Byla 3K-3-236/2010

1Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Birutės Janavičiūtės, Janinos Januškienės (kolegijos pirmininkė, pranešėja) ir Algio Norkūno,

2rašytinio proceso tvarka teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovo viešosios įstaigos Kauno medicinos universiteto klinikų kasacinį skundą dėl Vilniaus miesto 3-iojo apylinkės teismo 2009 m. balandžio 30 d. sprendimo ir Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. gruodžio 23 d. nutarties peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovo viešosios įstaigos Kauno medicinos universiteto klinikų ieškinį atsakovui Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijai dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo panaikinimo; tretieji asmenys L. P., M. P.

3Teisėjų kolegija

Nustatė

4I. Ginčo esmė

5Kasacine tvarka nagrinėjamoje byloje ginčas yra dėl sveikatos priežiūros įstaigos gydytojo veiksmų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas tinkamumo ir dėl jų atsiradusios žalos atlyginimo.

6Ieškovas viešoji įstaiga Kauno medicinos universiteto klinikos prašė teismo panaikinti atsakovo Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos (toliau - Komisija) 2007 m. liepos 3 d. sprendimą Nr. 56-28 ir atleisti ieškovą nuo pareigos atlyginti trečiajam asmeniui L. P. 35 000 Lt neturtinės žalos dėl sveikatos sužalojimo.

7Ieškinyje nurodyta, kad atsakovas ginčijamu sprendimu pripažino trečiojo asmens teisę į neturtinės žalos dėl sveikatos sužalojimo atlyginimą. Ieškovo teigimu, ginčijamas sprendimas nepagrįstas, nes trečiajam asmeniui (pacientui) buvo tinkamai diagnozuota liga (epikondilitas) ir suteiktas tinkamas gydymas, o neįgalumą pacientė gavo dėl lėtinės progresuojančios ligos, o ne dėl vaisto kenalogo injekcijos. Epikondilitą diagnozavo ir kiti vėliau pacientę gydę reumatologai. Pacientė pasirašė sutikimą gydytis kenalogu. Ieškovas nesutinka su komisijos eksperto išvada, kad steroidinio preparato kenalogo injekcija buvo skirta karščiuojančiai ligonei, nes ji prieš injekciją buvo tinkamai ištirta, infekcijos židinių nerasta. Ieškovo teigimu, įvykę odos pigmentacijos pakitimai ir poodinių audinių atrofija yra žinomi tipiniai nepageidaujami kenalogo poveikiai, aprašyti vaisto informaciniame lapelyje ir medicininėje literatūroje, dėl to ši komplikacija negali būti traktuojama kaip nerūpestingumo ar netinkamai suteiktos gydymo paslaugos padarinys. Be to, ieškovas nurodė, kad Komisija sprendime nepagrindė, kaip konkrečiai reiškėsi ieškovo medicinos darbuotojų kaltė, gydant pacientę.

8II. Pirmosios ir apeliacinės instancijų teismų sprendimo ir nutarties esmė

9Vilniaus miesto 3-iasis apylinkės teismas 2008 m. balandžio 30 d. sprendimu ieškinį atmetė.

10Byloje nustatyta, kad trečiasis asmuo (pacientė) L. P. atvyko į Kauno medicinos universiteto klinikas reumatologo konsultacijai 2005 m. rugpjūčio 10 d., ją konsultavo trečiasis asmuo (gydytoja reumatologė) M. P. Pacientė pirmą vizito dieną pasirašė sutikimą dėl tyrimo ir gydymo, tą dieną jai diagnozuotas ilgalaikis subfebrilus karščiavimas ir dešinės rankos alkūnės lateralinis epikondilitas, atlikti kraujo ir šlapimo tyrimai, vaisto kenalogo injekcija atlikta po savaitės, t. y. 2005 m. rugpjūčio 17 d., po kurios pacientė išleista bendrosios praktikos gydytojo priežiūrai. Pakartotinai į gydytoją M. P. dėl atsinaujinusių alkūnės skausmų pacientė kreipėsi 2005 m. lapkričio 2 d., jai nustatyti poodinių audinių atrofiniai pakitimai, epikondilitas. 2006 m. liepos 24 d. ji operuota Vilniaus Greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje. Dėl ligos jai nustatytas 45 proc. darbingumo praradimas. Pacientė su prašymu atlyginti žalą kreipėsi į Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją, kuri sprendimu iš dalies patenkino prašymą.

11Teismas iš byloje esančių rašytinių įrodymų, trečiojo asmens M. P. paaiškinimų, liudytojo M. K. parodymų nustatė, kad pacientė L. P. vaistų kenalogo suleidimo metu karščiavo, o ūmus karščiavimas yra vaisto kenalogo kontraindikacija. Atlikus tyrimus pacientės organizme uždegimo nerasta, karščiavimo priežastis nenustatyta. Pacientės karščiavimas injekcijos metu buvo papildoma rizika komplikacijoms atsirasti. Ji nebuvo, nors privalėjo būti apie riziką visapusiškai informuota iki vaisto kenalogo suleidimo. Medicininiuose dokumentuose neužfiksuota, kad pacientei būtų išaiškintas gydymas šiuo vaistu, jo indikacijos, kontraindikacijos, galimi šalutiniai poveikiai ar komplikacijos, kitokio gydymo galimybės (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsnio 4 dalis). Aplinkybę, kad pacientė galėjo susipažinti su vaisto informaciniame lapelyje esančiais duomenimis, teismas įvertino kaip neatleidžiančią gydytojo nuo pareigos suteikti visą reikiamą informaciją pacientui suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus. Tuo remdamasis teismas padarė išvadą, kad ieškovo suteiktos trečiajam asmeniui sveikatos priežiūros paslaugos neužtikrino maksimalaus atidumo, rūpestingumo ir kvalifikuotumo laipsnio. Teismas vadovavosi Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 14 straipsniu, kuriuo pripažįstama sveikatos priežiūros įstaigos ir jos darbuotojų kaltė, jeigu teikiant sveikatos priežiūros paslaugas buvo pažeisti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojantys teisės aktai, patvirtintos diagnostikos ir gydymo metodikos bei tie pažeidimai sukėlė paciento sveikatos pablogėjimą ar mirtį. Pagal CK 6.264 straipsnį samdantis darbuotojus asmuo privalo atlyginti žalą, padarytą dėl jo darbuotojų, einančių darbines (tarnybines) pareigas, kaltės.

12Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija 2009 m. gruodžio 23 d. nutartimi ieškovo viešosios įstaigos Kauno medicinos universiteto klinikų apeliacinį skundą atmetė ir paliko nepakeistą Vilniaus miesto 3-iojo apylinkės teismo 2009 m. balandžio 30 d. sprendimą.

13Apeliacinės instancijos teismas konstatavo, kad ginčijamo Komisijos sprendimas pagrįstas ekspertų išvadomis, pagal kurias pacientei padarytų tyrimų kiekis buvo pakankamas, tačiau gydymas nebuvo visai tinkamas: suleista didelė kenalogo vaisto dozė, neatsižvelgiant į pacientės karščiavimą, nors tai rimta kontraindikacija. Ekspertas M. K. paaiškino, kad dėl šio vaisto atsirado komplikacijų – odos pigmentacija, poodinių audinių atrofija ir sutriko alkūnės funkcija. Teismas nurodė, kad bylos įrodymais nustatytos visos CK 6.246–6.249 straipsniuose nurodytos sąlygos civilinei atsakomybei atsirasti. Teismas įvertino, kad Komisijos sprendimu paskirtas 35 000 Lt neturtinės žalos atlyginimas, atsižvelgiant į asmens 45 proc. darbingumo praradimą, trijų vaikų auginimą, negalėjimą gyventi visaverčiai, skausmą ir dvasinius išgyvenimus, yra adekvati kompensacija už padarytą žalą.

14III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į kasacinį skundą teisiniai argumentai

15Kasaciniu skundu ieškovas viešoji įstaiga Kauno medicinos universiteto klinikos prašo panaikinti Vilniaus miesto 3-iojo apylinkės teismo 2009 m. balandžio 30 d. sprendimą ir Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. gruodžio 23 d. nutartį bei priimti naują sprendimą, kuriuo ieškinį tenkinti. Kasaciniame skunde išdėstyti tokie kasacijos pagrindai ir juos pagrindžiantys esminiai argumentai:

161. Komisija ginčijamu sprendimu ir teismai skundžiamuose sprendime ir nutartyje netinkamai vertino surinktus įrodymus, dėl to padarė nepagrįstas išvadas. Teismų teisės aiškinimo ir taikymo praktikoje pripažįstama, kad įrodymų, tarp jų ir ekspertų išvadų, įvertinimas turi būti pagrįstas visapusišku ir objektyviu bylos aplinkybių išnagrinėjimu teismo posėdyje (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001 m. lapkričio 14 d. nutartis L. M. S. v. Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninė byloje Nr. 3K-3-1140/2001; 2007 m. birželio 18 d. nutartis E. J. v. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas byloje Nr. 3K-3-337/2007). Byloje nenustatyta gydytojų neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio tarp tų veiksmų ir žalos (CK 6.247 straipsnio 1 dalis). Pagal bylos įrodymus, pacientė raštu sutiko su tyrimais ir gydymu, skiriant vaistus, ekspertas M. K. kategoriškai neteigė, kad gydytoja M. P. būtų skyrusi netinkamą gydymą pacientei. Teismų neatsižvelgta į tai, kad pacientė, atvykusi pas šią gydytoją, buvo apžiūrėta, nukreipta odos ligų gydytojo konsultacijai, taip pat buvo konsultuota ir gydyta ortopedų, atliktas branduolių magnetinio rezonanso tyrimas, taikyta alkūnės imobilizacija, vyko konsiliumai. Pacientei vėliau gydantis Vilniaus Greitosios pagalbos ligoninėje, Santariškių klinikose, pacientės diagnozės nebuvo paneigtos, jos buvo patvirtintos. Diagnozės įrodė ligos atsinaujinimą, o ne komplikacijas, pasibaigus vaisto kenalogo poveikiui. Ekspertas M. K. pripažino, kad pacientė buvo pakankamai ištirta prieš skiriant gydymą, nors karščiavimo priežastis ir nebuvo nustatyta ne tik ieškovo, bet ir kitose gydymo įstaigose. Tyrimų metu neaptikta infekcijos židinio (jį aptikus kiltų rizika, kad injekcijos metu užkratas galėtų patekti į gydomą sąnarį). Neinfekcinis karščiavimas nelaikomos kenalogo kontraindikacija. Tuo tarpu odos pigmentacija ir poodinių audinių atrofiniai pakitimai yra žinomi reti nepageidaujami kenalogo poveikiai, nurodyti vaisto apraše, informaciniame lapelyje, tokie šalutiniai reiškiniai nėra nulemti karščiavimo. Remiantis tarptautine praktika, esant nepageidaujamoms vaisto reakcijoms nei farmacinė kompanija, nei gydantis gydytojas nėra kaltas dėl tokių padarinių ir jų sukeltos žalos. Komisijos sprendimas nelaikytinas objektyviu, nes jį priimant neapžiūrėta ir neapklausta pacientė, taip pat nesvarstytas injekcijos ir pacientės neįgalumo priežastinis ryšys.

172. Gydytojo profesinių pareigų atlikimas apima teisinius ir moralinius aspektus, įvardytus Sveikatos sistemos, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymuose, Hipokrato priesaikoje ir kt. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2004 m. vasario 18 d. nutartis O. R., J. K. ir kt. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos byloje Nr. 3K-3-16/2004). Byloje nekonstatuota, kad gydytoja M. P., teikdama sveikatos priežiūros paslaugas pacientei, būtų pažeidusi kurias nors teisines ar moralines nuostatas, dėl to ieškovas negali būti įpareigotas atlyginti pacientei žalą (CK 6.248 straipsnis).

18Atsiliepimu į ieškovo viešosios įstaigos Kauno medicinos universiteto klinikų kasacinį skundą atsakovas Sveikatos apsaugos ministerija prašo kasacinį skundą atmesti. Atsiliepime išdėstyti tokie nesutikimo su kasaciniu skundu esminiai argumentai:

191. Pacientei nebuvo paaiškinta apie vaisto veikimą, kontraindikacijas, leistiną kiekį ir galimą šalutinį poveikį, nenurodyti galimi alternatyvūs gydymo būdai, dėl to gydytoja nevykdė paciento informavimo pareigos (CK 6.727 straipsnio 1 dalis). Savo ruožtu pacientė negalėjo protingai numatyti neigiamų padarinių kilimo galimybės ir apsispręsti dėl gydymo būdo. Byloje ekspertų iš esmės patvirtinta, kad dėl per didelės vaisto kenalogo injekcijos dozės pacientei kilo komplikacija – poodinių audinių atrofija. Šį preparatą gydytoja M. P. suleido karščiuojančiai pacientei neturėdama žinių apie pacientės gydymą iki jos kreipimosi į ieškovo gydymo įstaigą, kurioje dirba M. P. Be to, pareiga rūpintis pacientu nesibaigia paskyrus gydymą, gydytojas privalo domėtis paciento būkle ir po paskirto gydymo (atliktos injekcijos). Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 14 straipsnio prasme sveikatos įstaigų darbuotojų kaltė laikoma, jei pažeisti sveikatos priežiūros teikimą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimai, sukėlę paciento sveikatos pablogėjimą, arba tokį pablogėjimą sukėlė tai, kad gydytojai nebuvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo teisės aiškinimo ir taikymo praktikoje pripažįstama, kad sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos, medicinos praktikos nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2004 m. vasario 18 d. nutartis O. R., J. K. ir kt. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos byloje Nr. 3K-3-16/2004; 2005 m. kovo 30 d. nutartis J. R., Z. R. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos byloje Nr. 3K-3-206/2005; 2008 m. spalio 14 d. nutartis R. B. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos byloje Nr. 3K-3-478/2008).

202. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 4 dalyje nurodyta, kad priimdama sprendimą Komisija atsižvelgia į Valstybinės medicininio audito inspekcijos, sveikatos priežiūros institucijas kontroliuojančių institucijų ir ekspertų išvadas. Ekspertų išvadose, remiantis pacientės asmens sveikatos istorija, pateikti duomenys apie ne visai tinkamą gydymą.

21Atsiliepimu į ieškovo viešosios įstaigos Kauno medicinos universiteto klinikų kasacinį skundą trečiasis asmuo L. P. prašo kasacinį skundą atmesti. Atsiliepime išdėstyti tokie nesutikimo su kasaciniu skundu esminiai argumentai:

221. Komisijos sprendimas pagrįstas ekspertų doc. I. B. ir doc. M. K. išvadomis, kuriose konstatuota, kad neaišku, ar gydytoja paaiškino apie kitas gydymo galimybes, pašalinius poveikius, injekcijos būdu suleista labai didelė vaisto dozė, epikondilito gydymas paprastai pradedamas nuo nesteroidinių priešuždegiminių vaistų, fizioterapijos, injekcija suleista karščiuojančiai ligonei, taip pat, kad komplikacija po injekcijos gydytojos M. P. nebuvo tinkamai įvertinta ir adekvačiai gydyta. Komisijos sprendimas pagrįstas ekspertų išvadomis, pacientės apklausa, apžiūra ir medicininių dokumentų analize.

232. Sutikimą dėl tyrimų ir gydymo pacientė pasirašė pirmąją apsilankymo gydymo įstaigoje dieną, kurią buvo atlikti tyrimai ir tik esant jų rezultatams paskirtas gydymas. Dėl to pirmosios instancijos teismas sprendime pagrįstai įvertino šį pacientės sutikimą tyrimams, bet ne tolesniam gydymui. Medicininiuose dokumentuose neužfiksuota, kad pacientė būtų supažindinta su gydymo galimybėmis, kenalogo vaisto kontraindikacijomis, galimomis komplikacijomis, dėl to nesilaikyta Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6, 8 straipsnių nuostatų. Ekspertas doc. M. K. nurodė, kad nenustatyta pacientės karščiavimo priežastis, gydytoja M. P. paskyrė gydymą kenalogu neturėdama duomenų, koks gydymas pacientei taikytas anksčiau. Šie įrodymai teismų tinkamai įvertinti, nustatyta žala, kurios atlyginimui pacientei priteista adekvati kompensacija, atsižvelgiant į jos, kaip trijų vaikų motinos, 45 proc. darbingumo netekimą, patirtą skausmą ir dvasinius išgyvenimus.

24Teisėjų kolegija

konstatuoja:

25IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai

26Kasacinis teismas, neperžengdamas kasacinio skundo ribų, patikrina apskųstus teismų sprendimus ir (ar) nutartis teisės taikymo aspektu. Kasacinis teismas yra saistomas pirmosios ir apeliacinės instancijų teismų nustatytų faktinių aplinkybių (CPK 353 straipsnio 1 dalis).

27Dėl paciento teisės gauti informaciją apie taikytinus gydymo metodus ir paciento sutikimo

28Byloje ginčijamo Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2007 m. liepos 3 d. sprendimo priėmimo metu galiojusios redakcijos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsnio 4 dalyje įtvirtinta paciento teisė į informaciją apie jo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir prognozę. Informuodamas apie gydymą, gydytojas turi paaiškinti pacientui gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento sveikatai ir jo apsisprendimui sutikti su siūlomu gydymu ar jo atsisakyti, taip pat apie padarinius atsisakant siūlomo gydymo. CK 6.727 straipsnio 1 dalyje nustatyti tokie patys, kaip ir išvardyti, reikalavimai dėl paciento teisės gauti informaciją. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsniu vienu iš tinkamo paciento informavimo pareigos elementų nustatyta ir pareiga sudaryti sąlygas pacientui sužinoti apie kito specialisto nuomonę apie sveikatos būklę ir siūlomą gydymą. Pažymėtina ir tai, kad pacientui teiktinos informacijos apimties ir turinio negali paneigti jo turima galimybė konsultuotis su kitu gydytoju arba pačiam rasti rūpimą informaciją. Teismai pagrįstai sprendė, kad ta aplinkybė, jog gydymui (vaisto kenalogo injekcijai) parinktą vaistą pirko pacientė ir ji turėjo galimybę susipažinti su vaisto informaciniame lape nurodytais duomenimis dėl vaisto veikimo, neatleidžia gydytojo nuo pareigos suteikti pacientui visą reikiamą informaciją. Tokia informacija pacientui turi būti teikiama, atsižvelgiant į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suteikiama suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 straipsnio 4 dalis).

29Šio įstatymo 8 straipsnio 1 dalies galiojusioje redakcijoje buvo nustatyta, kad pacientai gali būti gydomi arba jiems taikoma kuri nors kita sveikatos priežiūra ar slauga tik, kai yra jų sutikimas. Kai laikantis sveikatos priežiūros normų yra galimybė rinktis diagnostikos ir gydymo metodikas, pacientas turi būti supažindintas su šių metodikų ypatybėmis ir jam turi būti suteikta pasirinkimo galimybė. Pacientų pasirinkimas įforminamas raštu (Įstatymo 8 straipsnio 2 dalis). Prieš prašant paciento sutikimo jam (jo atstovui) išaiškinami intervencijos tikslas, pobūdis, padariniai ir pavojai. Sutikimas dėl gydymo (dėl kurio nesudaryta sveikatos priežiūros sutartis) patvirtinamas paciento (jo atstovo) parašu paciento medicinos dokumentuose (Įstatymo 8 straipsnio 3 dalis). Lietuvos Aukščiausiojo Teismo teisės aiškinimo ir taikymo praktikoje reikalavimas dėl paciento sutikimo paaiškinamas asmens autonomijos principu, pagal kurį tik pats pacientas turi teisę priimti sprendimus dėl jo gydymo. Gydymas be paciento sutikimo yra neteisėtas veiksmas, sukeliantis teisinę atsakomybę. Asmens operacija be jo sutikimo galima tik išimtiniais ir įstatyme numatytais atvejais, pvz., kai medicinos pagalba teikiama būtinojo reikalingumo atveju (avarijos, nelaimingo atsitikimo ir pan.) ir yra būtina gelbėti paciento gyvybę, o šis dėl savo sveikatos būklės nepajėgia išreikšti valios (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. kovo 30 d. nutartis J., Z. R. v. Všį Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos).

30Pažymėtina tai, kad paciento sutikimas dėl jo gydymo laikytinas tinkamu, jeigu jis buvo tinkamai informuotas su gydymo metodikomis ir gydymosi pasirinkimo galimybėmis. Pareigą informuoti pacientą ir gauti jo sutikimą gydytojas gali perleisti šią pareigą vykdyti kitam asmeniui, tačiau ir tokiu atveju gydytojas lieka atsakingas už tinkamą šios pareigos įvykdymą. Netinkamai įvykdžiusiam informavimo pareigą gydytojui gali atsirasti atsakomybė už dėl tokios pareigos nevykdymo ir paciento nepakankamo supratimo dėl taikomo gydymo poveikio jo sveikatai atsiradusią žalą net ir tais atvejais, jeigu atlikdamas medicinos procedūrą gydytojas veikė rūpestingai. Pacientas gali reikalauti žalos atlyginimo, nes, nepateikus visos informacijos, jis gali neturėti galimybės žinoti gydymo rizikas ir jų išvengti, atsisakydamas nuo tam tikro gydymo būdo. Kita vertus, paciento informavimas apie tam tikrą riziką, galimus padarinius ir jo sutikimas atlikti siūlomą medicinos procedūrą nereiškia, kad gydytojo atsakomybė neatsiras tais atvejais, kai paciento sveikatai kyla neigiamų padarinių dėl gydytojo nerūpestingumo ar neatidumo.

31Kasatorius nurodo, kad pacientė nebuvo aktyvi, nesiekė gauti informacijos, neužduodavo papildomų klausimų, neklausdavo paaiškinimų (tuo metu, kada ji įsigijo vaistą ir gavo atsakymą apie atliktų tyrimų rezultatus), taip pat neišsakė abejonių ar nesutikimo su skiriamu gydymu. Teismai sprendė, kad konstatavus, jog pacientei nebuvo suteikta visa reikiama informacija apie taikytinus gydymo metodus, injektuojamą vaistą ir jo poveikį bei pan., pacientė neturėjo galimybės išreikšti abejonių dėl taikomo gydymo metodo ar su juo nesutikti. CK 6.731 straipsnyje nustatyta paciento pareiga bendradarbiauti su sveikatos paslaugų teikėju, suteikti jam informacijos ir pagalbos, kuri pagrįstai yra reikalinga. Byloje nekonstatuota, kad pacientė būtų nebendradarbiavusi su gydymo paslaugas teikusia gydytoja.

32Byloje pirmosios ir apeliacinės instancijų teismų konstatuota, kad, pacientei antrą kartą atvykus į klinikas po tyrimų (kraujo ir šlapimo) atlikimo, ji buvo informuota, jog atliktų tyrimų rezultatai yra geri, skausmui sumažinti gydytoja gali suleisti vaistų į alkūnę, ir nebuvo pateikta paaiškinimų apie vaistą, jo reikšmę, leistiną kiekį, galimą šalutinį poveikį ir kitus gydymo metodus. Teismai sprendė, kad tokiu atveju paciento parašas ambulatoriniame paciento supažindinimo ir sutikimo dėl jo tyrimo ir gydymo lape vertintinas tik kaip paciento sutikimas atlikti tyrimus. Laikytina pagrįsta teismų išvada, kad nepateikus visos būtinos informacijos pacientė neturėjo galimybės pasirinkti kito gydymo metodo.

33Dėl neteisėtų veiksmų

34Teismai byloje padarė išvadą, kad pažeistos Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 6 ir 8 straipsnių nuostatos. Įstatyme gydymo įstaigos ar jos darbuotojų kaltė tiesiogiai siejama su atsiradusiais neigiamais padariniais pacientui jo sveikatos pablogėjimu ar mirtimi, todėl sprendžiant dėl teisinės atsakomybės nepakanka konstatuoti faktą, kad teikiant sveikatos priežiūros paslaugas buvo pažeisti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimai, tačiau reikia įvertinti ir aplinkybes, ar tai nulėmė paciento sveikatos pablogėjimą arba mirtį. Taip pat laikoma, kad yra sveikatos priežiūros įstaigos ir jos darbuotojų kaltė, jei nurodyti reikalavimai nebuvo pažeisti, bet paciento sveikatos pablogėjimą ar mirtį sukėlė sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmenų tyčia arba šie asmenys nebuvo tiek rūpestingi ir apdairūs, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina.

35Pirmosios ir apeliacinės instancijų teismų nustatyta, kad po vaisto kenalogo suleidimo pacientei atsirado komplikacijų: odos pigmentacijos, poodinių audinių atrofija, sutriko alkūnės funkcija; joms pasireiškus pacientė nebuvo tinkamai gydyta. Teismai sprendė, kad teikiant sveikatos priežiūros paslaugas pacientei buvo pažeisti sveikatos priežiūros paslaugų teikimą reglamentuojantys teisės aktai, gydymo metodika ir tie pažeidimai sukėlė pacientės sveikatos pablogėjimą.

36Gydytojo atsakomybė pacientui yra profesinės atsakomybės rūšis, kuriai taikomi griežtesni atidumo, dėmesingumo, rūpestingumo kriterijai. Gydytojo profesijai būdingai tai, kad profesinė veikla susijusi su didesne rizika padaryti žalą kitiems asmenims. Dėl šios priežasties gydytojo civilinę atsakomybę gali lemti bet kuri kaltės forma, net pati lengviausia, bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. vasario 12 d. nutartis, priimta civilinėje byloje M. P. ir kt. v. Všį Marijampolės ligoninė, bylos Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartis V. D. v. VšĮ Kėdainių pirminės sveikatos priežiūros centras, VšĮ Kėdainių ligoninė byloje Nr. 3K-3-170/2010). Sprendžiant, ar gydymo paslaugas gydytojas suteikė tinkamai, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, apimantis medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles bei gydytojo veiksmų vertinimą protingumo, sąžiningumo kriterijais, konkrečiomis aplinkybėmis. Kasatorius nurodo, kad odos pigmentacijos pakitimai ir poodinių audinių atrofija yra žinomi reti tipiniai nepageidaujami kenalogo poveikiai, nurodyti vaisto apraše, gerai žinomi specialistams, nes informacija apie juos pateikta medicininėje literatūroje, o esant nepageidaujamoms vaisto reakcijoms gydytojas nėra kaltas dėl tokio poveikio, taip pat ir dėl ligonio patiriamos žalos. Su šiuo argumentu sutikti negalima. Byloje konstatuota, kad gydymo paslaugos suteiktos nesilaikant gydytojo elgesio standartų: pacientė nepakankamai informuota, negautas jos sutikimas, suleista per didelė vaisto injekcijos dozė karščiuojančiai pacientei ir kt. Tai patvirtina, kad gydymas buvo pernelyg rizikingas, tai pacientė nepakankamai gerai suprato, tuo tarpu gydytoja nesiėmė reikiamų veiksmų, nors medicinos moksle ir praktikoje žinomi galimi neigiami padariniai dėl taikyto gydymo metodo.

37Kauno medicinos universiteto klinikos teikia visų lygių asmens sveikatos priežiūros paslaugas (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 2 straipsnio 5 dalis). Ši įstaiga pagal sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų klasifikaciją priskirta ne prie rajonų (miestų) ar apskričių, o prie centrinių Sveikatos apsaugos ministerijos įstaigų (Sveikatos apsaugos ministro 1997 m. rugsėjo 1 d. įsakymo Nr. 455 4 priedas). Dėl to nurodytos įstaigos teikiamos sveikatos priežiūros paslaugoms keliami aukšti kokybės reikalavimai.

38Dėl įrodymų vertinimo

39Teisėjų kolegija pažymi, kad byloje pateikti ir ištirti įrodymai yra įvertinti nepažeidžiant CPK 185 straipsnyje išdėstytų reikalavimų. Specialistų-konsultantų išvados dėl gydymo tinkamumo pateiktos remiantis pacientės medicininių dokumentų (asmens sveikatos istorijos) analize. Specialistų-konsultantų, patariančių Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai sprendžiant dėl gydymo tinkamumo, sąrašas patvirtintas sveikatos apsaugos ministro 2005 m. rugsėjo 9 d. įsakymu Nr. V-688. Apklausti teismo posėdyje kaip liudytojai specialistai-konsultantai doc. I. B. ir doc. M. K. savo pateiktų ekspertinių išvadų nepaneigė, nors I. B. ir atsisakė duoti parodymus. Negalima sutikti su kasatoriaus teigimu, kad liudytojo M. K. parodymai yra dviprasmiški. Liudytojas parodė, kad remiantis medicininiuose dokumentuose esančiais duomenimis pacientė ilgą laiką karščiavo, vaisto kenalogo suleidimas karščiuojančiam pacientui negalimas, nes tai padidina šalutinio poveikio atsiradimo riziką; pacientė nebuvo tinkamai supažindinta su gydymu ir įspėta dėl galimų komplikacijų; prieš skiriant kenalogą reikia įvertinti gydymo nesteroidiniais vaistais galimybę; pradėti gydymą injekcija nurodytu atveju nepriimtina; pacientė, atsiradus komplikacijoms, adekvačiai gydyta, kai kreipėsi į kitą gydytoją; kt. Tokie liudytojo parodymai kartu su kitais byloje surinktais įrodymais patvirtino pacientę gydžiusios gydytojos informavimo ir rūpestingo, atidaus gydymo pareigų nepakankamą vykdymą (neteisėtus veiksmus), dėl to atsiradusius neigiamus padarinius pacientės sveikatai, priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų ir padarinių, taip pat gydytojos kaltę, kai esamoje situacijoje ji turėjo galimybę veikti pakankamai atidžiai ir rūpestingai, tačiau to nepadarė, nesuteikė adekvataus gydymo atsiradus komplikacijoms. Specialistės-konsultantės doc. I. B. išvada dėl pacientės gydymo teismų yra įvertinta kartu su kitais byloje pateiktais įrodymais, išvados duomenys nepaneigia nustatytų faktų dėl gydymo tinkamumo. Teismai priimtuose sprendime ir nutartyje išvadas padarė remdamiesi byloje pateiktais medicininiais dokumentais, kitais rašytiniais įrodymais (specialistų išvadomis), šalių, trečiųjų asmenų paaiškinimais, liudytojo parodymais (CPK 177 straipsnio 2 dalis).

40Dėl paciento patirtos žalos atlyginimo

41Byloje yra pakankamai duomenų dėl gydytojų veiklą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų nesilaikymo ir dėl to atsiradusių neigiamų padarinių paciento sveikatai. Pacientė dėl to patyrė skausmą, nepatogumus ir išgyvenimus, tai laikytina neturtine žala (CK 6.250 straipsnio 1 dalis). Sveikatos priežiūros įstaigų veiklą reglamentuojantys teisės aktai įtvirtina šių įstaigų pareigą atlyginti teikiant paslaugas paciento sveikatai padarytą žalą (Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio 7 punktas, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 13 straipsnis). Deliktinėje civilinėje atsakomybėje galioja principas, kad kiekvienas asmuo privalo laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK 6.263 straipsnis). Asmeniui, kuris šią pareigą pažeidžia arba kuris pagal įstatymą yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus (netiesioginė civilinė atsakomybė), kyla prievolė atlyginti padarytą žalą (2010 m. vasario 23 d. nutartis I. J. ir kt. v. VšĮ Vilniaus miesto universitetinė ligoninė byloje Nr. 3K-3-59/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartis V. D. v. VšĮ Kėdainių pirminės sveikatos priežiūros centras, VšĮ Kėdainių ligoninė byloje Nr. 3K-3-170/2010).

42Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 13 straipsnio 1, 2 dalyse, 17 straipsnio 1 dalyje nurodyta, kad sveikatos priežiūros įstaiga privalo atlyginti žalą, padarytą pacientams dėl šios įstaigos ar jos darbuotojų kaltės teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, pažeidus sveikatos priežiūros kokybės ir priimtinumo reikalavimus atlyginama turtinė ir neturtinė žala, šios žalos dydį, esant suinteresuotų asmenų ginčui, nustato Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija.

43Ieškinio pareiškimu sveikatos priežiūros paslaugas teikianti institucija teismo prašė panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2007 m. liepos 3 d. sprendimą, kuriuo konstatuotas netinkamas gydymo paslaugų suteikimas ir pripažinta pacientės teisė į 35 000 Lt neturtinės žalos atlyginimą. Ieškovo (kasatoriaus) teigimu, gydymas pacientei suteiktas tinkamai ir dėl to ieškiniu buvo prašoma panaikinti Komisijos sprendimą. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad teismas, vykdydamas savo pareigą teisingai išspręsti bylą, nustatyti subjektinės teisės pažeidimą ir ją ginti (CPK 2 straipsnis), privalo, neperžengdamas asmens ieškiniu nustatytų ribų, išskyrus įstatymų nustatytas išimtis, išsamiai, visapusiškai ir objektyviai ištirti ir įvertinti konkrečios bylos faktus, atskleisti bylos esmę ir sprendimu nustatyti, ar pareiškusio ieškinį asmens teisės, įstatymu saugomi interesai pažeisti ir kokiu teisiniu būdu jie gintini. CPK 265 straipsnio 2 dalyje nustatyta, kad teismas turi priimti sprendimą dėl visų byloje pareikštų reikalavimų (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. lapkričio 3 d. nutartis A. U. ir kt. v. R. S. ir kt. byloje Nr. 3K-3-474/2009; 2009 m. gruodžio 15 d. nutartis V. L. v. Tauragės medžiotojų klubas ,,Sakalas“ byloje Nr. 3K-7-470/2009). Taigi teisminio nagrinėjimo dalykas nustatomas atsižvelgiant į pareikšto ieškinio dalyką ir faktinį pagrindą, taip pat į atsakovo atsikirtimų pagrindu nurodytas aplinkybes. Nagrinėjamoje byloje neturtinės žalos dydžio klausimas nėra keliamas, nes byloje ginčijamos žalos atsiradimo pacientei fakto ir Komisijos sprendimo priėmimo teisėtumui turinčios reikšmės aplinkybės. Teismui pateiktuose dokumentuose, taip pat ir kasaciniame skunde nekvestionuojamas Komisijos nustatytas neturtinės žalos dydis, todėl teisėjų kolegija dėl žalos dydžio nepasisako, tačiau pažymi, kad nustatant atlygintinos neturtinės žalos dydį iš esmės nėra nukrypta nuo Lietuvos Aukščiausiojo Teismo teisės aiškinimo ir taikymo praktikos, žalos atlyginimo dydžio protingumo kriterijaus (CK 6.250 straipsnio 2 dalis).

44Teisėjų kolegija iš dalies sutinka su kasacinio skundo argumentu, kad nėra duomenų, patvirtinančių, jog netinkamas gydymas būtų nulėmęs pacientės neįgalumą, tačiau kasacinio skundo argumentais nepaneigta Komisijos ir teismų išvada konstatuojant veiksmų neteisėtumą ir dėl jų neigiamų padarinių pacientės sveikatai atsiradimą.

45Išdėstytų motyvų pagrindu teisėjų kolegija sprendžia, kad kasacinio skundo argumentai nepaneigia byloje priimtuose pirmosios ir apeliacinės instancijų teismų sprendime ir nutartyje padarytų teisinių išvadų, kuriomis netenkintas ieškinys, ir nesudaro įstatyme (CPK 346 straipsnio 2 dalis) nustatytų pagrindų naikinti kasacine tvarka skundžiamų teismų sprendimo ir nutarties.

46Iš ieškovo viešosios įstaigos Kauno medicinos universiteto klinikų priteistina 56 Lt Lietuvos Aukščiausiojo Teismo išlaidų, susijusių su bylos procesinių dokumentų įteikimu, Lietuvos valstybei (CPK 88 straipsnio 1 dalies 3 punktas, 96 straipsnis, 340 straipsnio 5 dalis).

47Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi CPK 96 straipsniu, 359 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 362 straipsnio 1 dalimi,

Nutarė

48Vilniaus apygardos teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. gruodžio 23 d. nutartį palikti nepakeistą.

49Priteisti iš ieškovo viešosios įstaigos Kauno medicinos universiteto klinikų valstybei 56 (penkiasdešimt šešis) Lt išlaidų, susijusių su bylos procesinių dokumentų įteikimu, atlyginimo.

50Išieškotojas: Valstybinė mokesčių inspekcija, įm. k. 188659752, biudžeto pajamų surenkamoji sąsk. LT 247300010112394300, įmokos kodas 5660.

51Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.