėlis (I t., b. l. 65, 66).
35. Pirmosios instancijos teismas atliktų ekspertizių išvadų ir teismo posėdžio metu apklaustų eksperčių paaiškinimų pagrindu konstatavo, kad I. Ž. gimdymo dieną dar nebuvo suėjusi 41 nėštumo savaitė. Šios aplinkybės apeliantė nebandė paneigti kitais įrodymais, todėl ji (aplinkybė) laikoma teisinga ir dėl to šioje nutartyje plačiau nepasisakoma.
36. Ieškovė I. Ž., atstovaudama save ir dukrą U. Ž., ieškinyje keliamų reikalavimų pagrįstumą iš esmės įrodinėjo tuo, kad atsakovės VšĮ Rokiškio rajono ligoninės darbuotojai (gydytojai) jai netinkamai suteikė medicinos pagalbą – parinko netinkamą gimdymo taktiką, t. y. vakuumo ekstrakcijos taikymą, o ir šią procedūrą atliko neteisingai, dėl ko U. Ž. gimė sužalota bei neįgali. Ieškovė prašė iš atsakovės priteisti tiek turtinę, tiek neturtinę žalą.
37. Pagrindinis teisės aktas, apibrėžiantis gydytojo ir paciento tarpusavio santykių principus bei gydytojo atsakomybės pagrindus, yra Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas. Šio įstatymo 3 straipsnyje įtvirtinta teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (įstatymo 2 straipsnio 8 dalis). Pagal Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 1 dalį turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir Civilinio kodekso nustatyta tvarka.
38. Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.246, 6.247, 6.249, 6.250 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, o tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnis).
39. Teismų praktikoje akcentuojama, kad gydytojo atsakomybė pacientui yra profesinės atsakomybės rūšis, kuriai taikomi griežtesni atidumo, dėmesingumo, rūpestingumo kriterijai. Gydytojo profesijai būdinga tai, kad profesinė veikla susijusi su didesne rizika padaryti žalą kitiems asmenims. Dėl šios priežasties gydytojo civilinę atsakomybę gali lemti bet kuri kaltės forma, net pati lengviausia, bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010). Sprendžiant, ar gydymo paslaugas gydytojas suteikė tinkamai, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, apimantis medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles bei gydytojo veiksmų vertinimą protingumo, sąžiningumo kriterijais, konkrečiomis aplinkybėmis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010). Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016).
40. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016). Vadinasi, ir šioje byloje nagrinėjamu atveju nustatant, ar atsakovės darbuotojai, teikdami ieškovei I. Ž. medicinos paslaugas gimdymo metu, elgėsi maksimaliai atidžiai, kvalifikuotai, rūpestingai, ir kokias pasekmes suteiktos paslaugos galėjo sukelti, vertinimo prioritetas teiktinas atitinkamos srities specialistų padarytoms išvadoms, nebent kiti byloje surinkti įrodymai paneigtų šių išvadų teisingumą arba leistų suabejoti jų pagrįstumu.
41. Pirmosios instancijos teismas, įvertinęs byloje surinktus rašytinius įrodymus bei joje dalyvaujančių asmenų ir ekspertų, specialistų teismo posėdžiuose pateiktus paaiškinimus, padarė išvadą, jog analizuojamu atveju nebuvo įrodyta, kad atsakovės darbuotojai ieškovei I. Ž. suteikė netinkamas sveikatos priežiūros paslaugas gimdymo metu ir kad egzistuoja priežastinis ryšys tarp ieškovės nurodytų U. Ž. sveikatos sužalojimų, jos ligų ir atsakovės darbuotojų suteiktų paslaugų (ne)tinkamumo. Nesutikdama su šia teismo išvada, ieškovė I. Ž. apeliaciniame skunde įrodinėja, jog priešingai nei konstatavo teismas, jai buvo parinkta netinkama gydymo taktika ir panaudotas netinkamas vakuumo ekstraktorius, jog U. Ž. sveikatos sužalojimai ir dabartinė sveikatos būklė (ligos, kiti sveikatos sutrikimai) atsirado būtent dėl atsakovės darbuotojų kaltės.
42. Apeliantė netinkamos gydymo taktikos naudojimą įrodinėja tuo, kad: ligos istorijoje užfiksuota, jog visiškas gimdos kaklelio atsivėrimas buvo 22:30 val., o vakuumo ekstraktorius pradėtas naudoti tik po pusės valandos; atsakovė neįrodė, jog naudojant vakuumo ekstraktorių apeliantei buvo sąrėmiai, o tai būtina sąlyga atliekant vakuumo ekstrakciją; atsakovė neįrodė, kad vaisiaus galvutė buvo tinkamoje padėtyje. Taipogi apeliantė pažymi, kad pirmosios instancijos teismas neteisingai nurodė, jog medicinos dokumentuose nėra duomenų, įrodančių apie vaisiaus širdies tonų suretėjimą 22:50 val. Apeliantė atkreipia dėmesį, kad Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų komisija nurodė, jog „nuo atvykimo momento iki gimdymo pabaigos buvo rašoma kardiotokograma, kuri iki pat antrojo (išstūmimo) laikotarpio (22.50 val.) buvo normali ir vėliau bazinis dažnis suretėjo iki 100-90 k/min., sumažėjo variabiliškumas“ (ekspertizės 7 psl.; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2014 m. birželio 19 d. sprendimo 3 psl.; I t., b. l. 36). Atsižvelgiant į tai, kad hipoksija prasidėjo 22:50 val., apeliantės nuomone, gimdymas turėjo vėliausiai pasibaigti 23:20 val., o faktiškai baigėsi 23:30 val.
43. Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad apeliantė Kauno klinikų komisijos išvadą apie vaisiaus širdies tonus cituoja netinkamai, nes buvo pasirinkta tik ištrauka iš viso pateikto išaiškinimo. Komisija, aiškindama nustatytus vaisiaus širdies tonų pokyčius, taip pat nurodė, kad „Kardiotokogramos duomenų negalima suabsoliutinti ir, juos vertinant, būtina atsižvelgti į klinikinę situaciją. Nagrinėjamu atveju virkštelė vaisiui buvo vieną kartą apsisukusi apie kaklą. Tai galėjo turėti reikšmės tam, kad visiškai atsivėrus gimdos kakleliui ir vaisiaus galvai pradėjus greičiau leistis dubeniu, vaisiaus širdies ritmas kuriam laikui suretėjo. Vaisiaus širdies ritmas laikinai galėjo suretėti ir dėl klajoklio nervo centrų dirginimo, kai galva atsivėrus gimdos kakleliui ėmė leistis žemyn ir buvo spaudžiama dubens sienelių. Dažniausiai po keleto ar keliolikos minučių vaisiaus širdies ritmas atsistato be jokių neigiamų pasekmių. Kartais naudojant netiesioginį daviklį, aparatas užrašo motinos širdies ritmą, kuris kaip tik gali būti apie 90 – 100 k/min. Kilus įtarimų, kieno širdies ritmą rašo kardiotografas, reikia patikrinti motinos širdies susitraukimų dažnį. Esant per daug aktyviai gimdymo veiklai, ją galima slopinti tokolitikais – suretėjus sąrėmiams vaisiaus širdies ritmas dažniausiai sugrįžta į normalų lygį. Ar būtina jau tuo metu skubiai užbaigti gimdymą, klausimas diskusinis. Kaip nustatyta, net ir po gana ilgai užtrukusios vakuumo ekstrakcijos procedūros tik ką gimusio naujagimio virkštelės kraujo pH buvo 7,19. Šis rodiklis nėra būdingas vaisiaus hipoksijai“ (t. III, b. l. 57). Šių komisijos išaiškinimų pagrindu negalima daryti išvados, jog jau 22:50 val. buvo pagrindas diagnozuoti hipoksiją. Priešingai, iš paaiškinimų galima spręsti, jog kai virkštelė būna apsisukusi apie vaisiaus kaklą, laikini širdies ritmų suretėjimai būdingi gimdymo metu. Atkreiptinas dėmesys ir į tai, kad atlikus pakartotinę ekspertizę specialistai 2017 m. ekspertizės akte taip pat pateikė išvadą, jog tai, kad virkštelė vaisiui buvo vieną kartą apsisukusi apie kaklą, galėjo turėti reikšmės tam, jog visiškai atsivėrus gimdos kakleliui vaisiaus širdies ritmas laikinai galėjo suretėti dėl klajoklio nervo centrų dirginimo, kai galva atsivėrus gimdos kakleliui ėmė leistis žemyn ir buvo spaudžiama dubens sienelių. Taip pat specialistai nurodė, kad kardiotokogramos duomenys buvo įvertinti laiku ir atsižvelgiant į klinikinę situaciją. (II t., b. l 183). Pažymėtina, kad medicinos dokumentuose ūmios hipoksijos vystymasis diagnozuotas tik 23 val. ir gydytoja nedelsiant priėmė sprendimą gimdymą užbaigti vakuuminiu ekstraktoriumi. Be to, priešingai nei teigia apeliantė, byloje yra kardiotokogramos duomenys, iš kurių matyti, kad ji buvo atliekama viso gimdymo metu (III t., b. l. 169). Tai patvirtino ir Kauno klinikų komisija (žr. nutarties 42 punktą).
44. Nepagrįsti apeliantės teiginiai, esą byloje neįrodyta, jog vakuuminis ekstraktorius panaudotas nesant sąrėmių. Apeliantės medicinos dokumentuose įrašyta, kad 23 val. gimdymo veikla susilpnėjo, tačiau užfiksuota, jog naujagimė ištraukta trijų stangų metu (I t., b. l. 82, antra pusė). Taigi, nėra fiksuota, kad gimdymo veikla buvo nutrūkusi.
45. Apeliantės nuomone, ligos istorijoje padarytas įrašas „...vaisiaus galvutė didžiuoju segmentu...“, patvirtina, jog nebuvo galima atlikti vakuuminės ekstrakcijos, kadangi nėra duomenų, jog naujagimio galvutė buvo pakankamai pasiekusi dubens išėjimo plokštumą. Apeliantė skunde vėl cituoja Kauno klinikų komisijos pateiktus išaiškinimus. Komisija nurodė, kad „abejotina, ar buvo tinkamos sąlygos panaudoti vakuuminį ekstraktorių. Gimdymo istorijoje viena iš sąlygų vakuuminei ekstrakcijai atlikti nurodoma kaip „vaisiaus galvutė didžiuoju segmentu“. Tai reiškia, kad tuo metu vaisiaus galva savo didžiausia apimtimi jau buvo pasiekusi dubens įėjimo plokštumą, bet dar nenusileidusi žemiau jos. Taigi, galima būtų daryti išvadą, kad galva dar nebuvo nusileidusi į dubenį, kas labai svarbu, kad gimdymo užbaigimas vakuuminiu ekstraktoriumi būtų sėkmingas.“ (I t., b. l. 36; III t., b. l. 57) Tačiau komisija taip pat pažymėjo, jog didžiausias galimybes įvertinti, ar reikėjo panaudoti vakuuminį ekstraktorių ir ar buvo tam sąlygos, turi gydytojas, tiesiogiai dalyvavęs prižiūrint gimdymą.
46. Šiame kontekste paminėtina ir tai, kad atlikus abi teismo medicinos ekspertizes nebuvo pateikta išvada, jog apeliantei nebuvo galima taikyti vakuuminės ekstrakcijos dėl netinkamos naujagimio galvutės padėties. 2016 m. ekspertizės akto 18-oje išvadoje nurodyta, kad „vaisiaus galvutė didžiuoju segmentu“ nėra visiškai tikslus vaisiaus galvutės padėties dubens atžvilgiu apibūdinimas ir lieka neaišku, ar vaisiaus galvutė buvo nusileidusi į dubenį, tačiau įvertinus tai, kad vaisius, antrą kartą uždėjus gaubtuvėlį, buvo ištrauktas trijų stangų metu, tikėtina, jog vaisiaus galvutė buvo tinkamoje padėtyje (II t., b. l. 184). Tuo tarpu 2017 m. ekspertizės akto 2-oje išvadoje nurodyta, kad nors „vaisiaus galvutė didžiuoju segmentu“ nepilnai apibūdina vaisiaus galvutės padėtį dubens atžvilgiu, pagal tokį įrašą negalima kategoriškai teigti – galima buvo ar negalima buvo naudoti akušerines reples ar atlikti vakuuminę vaisiaus ekstrakcija, tačiau partogramoje išvarymo laikotarpyje vaisiaus galvutės padėtis atžymėta siaurojoje mažojo dubens dalyje, tokiu atveju sąlygos atlikti vakuuminę vaisiaus ekstrakciją buvo tinkamos (III t., b. l. 71). Taigi, ekspertai pripažino, jog apeliantės ligos istorijoje vaisiaus galvutės padėties apibūdinimas nėra aiškus, tačiau įvertinę kitus duomenis, visgi padarė išvadą, jog buvo tinkamos sąlygos atlikti vakuuminę ekstrakciją, todėl šiuo atveju yra pagrindas remtis šių ekspertizės aktų išvadomis, o ne Kauno klinikų komisijos išreikštomis abejonėmis, nes ekspertai įvertino ir kitą gimdymo eigos informaciją. Ekspertizės aktuose pabrėžta, jog kiekvienu atveju apie indikacijas ir sąlygas panaudoti vakuumo ekstrakciją sprendžia gimdymą prižiūrintis gydytojas, tačiau ekspertai pateikė ir savo įvertinimą, kad šiuo atveju sprendimas panaudoti vakuuminį ekstraktorių buvo teisingas (2016 m. ekspertizės akto 6-oji išvada), kad buvo galima taikyti vakuuminį ekstraktorių (2017 m. ekspertizės akto 11-oji išvada).
47. Apeliantės įsitikinimu, jai turėjo būti atlikta cezario pjūvio operacija, tačiau gydytoja pavėlavo priimti tokį sprendimą. Tačiau 2017 m. ekspertizės akto 1-oje išvadoje konstatuota, kad kardiotokogramos duomenimis indikacijų cezario pjūviui nebuvo. Kita vertus, kaip jau minėta, ekspertai nenustatė, jog nebuvo sąlygų taikyti vakuuminę ekstrakciją, o priešingai, jie konstatavo, kad buvo galima taikyti šį instrumentinį metodą. Teisėjų kolegijos vertinimu, byloje patvirtinta, kad gimdymą priėmusios gydytojos sprendimas taikyti vakuuminę ekstrakciją buvo teisingas, atsakovės veikimo neteisėtumas ar neprofesionalumas dėl pasirinktos gimdymo veiksmų taktikos nėra įrodytas.
48. Apeliantės nuomone, gydytoja D. B. turi nepakankamą patirtį taikant vakuuminės ekstrakcijos procedūrą. Byloje pateikta 2009 m. gegužės 13 d. D. B. išduota medicinos praktikos licencija, kuri įrodo, jog ši gydytoja turi teisę verstis medicinos praktika pagal gydytojo akušerio ginekologo profesinę kvalifikaciją (I t., b. l. 174). Į bylą taip pat yra pateikta duomenų, įrodančių, jog ši gydytoja nuolatos kelia kvalifikaciją akušerijos ir ginekologijos srityje (I t., b. l. 176-182). Atsakovė pateikė 2017 m. gegužės 26 d. raštą (III t., b. l. 153), kuriame užfiksuota, jog pas atsakovę nuo 2011 m. iki 2013 m. iš viso buvo atliktos 6 vakuuminės ekstrakcijos procedūros, vien 2013 m. užfiksuoti 4 tokie atvejai. Tačiau pas atsakovę atliktų vakuuminės ekstrakcijos procedūrų skaitlingumas neturi reikšmės vertinant gydytojos D. B. asmeninę praktinę patirtį. Byloje nėra duomenų, leidžiančių suabejoti šios gydytojos kompetencija ir profesionalumu, o vien deklaratyvaus pobūdžio teiginiais tokių abejonių įrodyti negalima. Be to, kaip bus pasisakyta šioje nutartyje, pagal surinktus įrodymus negalima konstatuoti, kad apeliantei vakuuminė ekstrakcija apskritai buvo pritaikyta netinkamai, kad U. Ž. sveikatos sužalojimai ir ligos atsirado būtent dėl šios pritaikytos procedūros, todėl ir abejonių dėl gydytojos patirties bei kompetencijos kėlimas neturi pagrindo.
49. Apeliantė teigia, jog vakuuminė ekstrakcija buvo pritaikyta per vėlai, nes jai gimdos kaklelis visiškai buvo atsivėręs jau 22:30 val., tačiau procedūra pritaikyta tik po pusės valandos. Tačiau šiuo atveju indikacija vakuuminei ekstrakcijai taikyti buvo ne gimdos kaklelio visiškas atsivėrimas, o hipoksija, todėl apeliantė pasirinko netinkamą atskaitos laiką. Pažymėtina, kad ekspertė J. V. 2017 m. birželio 5 d. teismo posėdžio metu patvirtino, jog 30 min. yra „auksinis“ standartas, per kurį turi gimti naujagimis po hipoksijos diagnozavimo. Kaip minėta, hipoksija šiuo atveju buvo diagnozuota 23 val., o gimdymas baigtas 23.30 val.
50. Ar vakuuminė ekstrakcija taikyta tinkamai, atsižvelgtina ir į taikymo rekomendacijas. 2017 m. ekspertizės akto 15-oje išvadoje pateiktas išaiškinimas, kad vakuumo ekstrakciją reikia nutraukti, jei operacija trunka ilgiau kaip 20 minučių (III t., b. l. 72). Kaip jau minėta, iš byloje esančių išrašų iš medicininių dokumentų matyti, kad hipoksija buvo diagnozuota 23 val., tą pačią valandą buvo priimtas sprendimas taikyti vakuuminę ekstrakciją (I t., b. l. 82). Po šiuo įrašu užfiksuota, kad 23.15 val. telefonu į gimdyklą buvo iškviesta skyriaus vedėja gydytoja akušerė - ginekologė V. P.. Kitame įraše jau buvo aprašyta vakuuminės ekstrakcijos atlikimo eiga: buvo uždėtas vakuumas, pirmojo traukimo metu gaubtuvėlis nukrito, pakartotinai buvo uždėtas gaubtuvėlis ir trijų stangų metu, atlikus episotomiją, ištrauktas moteriškos lyties naujagimis (I t., b. l. 82 antra pusė). Tai, kad procedūra buvo aprašyta po 23.15 val. daryto įrašo, leidžia spręsti apie tai, kad pati procedūra galėjo trukti iki 15 minučių, todėl rekomenduojama maksimali 20 minučių laiko trukmė nebuvo pažeista.
51. Apeliantė vakuuminės ekstrakcijos atlikimo jai netinkamumą motyvuoja ir tuo, kad buvo naudojamas vakuuminis ekstraktorius su metaliniu kaušeliu, kuris yra pavojingesnis nei guminis kaušelis. Vakuuminio ekstraktoriaus su metaliniu kaušeliu taikymo pavojingumą apeliantė grindžia VšĮ VUL Santariškių klinikų 2015 m. rugpjūčio raštu Nr. SR-4563, adresuotu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai, kuriame nurodyta, kad „naudojant metalinį kaušelį yra didesnė vaisiaus plaukuotosios galvos dalies (skalpo) pažeidimo ar kefalohematomos susidarymo rizika“. (III t., b. l. 92). Tačiau šiame rašte taip pat nurodyta, kad „atliekant vakuuminės vaisiaus ekstrakcijos procedūrą su metaliniu ar minkštuoju kaušeliu techninių skirtumų nėra, procedūros eiga nesikeičia. Nėra griežtų rekomendacijų dėl to, kokį būtent kaušelį parinkti procedūrai atlikti: sprendimą konkrečiu atveju priima prižiūrintis gydytojas akušeris ginekologas, atsižvelgus į individualius akušerinės situacijos veiksnius“. Šiame rašte VšĮ VUL Santariškių klinikos nepaneigė aplinkybės, jog vakuuminis ekstraktorius su metaliniu kaušeliu naudojamas praktikoje. Be to, kaip teisingai nurodė pirmosios instancijos teismas, byloje nėra duomenų, kurių pagrindu galima spręsti, kad tokio tipo vakuuminis ekstraktorius, kurį turi atsakovė, būtų uždraustas naudoti. Bylos medžiagoje yra apeliantei taikyto vakuumo ekstraktoriaus pasas, patvirtinantis, jog jis yra tinkamas medicininis įrankis. Sutiktina ir su atsakovės atsiliepime į apeliacinį skundą išdėstytu teiginiu, jog U. Ž. nebuvo diagnozuota nei plaukuotosios galvos dalies (skalpo) pažeidimas, nei kefalohematoma, todėl ši aplinkybė taipogi paneigia apeliantės iškeltas abejones dėl metalinio kaušelio tinkamumo naudoti atliekant vakuuminę ekstrakciją.
52. 2017 m. ekspertizės akte, be kita ko, nurodyta, kad vakuumo ekstrakciją reikia nutraukti, jei gaubtuvėlis nukrito 3 kartus, jei vaisius neslenka žemyn per 3 traukimus iš eilės (žr. tą pačią 15-ąją išvadą). Teisėjų kolegija pritaria pirmosios instancijos teismui, jog byloje surinktų įrodymų pagrindu negalima konstatuoti, kad gydytoja vakuumo ekstrakciją taikė net penkis kartus, kaip bando įrodyti apeliantė. Priešingai, iš ligos istorijos įrašų matyti, kad ekstrakcija buvo taikyta du kartus. Apeliantė teigia, jog teismas pernelyg didelę reikšmę suteikė įrašams ligos istorijoje, nes įrašus darė patys gydytojai. Tačiau byloje nėra kitų duomenų, leidžiančių suabejoti tų įrašų teisingumu. Kaip pagrįstai vertino pirmosios instancijos teismas, šiuo atveju remtis liudytojos D. V. parodymais negalima, kadangi ji nenurodė, jog matė, kaip taurelė buvo nukritusi penkis kartus, o tokį skaičių nurodė tik dėl to, kad girdėjusi garsą. Be to, ir pati ieškovė teigia tik iš garso sprendusi, jog vakuumas buvo taikomas keletą kartų.
53. Apeliantė remiasi ginekologės prof. habil. dr. V. M. Č. paaiškinimu, jog ieškovėms kilusi žala yra tipinė gimdymo trauma taikant vakuuminę ekstrakciją. 2015 m. rugsėjo 28 d. ekspertizės akte nurodyta, kad apie vakuumo ekstrakcijos procedūros kokybę galima būtų spręsti tik tuo atveju, jeigu ekspertui būtų tekę tiesiogiai dalyvauti procedūroje bei savomis akimis įsitikinti: ar buvo sąlygos atlikti vakuuminę ekstrakciją, ar teisingai ant vaisiaus galvos uždėtas gaubtuvėlis, ar teisinga traukimo kryptis, kokia procedūros trukmė, ir t. t. (7-oji išvada). V. M. Č. tiesiogiai nedalyvavo apeliantės gimdymo procese, nematė kaip buvo atliekama vakuuminė ekstrakcija, todėl negali kategoriškai konstatuoti, ar šiuo atveju U. Ž. žala atsirado dėl taikytos vakuuminės ekstrakcijos procedūros.
54. Atsižvelgdama į tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija sprendžia, jog apeliantė neįrodė, kad šiuo konkrečiu atveju vakuuminė ekstrakcija buvo taikyta netinkamai. Be to, 2017 m. ekspertizės akte yra pateiktos išvados, jog epiziotomija, gimdymo sustiprinimas buvo atlikti laiku ir tinkamai (žr. 8 ir 10 išvadas, III t., b. l. 71 antra pusė), o tai taip pat patvirtina, jog gimdymą priėmę atsakovės darbuotojai tinkamai teikė medicinos paslaugas.
55. Teisėjų kolegija, įvertinusi bylos medžiagą, laikosi nuostatos, jog byloje nėra įrodymų, kurių pagrindu būtų galima daryti neabejotiną išvadą, kad ieškovės U. Ž. sveikatos sužalojimai: kairio momenkaulio lūžis, antro kaklo slankstelio panirimas, lokali kraujosruva galvos smegenyse atsirado būtent dėl netinkamai taikytos vakuuminės ekstrakcijos – t. y. negalima konstatuoti, jog yra įrodytas priežastinis ryšys tarp suteiktų medicinos paslaugų (konkrečiai - vakuuminės ekstrakcijos taikymo) ir išvardintų ieškovės sužalojimų. Priešingai nei nurodo apeliantė, pirmosios instancijos teismas įvertino jos išdėstytus argumentus dėl U. Ž. sužalojimų (žr. apskųsto teismo sprendimo 10 psl.), tačiau juos atmetė, nurodydamas, kad tokius argumentus paneigia ekspertizių aktų išvados.
56. 2016 m. ekspertizės akto 10-oje išvadoje nurodyta, jog šiuo atveju naujagimės kairio momenkaulio lūžis galėjo atsirasti tiesiog gimdymo procese dėl suspaudimo motinos dubens kaulais arba kaip taikyto vakuumo ekstrakcijos metodo galima komplikacija (II t., b. l. 183). 2017 m. ekspertizės akto 3-oje išvadoje taip pat nurodyta, kad nors momenkaulio kaulo lūžis dažniau pasitaiko instrumentinių gimdymų atvejais, bet būna nustatomas ir po spontaninio gimdymo ar cezario pjūvio operacijos, tačiau šiuo konkrečiu atveju negalima kategoriškai teigti, kad vaisiaus vakuumo ekstrakcija sukėlė momenkaulio lūžį. Šios ekspertizės akto 4-oje išvadoje ekspertai taip pat pateikė įvertinimą, jog negalima konkrečiai teigti, kad vaisiaus vakuuminė ekstrakcija sukėlė stuburo kaklinės dalies antrojo slankstelio panirimą, nes toks sužalojimas būna nustatomas ir po spontaninio gimdymo – dėl netolygaus slėgio, veikiančio vaisiaus galvutę ir stuburą, kai vaisiaus galvutė slenka gimdymo kanalu ir vyksta jos palinkimas, rotacija ir atsilenkimas (III t., b. l. 71 antra pusė). Iš esmės tokia pati išvada buvo pateikta ir 2016 m. ekspertizės akto 22-oje išvadoje (II t., b. l. 184). Taigi, ekspertai negalėjo tiksliai nustatyti, kokia buvo U. Ž. momenkaulio lūžio ir kaklo slankstelio panirimo priežastis. 2017 m. ekspertizės akto 7-oji išvada apskritai paneigia apeliantės teiginius, jog U. Ž. atveju hemoragiją galėjo sukelti pritaikyta vakuuminė ekstrakcija. Ekspertai sprendė, jog hemoragija galėjo atsirasti dėl hipoksijos, įgimto sepsio, meningito, taip pat laikėsi pozicijos, kad ji nėra tiesiogiai susijusi su vakuumo ekstrakcijos procedūra (III t., b. l. 71 b. l. antra pusė).
57. Kadangi byloje nėra duomenų, leidžiančių daryti aiškią išvadą, jog būtent dėl pritaikytos vakuuminės ekstrakcijos atsirado naujagimės momenkaulio lūžis ir hemografija, negalima vienareikšmiškai konstatuoti, jog taikytas ekstraktorius metaliniu kaušeliu galėjo turėti reikšmės minėtiems ieškovės U. Ž. sveikatos sužalojimams atsirasti.
58. Atsakant į klausimą, kas sąlygojo įgimto sepsio U. Ž. atsiradimą, 2017 m. ekspertizėse akte ekspertai nurodė, kad ankstyvasis naujagimių sepsis – per 72 valandas po gimimo atsiradusi naujagimio infekcija, nulemta vertikalaus mikroorganizmų pernešimo naujagimiui iš motinos (1-oji išvada; II t., b. l. 182). Apeliantė neigia, jog ji galėjo įnešti vaisiui infekciją. Pasak jos, teismas neteisingai nurodė, kad bylos medžiagoje nėra duomenų, įrodančių, jog ji nėštumo metu susitvarkė nesveikus dantis. Iš tiesų, teismo liko nepastebėtas į bylą pateiktas odontologo išrašas (II t., b. l. 88), tačiau šis įrodymas nepaneigia jau minėtos ekspertizės akto išvados dėl infekcijos atsiradimo priežasties. Kita vertus, byloje surinktų įrodymų pagrindu negalima daryti ir išvados, jog infekcija naujagimei buvo įnešta teikiant medicinos paslaugas. Kaip teisingai nurodė pirmosios instancijos teismas, šią apeliantės iškeltą tikimybę paneigė ekspertė I. P., kuri apklausos teisme metu nurodė, kad įnešti infekciją naujagimiui procedūrų metu tikrai nebuvo jokių sąlygų, nes kraujas tyrimams imamas iš virkštelės ir iš kulniuko, ir viskas daroma sterilioje aplinkoje, be to, mergaitė buvo gaivinama tinkamai, pažeidimų ekspertai nerado. Ši ekspertė taip pat paaiškino, kad įnešus bakteriją gimdymo metu ar tuoj po gimdymo, bakterijos negalėtų taip greitai pasidauginti, jog atliktas kraujo tyrimas po 4 valandų rodytų bakterinį užkrėtimą. Sutiktina su pirmosios instancijos teismo pozicija, kad byloje esančių ekspertizių aktų duomenys nesuponuoja išvados, jog infekcija buvo įnešta tik gimusiam kūdikiui procedūrų metu, nes tokios išvados ekspertai nepateikė. Be to, 2016 m. ekspertizės akto 23-oje išvadoje nurodyta, kad pacientės gaivinimo metu buvo laikomasi Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintų naujagimių gaivinimo rekomendacijų, o intubacinio vamzdelio įvedimo gylis ir skersmuo esminės įtakos kūdikio gaivinimui aptariamu atveju neturėjo (II t., b. l. 184).
59. Apeliantė nesutinka su teismo išvada, kad U. Ž. visus susirgimus sukėlė įgimtas sepsis. Jos teigimu, tokią išvadą paneigia galvos tomogramoje pateikta išvada, kad smegenų pažeidimai būdingi hipoksiniam pakenkimui, bei VšĮ Panevėžio ligoninės epikrizė, kurioje nurodyta, kad kraujyje nustatyta bakterija, o smegenų skystyje – jos nerasta. Apeliantė pažymi, kad pakartotinės ekspertizės metu atsakant į klausimą, ar vėlesni galvos smegenų pakitimai nustatyti kompiuterinės tomografijos ar magnetinio branduolinio rezonanso tyrimuose yra būdingi hipoksiniam – trauminiam galvos smegenų pakenkimui ar meningitui, buvo nurodyta, jog tyrimui pateikti U. Ž. galvos smegenų magnetinio branduolinio rezonanso tyrimo vaizdai yra būdingi hipoksiniam galvos smegenų pakenkimui. Tačiau teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad tame pačiame ekspertizės akte taip pat nurodyta, kad West sindromas, mišrus specifinis raidos sutrikimas, regimųjų nervų subatrofija, spastinė kvadriplegija, gilus protinis atsilikimas gali būti įgimto bakterinio sepsio ir meningito pasekmės (17-oji išvada), taipogi nurodyta, kad įgimta infekcija, kurios sukėlėjas streptococcus aeroginosus, gali pasireikšti bet kurio organo ar sistemos pažeidimu ir funkcijos sutrikimu ir gali baigtis net mirtimi (18 išvada) (III t., b. l. 72). Ekspertizės akto 16-oje išvadoje nurodyta, kad yra nemaža tikimybė, jog CNS patologija galėjo būti lemta retos genetinės mutacijos, nes yra žinoma, kad jos gali lemti gimdymo problemas, imituoti hipoksinį bei infekcinį pažeidimą, lemti sunkias kūdikių epilepsijas, dalis jų pasireiškia kartu su kitų organų raidos anomalijomis (inkstų, kaulų, virškinamojo trakto), o faktai, jog U. Ž. gimė išnešiota ir turi kitų sistemų įgimtų anomalijų, tik sustiprina įgimtos patologijos galimybę. 2017 m. ekspertizės akte specialistai taip pat pateikė išvadą, jog ankstyvajame naujagimystės laikotarpyje diagnozuotas momenkaulio lūžis ir stuburo kaklinės dalies antrojo kaklo slankstelio poslinkis nenulėmė išvardintų sveikatos sutrikimų (19-oji išvada). Pirmosios instancijos teismas įvertino ne tik ekspertizės aktų išvadas, bet ir eksperčių B. B., J. G., I. P. teismo posėdžio metu pateiktus paaiškinimus dėl didelės tikimybės, kad epilepsija išsivystė mutavus genams, kad smegenų pažeidimus ir centrinės nervų sistemos patologiją nulėmė įgimtas sepsis, išsivystęs meningitas.
60. Apeliantė nurodo, kad viena iš priežasčių, nulėmusių U. Ž. susirgimus, teismas laikė genetinius pakitimus, tačiau tai yra tik teorinės prielaidos, nes jokie tyrimai nebuvo atliekami. Taip pat prie apeliacinio skundo pateiktas 2017 m. birželio 9 d. išrašas iš medicinos dokumentų, kuriame nurodyta, jog U. Ž. atlikus VNP lyginamosios genomo hibridizacijos tyrimą, patogeninių kartotinių sekų pokyčių, siejamų su aprašytomis ligomis ir sindromais nenustatyta. Tačiau teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad pirmosios instancijos teismas savo sprendime nekonstatavo, jog U. Ž. susirgimus nulėmė būtent genetiniai pakitimai. Teismas, įvertinęs teismo posėdžio metu eksperčių pateiktus paaiškinimus ir byloje esančių ekspertizės aktų išvadas, sprendė, jog šiuo atveju negalima konstatuoti priežastinio ryšio tarp apeliantei gimdymo metu suteiktų medicinos paslaugų ir U. Ž. diagnozuotų sveikatos sutrikimų (ligų). Nors su apeliaciniu skundu pateiktas naujas rašytinis įrodymas paneigia ekspertų iškeltą tikimybę apie egzistuojančią genetinę mutaciją, tačiau liko nepaneigta ekspertizės aktuose kaip alternatyva nurodyta kita U. Ž. susirgimų atsiradimo priežastis – meningitas ir sepsis.
61. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į šioje nutartyje išdėstytus motyvus, sprendžia, jog pirmosios instancijos teismas pagrįstai konstatavo, kad nebuvo įrodyti atsakovės darbuotojų neteisėti veiksmai, t. y. nekvalifikuotų, nekokybiškų medicinos paslaugų suteikimas apeliantės gimdymo metu, ir neįrodytas priežastinis ryšys tarp suteiktų paslaugų ir ieškovei U. Ž. atsiradusių sveikatos sužalojimų bei susirgimų. Apeliaciniame skunde išdėstytais motyvais šių teismo išvadų teisingumas nepaneigtas. Remiantis tuo, kas nurodyta, apskųstas teismo sprendimas paliekamas nepakeistas, o ieškovių apeliacinis skundas atmetamas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

10Dėl bylinėjimosi išlaidų

62. Atmetus apeliacinį skundą, netenkinamas apeliantės I. Ž. prašymas priteisti iš atsakovės apeliaciniame teisme jos patirtas bylinėjimosi išlaidas (CPK 93, 302 straipsniai).
63. Trečiasis asmuo D. B. pateikė duomenis, patvirtinančius, jog ji apeliacinės instancijos teisme patyrė 500 Eur išlaidų už atsiliepimo į apeliacinį skundą rengimą (IV t., b. l. 44-45). Išlaidos atitinka Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 patvirtintose Rekomendacijose dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) maksimalaus dydžio patvirtinimo (Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2015 m. kovo 19 d. įsakymo Nr. 1R-77 redakcija) nustatytą tokiam procesiniam dokumentui parengti maksimalų užmokesčio dydį, todėl jos priteisiamos iš ieškovės I. Ž. (CPK 98, 302 straipsnis).

11Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

Nutarė

12Panevėžio apygardos teismo 2017 m. liepos 13 d. sprendimą palikti nepakeistą.

13Priteisti iš I. Ž. (asmens kodas ( - ) D. B. (asmens kodas ( - ) 500 Eur (penkis šimtus eurų) bylinėjimosi išlaidų apeliacinės instancijos teisme.