Byla 2A-528/2014
Dėl komisijos sprendimo panaikinimo ir žalos padarytos paciento sveikatai atlyginimo, trečiasis asmuo V. K

1Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Dalios Kačinskienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Alvydo Poškaus ir Donato Šerno, teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjusi ieškovo C. G. R. M. apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2013 m. balandžio 30 d. sprendimo civilinėje byloje Nr. 2-605-259/2013 pagal ieškovo C. G. R. M. ieškinį atsakovams Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninei viešajai įstaigai Kauno klinikoms, „BTA Insurance Company“ SE, veikiančiai per „BTA Insurance Company“ SE filialą Lietuvoje, dėl komisijos sprendimo panaikinimo ir žalos padarytos paciento sveikatai atlyginimo, trečiasis asmuo V. K..

2Teisėjų kolegija

Nustatė

3I. Ginčo esmė

4Ieškovas C. G. R. M. kreipėsi į teismą su ieškiniu (t. 1, b. l. 4-14), kuriame prašė: 1) panaikinti Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2011-10-20 sprendimą dėl C. G. R. M. pareiškimo 2011-10-20 Nr. 56-76; 2) priteisti iš atsakovų 3 158,81 Lt turtinę žalą; 3) priteisti iš atsakovų 1 000 000 Lt neturtinę žalą; 4) priteisti iš atsakovų periodines išmokas po 260 Lt kas mėnesį nuo teismo sprendimo įsiteisėjimo dienos iki ieškovo gyvos galvos; 5) priteisti turėtas bylinėjimosi išlaidas.

5Nurodė, kad po 2010-02-25 Kauno klinikų Chirurgijos skyriuje atliktos operacijos jam diagnozuota papilinė skydliaukės karcinoma, o operacijos metu pašalinta visa skydliaukė, nes rasta naviko metastazė. Skydliaukės šalinimo operacija buvo atlikta netinkamai, pasirinktas netinkamas ir per daug radikalus metodas, dėl ko jo sveikatos būklė nepagerėjo ir nebuvo stabilizuota. Ši operacija tapo jo ir jo šeimos patirto skausmo ir nepatogumų dėl negerėjančios sveikatos būklės, priežastimi. Dėl vartojamų vaistų sukeliamo bendro silpnumo, dėl pablogėjusios atminties, neužsifiksuojančių atskirų detalių, nekontroliuojamo rankų pirštų mėšlungio ieškovas negali tinkamai studijuoti, pasiruošti atsiskaitymams, pristatymams bei egzaminams universitete. Dėl galvos svaigimo, kuris sustiprėja dirbant kompiuteriu, ieškovas priverstas daugiau laiko skirti poilsiui. Dėl tokios sveikatos būklės ieškovas negali atlikti ir tam tikrų odontologinių manipuliacijų praktikos metu universitete, todėl nėra tikras, ar galės tinkamai užbaigti studijas ir ar kada nors galės dirbti taip, kaip anksčiau. Kauno klinikų gydytojo chirurgo V. K. netinkamai atlikta operacija ir klaidos padarė ieškovui turtinę ir neturtinę žalą.

6Sveikatos priežiūros įstaigos - Kauno klinikų ir operaciją atlikusio gydytojo chirurgo V. K. kaltė dėl ieškovo sveikatai padarytos žalos yra akivaizdi – ieškovas neteko visų paraskydinių liaukučių, ko pasekoje sutriko svarbi endokrininės sistemos dalis ir dėl tokios sveikatos būklės ieškovas patyrė ir patiria labai didelius nepatogumus bei nuolatinę baimę dėl savo ateities. Operaciją atlikęs gydytojas chirurgas V. K. nebuvo tiek atidus, kad operacijos metu nepašalintų ir identifikuotų (kaip nurodyta medicininiuose dokumentuose) paraskydinių liaukų, o taip pat tik dėl jam vienam suprantamų priežasčių, nenumatė tokios galimos komplikacijos, t.y. paraskydinių liaukų netyčinio pašalinimo galimybės ir nepasirengė galimam ir naudojamam tokios komplikacijos ištaisymui - pašalintų paraskydinių liaukų transplantavimui (į kaklo dilbį ar už kaklo raumenų). Tokie operaciją atlikusio gydytojo chirurgo V. K. veiksmai byloja ne tik apie atidumo, dėmesingumo ir atsargumo stoką, bet ir patvirtina tą aplinkybę, jog gydytojas chirurgas V. K. padarė akivaizdžią klaidą - nenumatė transplantacijos galimybės ir jai nepasirengė. Taigi neteisėti Kauno klinikų ir operaciją atlikusio gydytojo chirurgo V. K. veiksmai - Kauno klinikų neteisėtas neveikimas, gydytojo chirurgo V. K. neteisėtas veikimas (netinkamai pasirinkta gydymo taktika, pašalinant ir netransplantuojant paraskydinių liaukų), bei Kauno klinikų ir operaciją atlikusio gydytojo chirurgo V. K. padaryti pažeidimai bendro pobūdžio pareigų elgtis atidžiai ir rūpestingai, t.y. jų kaltė sąlygojo ieškovui padarytos žalos atsiradimą. Šią žalą privalo atlyginti Kauno klinikos, nes būtent ligoninė samdo darbuotojus ir atsako už jų kvalifikaciją bei patirtį.

7Ieškovo neturtinę žalą, kurią vertina 1 000 000 Lt, sudaro patirtas fizinis skausmas, dvasiniai išgyvenimai, nepatogumai, dvasinis sukrėtimas, emocinė depresija, visa tai sukėlė ir šiuo metu kelia kančias ir neigiamus išgyvenimus. Ieškovas sveikatai padaryto neigiamo fizinio poveikio pasekmes vertina ne vien dėl jau įvykusio fakto, bet ir atsižvelgiant į tolimesnę sveikatos būklę. Šiuo metu jo emocinė būklė yra sunki, yra depresija, tenka gerti raminamuosius vaistus, pablogėjo santykiai su žmona. Dėl padidėjusio jautrumo ir nervingumo ieškovas negali tinkamai atlikti ir savo kaip tėvo pareigų - dėl besikartojančio rankų pirštų mėšlungių ne visada gali paimti ant rankų savo mažamečių sūnų, negali padėti buityje. Ieškovas taip pat išgyvena ir dėl savo profesinės ateities, kadangi yra daug investavęs į mokymąsi ir tobulėjimą odontologijos srityje, kurioje dirbti siekė jau seniai. Patirtą turtinę žalą sudaro ieškovo išlaidos vaistiniams preparatams, maisto papildams, tam tikriems vaisiams, daržovėms, reikalingų asmeniui, neturinčiam paraskydinių liaukų.

8II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

9Kauno apygardos teismas 2013-04-30 sprendimu (t. 2, b. l. 176-186) ieškinį atmetė, priteisė iš ieškovo 48,74 Lt išlaidų valstybės naudai.

10Teismas nurodė, kad sprendžiant kilusį ginčą dėl sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais padarytos žalos pacientams atlyginimo, ieškovas turi įrodyti žalą, atsakovo veiksmų neteisėtumą ir priežastinį ryšį, o atsakovas turi paneigti kaltę, įrodydamas savo veiksmų teisėtumą. Teismo vertinimu, žalos jam padarymą ir veiksmų neteisėtumą ieškovas grindžia iš esmės vienintele faktine aplinkybe, kad gydytojas operacijos metu nenustatė ir neidentifikavo sveikų, diagnozuotos ligos nepažeistų prieskydinių liaukų ir jas be reikalo pašalino. Kadangi dar iki operacijos ieškovui buvo diagnozuotas skydinės liaukos vėžys, o operacijos metu paaiškėjo, jog šis yra išplitęs tiek kairėje, tiek dešinėje skydinės liaukos pusėje, teismas padarė išvadą, kad buvo teisingai pasirinkta radikali skydinės liaukos šalinimo operacija su galimai taip pat pažeistomis prieskydinėmis liaukomis, kartu su šalia trachėjos esančiais 5-7 limfmazgiais, iš kurių viename irgi buvo rastos vėžinės ląstelės. Ieškovo teiginius, kad gydytojas turėjo galimybę taikyti naujausius medicinos literatūroje minimus metodus (šaldyto pjūvio, mėlio injekcijos, parathormono koncentracijos nustatymo operacijos metu) ir ieškoti bei identifikuoti sveikas, nepažeistas vėžio prieskydines liaukas, ar nusiųstuose tyrimui pašalintos skydinės liaukos mėginiuose atrasti prieskydines liaukas ir jas grąžinti (reinplantuoti) ieškovui, paneigia liudytojo profesoriaus V. B. parodymai bei atlikta deontologine ekspertize, kurios akte konstatuota, kad operuojant papilinį skydliaukės vėžį buvo būtina pašalinti visus šalia jos esančius įtartinus darinius, nes tokios ligos pobūdis linkęs išplisti į limfinius mazgus, o tai lemia šalinimo operacijos radikalumą. Teismo vertinimu, atskiros ekspertizės išvados (1-3 punktai) nepagrindžia aplinkybės, kad chirurgas atliko savo pareigas neatsargiai, nerūpestingai ir gydė netinkamai. Teismas, darydamas išvadas dėl chirurgo veiksmų, vertino ekspertizės išvadas kartu su kitais įrodymais. Taikyta gydymo taktika pasiteisino, kadangi pacientas yra pagydytas nuo diagnozuoto susirgimo, o po operacijos jam buvo taikytas minimalus intervencinis gydymas jodo preparatais. Teismas nurodė, kad gydytojų veiksmai vertintini ne jų rezultato, o tinkamo gydymo proceso aspektu, t.y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teiktos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Vertindamas dabartinę ieškovo sveikatos būklę (nustatyto laipsnio hipoparatirozė), teismas pripažino, kad ją nulėmė buvęs susirgimas ir leistinos tokių operacijų komplikacijų normos. Ekspertai patvirtina, kad nuolatinis pooperacinis hipoparoitizmas yra radikalios tiroidektomijos pooperacinė komplikacija, kuri ištinka apie 3 procentus atvejų. Be to, iš ekspertizės išvadų taip pat nustatė, kad minimalus prieskydinės liaukos audinio kiekis pas ieškovą yra likęs, o tai suteikia vilties dėl prieskydinės liaukos regeneracijos. Taigi teismas padarė išvadą, kad civilinės atsakomybės sąlygos neįrodytos.

11Atsižvelgdamas į formuojamą teismų praktiką, kad vertinant gydymo įstaigos ir gydytojų atsakomybės klausimą būtina remtis ne vien teisės aktais, reglamentuojančiais paslaugų teikimą, bet ir nagrinėti, ar buvo laikytasi gydytojų profesinės etikos, įstaigos medicinos praktikos bei medicininės dokumentacijos tvarkymo nuostatų, teismas nurodytų nuostatų pažeidimo nenustatė. Gydytojas V. K. tiek iki operacijos, tiek po operacijos konsultavo ligonį, išaiškino ambulatorinio gydymosi režimą, vaistų gėrimo schemą, nustatė tikslią galutinę ligos diagnozę ir jos komplikaciją: pooperacinė hipoparatirozė. Ieškovo motyvą, jog netinkamą gydymą galėjo lemti tai, kad nebuvo parengtų ir patvirtintų skydliaukės šalinimo operacijos tvarkos taisyklių, teismas pripažino nepagrįstu. Ekspertizės išvados patvirtino, kad Lietuvoje nėra uždrausta operuoti skydliaukę ir Nikolajevo būdu, kai operacijos metu nereikia vizualizuoti prieskydinių liaukų. Ekspertai patvirtino, kad nėra privaloma naudoti kitų pagalbinių tyrimų ir priemonių (ekspertizės 5 p.). Ekspertų nustatytas neteisingas įrašas operacijos protokole, kad identifikuotos visos 4 prieskydinės liaukos, jų realiai neidentifikavus, neįrodo neteisėtų gydytojo veiksmų, nes įrašas neturėjo reikšmės operacijai ir gydymo eigai.

12Atmetęs ieškinį atsakovui LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikoms, teismas netenkino ir ieškinio jo draudikui bei reikalavimo panaikinti 2011-10-20 komisijos sprendimą.

13III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai

14Ieškovas C. G. R. M. apeliaciniu skundu (t. 3, b. l. 5-25) prašo panaikinti Kauno apygardos teismo 2013-04-30 sprendimą ir ieškinį tenkinti visiškai. Prašo bylą nagrinėti žodinio proceso tvarka bei išreikalauti iš LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų medicininius dokumentus – Amerikos ir Europos vėžio asociacijos standartą (NCC), skydliaukės vėžio operacijų standartą, aprašytą vadovėliuose „Endokrininių liaukų chirurgija“, 2003 m. J. P. ir kt., „Chirurgija“, 2006 m. J. P. ir kt. Apeliacinį skundą grindžia šiais argumentais:

151. Pirmosios instancijos teismas, vertindamas įrodymus, nukrypo nuo ginčo esmės, vertino bylos aplinkybes, kurių apeliantas neginčijo, t.y. ligos diagnozę ir pasirinkto gydymo metodą. Apeliantas iškėlė pagrindinius klausimus, ar gydytojas turėjo pareigą identifikuoti ir išsaugoti sveikas ieškovo prieskydines liaukas; ar prieskydinių liaukų identifikavimas ieškovui atliktas pagal pasaulinius papilinio skydliaukės vėžio gydymo standartus, tarptautinės gydytojų profesinės draugijos rekomendacijas bei norminius medicininius dokumentus; ar gydytojas turėjo pareigą ar teisę panaudoti kitas mokslo pagrįstas ir taikomas alternatyvas; ar tinkama, kvalifikuota pooperacinė priežiūra ir slauga; ar medicininiuose dokumentuose pateikti neteisingi duomenys apie apeliantui identifikuotas visas prieskydines liaukas nepažeidė teisės aktų, reglamentuojančių gydymo įstaigos medicininės praktikos ir dokumentacijos tvarkymo nuostatų bei bendrųjų duomenų tvarkymo principų.

162. Teismas pažeidė įrodymų vertinimo taisykles ir remdamasis tik prielaida, o ne faktais, konstatavo, kad ieškovui prieskydinių liaukų tyrimas negalėjo būti atliekamas, nes jos per mažos - 2-3 mm dydžio. Apeliantui turint matomas, kompaktiškas histologinės struktūros, tipinės topografinės padėties keturias prieskydines liaukas, gydytojas neturėjo jokios objektyvios priežasties neidentifikuoti ir neišsaugoti sveikų prieskydinių liaukų. Ekspertai detalizavo, kad privalu identifikuoti ir nepašalinti matomų ir neprivalo ieškoti ektopinių prieskydinių liaukų. Ekspertai nustatė, kad ieškovas turėjo kompaktiškas, o ne difuzinio tipo – mikroskopines prieskydines liaukas.

173. Teismas netinkamai įvertino ekspertų išvados 13 ir 19 punktus, kadangi ekspertai nepatvirtino, kad dėl ligos išplitimo reikia radikaliai šalinti sveikas prieskydines liaukas, kas buvo atlikta, o esant naviko išplitimui į limfmazgius reikia šalinti tik juos. Taip pat netinkamai įvertino faktą dėl pašalintų ir likusių prieskydinių liaukų skaičiaus (19 p.). Nors medicininiuose dokumentuose nurodyta, kad pašalintos dvi prieskydinės liaukos, tačiau tai neatitinka tikrovės, kadangi pakanka vienos išsaugotos ir replantuotos liaukos, kad nebūtų jaučiami nuolatiniai hipoparatirozės simptomai.

184. Liudytojo V. B., kuris teikė specialisto išvadą, pagrįstą įsivaizdavimu ir manymu apie neidentifikuotas prieskydines liaukas (joms esant riebaliniuose audiniuose), teismas nepagrįstai palaikė tinkamu įrodymu.

195. Teismas liko subjektyvus ir neįvertino alternatyvių prieskydinių liaukų identifikavimo metodų panaudojimo tikslo, reikšmės ir būtinumo. Nenustačius jų pagrįstumo, priėmė sprendimą, kad alternatyvų panaudojimas nėra privalomas, nesprendė, ar gydytojas turėjo teisę ar pareigą ieškoti prieskydinių liaukų panaudojant alternatyvius metodus.

206. Ginčo pagrindui esant prieskydinių liaukų identifikavimas, jų reikšmė ir pagrindas civilinės atsakomybės sąlygai nustatyti, teismas aplinkybę, kad gydytojas prieskydinių liaukų nevizualizavo, nes neatpažino jų nuo riebalinio audinio, limfmazgio, laikė nereikšminga, neturinčia ryšio su byla. Teismas nevertino, kad gydytojas net nebandė atskirti prieskydinių liaukų nuo riebalinio audinio flotacijos, šviesos metodais, nemėgino nusiųsti patologams mažą gabalėlį įtartino pašalinto audinio liaukučių identifikavimui ir galimam jų reinplantavimui. Teismas taip pat neįvertino aplinkybės, kad gydytojui buvo sunku atskirti prieskydines liaukas ir nuo limfmazgių, nors jie skiriasi savo funkciniu, sandaros, struktūros bei išdėstymo aspektu.

217. Teismas, vertindamas gydytojo V. K. veiksmų tinkamumą, neatsižvelgė į gydytojo turimą specializaciją ir jam taikytinus griežtesnius atidumo, atsargumo, rūpestingumo reikalavimus kaip tos srities specialistui.

228. Teismas, spręsdamas dėl gydytojo deliktinės atsakomybės sąlygų, netinkamai nustatė neteisėtus veiksmus ir žalą siejantį priežastinį ryšį, todėl nukrypo nuo formuojamos praktikos, aiškinant CK 6.246-6.247 straipsnius. Žalos atsiradimo faktą teismas siejo ne su gydytojo kaltais veiksmais, o su liga, t.y. skydliaukės vėžiu. Tik liga teismui buvo reikšmingiausia, svarbiausia ir objektyviausia aplinkybe, vertinant gydytojo veiksmų tinkamumą žalos priežasties nustatymo aspektu. Tačiau teismas nepagrindė kaip konkrečiai papilinis skydliaukės vėžys sąlygojo ieškovui nuolatinio hipoparatiroitizmo atsiradimą. Dėl skydliaukės ligos – vėžio nebuvo pažeistos net trys sveikos, normalios histologinės struktūros, tipinės topografinės padėties, matomos prieskydinės liaukos ir jos pačios iš organizmo nepasišalino. Teismas dėl faktinio ekvivalentinio priežastinio ryšio nustatymo nekėlė klausimo, ar būtų atsiradęs susirgimas, jeigu prieskydinės liaukos būtų išsaugotos. Nuolatinis hipoparatiroitizmas – gydytojo padarytos klaidos pasekmė.

239. Gydytojo nerūpestingas pasireiškė ir užpildant medicininius dokumentus, pateikiant klaidingą informaciją operacijos protokole, jog identifikuotos visos liaukos. Teismas nepagrįstai įvertino tai kaip pildymo netikslumus, o ne kaip pažeidimas (gydytojo veiksmų neteisėtumas). Gydytojo veiksmų neteisėtumą pagrindžia ir netinkama pooperacinė priežiūra. Gydytojas tinkamai neįvertino paciento būklės ir 2010-03-01 paliko klaidingą įrašą, kad hipoparatirozės reiškinių nėra, o sekančią dieną išleido į namus. Pacientas nebuvo informuotas apie galimus ligos simptomus kaip bronchospazmas, laringospazmas, psichozės požymiai ar net mirtis. Taip pat nenukreipė pas koreguojančius nepagydomą ligą endokrinologus.

24Atsakovas LSMU ligoninė VšĮ Kauno klinikos atsiliepime į apeliacinį skundą (t. 3, b. l. 31-41) prašo jį atmesti, palikti Kauno apygardos teismo 2013-04-30 sprendimą nepakeistu, prašo priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepimą į skundą grindžia šiais argumentais:

251. Operacinės medžiagos tyrimas patvirtino, kad parinkta operacijos taktika buvo teisinga. Pašalinus dešiniąją skydliaukės skiltį su joje esančiu mazgu bei apie skiltį esančiu įtartinu dariniu, buvo reikalinga šalinti ir kairiąją skydliaukės skiltį ir kuo radikaliau. Diferencijuoto skydliaukės vėžio prognozavimo sistema MACIS numato vieną iš sudedamųjų dalių – operacijos radikalumą. Šalinant kairę skiltį su riebaliniais audiniais, kartu buvo pašalinta ir viena kairiosios pusės sveika prieskydinė liauka. Atsitiktinis pašalinimas yra viena iš specifinių operacijų komplikacijų, ypatingai operuojant vėžį. Dešinėje pusėje vėžinis mazgas buvo net prasiskverbęs į prieskydinę liauką, dėl to siekiant radikalumo, kad nebūtų palikta vėžinių ląstelių, teko kartu pašalinti ir prieskydinę liauką.

262. Prieskydinių liaukų išsaugojimas yra siekiamybė operacijų metu, bet prioritetas yra teikiamas operacijos radikalumui. Prieskydinės liaukos gali vizualiai nesiskirti nuo smulkių limfinių mazgų ir tuo galima paaiškinti, kad jos, siekiant operacijos radikalumo, kartu pašalinamos su skydliaukės audiniu.Kaip nurodyta medicinos literatūroje, prieskydinės liaukos gali būti pašalintos atsitiktinai, ir tai įvyksta iki 15-17 proc. atvejų. Gydytojas V. K. yra licencijuotas chirurgas, turintis 30 metų stažą, išoperavęs virš 9000 ligonių, virš 3000 dėl skydliaukės patalogijos. Operuojant papilinį skydliaukės vėžį, reikalinga šalinti visus šalia skydliaukės skilčių esančius įtartinus darinius, kadangi šis linkęs metastazuotis į limfinius mazgus.

273. Ekspertizės išvadoje (5 punktas) konstatuota, kad pagalbinių tyrimų ir priemonių naudojimas identifikuojant liaukas nėra privalomas. Jau vien vėžinis procesas keičia išvaizdą. Vėžinio proceso pakenktas audinys tampa sunkiai atskiriamas nuo gretimų audinių vizualiai ir techniškai sunkiai atidalinamas. Reinplantuojant vėžinio proceso metu pakenktą audinį galima dar labiau paspartinti vėžio plitimą.

284. Ekspertizės akto išvados 10 punkte nurodoma, kad pagal parathormono tyrimus “minimalus prieskydinės liaukos audinio kiekis yra likęs“. Duomenų apie visų sveikų prieskydinių liaukų pašalinimą nėra. Apelianto liga buvo skydliaukės vėžys, o hipoparatiroitizmas yra chirurginio gydymo pasekmė (ekspertizės išvados 3 punktas).

295. Maksimalių pastangų principas, vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, kad gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Apeliantas buvo pagydytas nuo grėsmingo vėžio ligos ir atgavo sveiko žmogaus statusą.

306. Byloje buvo surinkta pakankami įrodymų, kad ginčas būtų išspręstas iš esmės. Tiek Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija, tiek medicinos ekspertai konstatavo, kad paslaugos teiktos tinkamai, jų teikimu žalos apelianto sveikatai nepadaryta.

317. Priežastinį ryšį privalo įrodyti žalos atlyginimo siekiantis asmuo. Apeliantas nepateikė įrodymų, kad tarp jo dabartinės sveikatos būklės ir gydytojo kaltų bet kokia forma veiksmų yra priežastinis ryšys. Operacija atlikta tinkamai, o hipoparatirozė yra įprasti reiškiniai ir kompensuojami medikamentais. Pooperaciniu laikotarpiu per du metus apeliantas tik du kartus kreipėsi pas endokrinologą. Onkologijos institute tik du kartus taikytas radioaktyvaus jodo gydymo kursas, kas liudija, kad apeliantas pagydytas nuo skydliaukės vėžio.

328. Nesant medicinos darbuotojų veiksmuose jokios kaltės bet kokia forma, jų veiksmais žalos sveikatai padaryta nebuvo, todėl gydymo įstaiga negali būti įpareigota atlyginti teik turtinę, tiek neturtinę žalą.

33Atsakovas „BTA Insurance Company“ SE, atstovaujamas filialo Lietuvoje, kurio procesinė padėtis iš trečiojo asmens pakeista į atsakovo teismo protokoline nutartimi (t. 2, b. l. 60), atsiliepime į apeliacinį skundą (t. 3, b. l. 49-52) prašo jį atmesti, palikti Kauno apygardos teismo 2013-04-30 sprendimą nepakeistu. Atsiliepimą į skundą grindžia šiais argumentais:

341. Sveikatos priežiūros įstaigą ir pacientą sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ar garantuoti rezultatą, nes gydytojas dėl objektyvių priežasčių (individualių konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų, medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio) negali garantuoti rezultato. Gydytojo, kaip profesionalo, pareiga teikiant gydymo paslaugas yra stengtis padėti pacientui pasveikti.

352. Ekspertizės išvadose (12 ir 13 punktai) konstatuota, kad įtarus skydliaukės vėžį turi būti atliekama operacija, o įtariant išplitimą, turi būti šalinami visi įtartini dariniai. Tokia taktika operacijos metu ir buvo pasirinkta, nulėmusi radikalią apimtį. Apeliantui buvo diagnozuotas papilinis skydliaukės vėžys, peraugęs skydliaukės kapsulę bei metastazavęs į šalia esančias struktūras – limfmazgius, prieskydines liaukas.

363. Šalinant įtartinus darinius, kartu buvo pašalintos viena pažeista ir atsitiktinai sveikos prieskydinės liaukos, kurių pašalinimas lėmė nepatenkinamą ieškovo dabartinę būklę, kalcio, fosfoto preparatų vartojimą. Tačiau medicinos galimybės neįgalina gydytojų chirurgų atliekant tiroidektomiją taikyti ieškovo nurodytų flotacijos, šaltojo pjūvio, kontaktinės endoskopijos, PTH koncentracijos matavimo ir kitų metodų, identifikuojant sveikas prieskydines liaukas. Šie metodai nėra taikomi Lietuvos klinikose, taip pat nėra taikomi ir gerą praktiką turinčiose Europos klinikose. Kai kurie metodai yra eksperimentiniai, nepatvirtinti išsamiais klinikiniais duomenimis, o kai kurie net žalingi. Pagrindinis metodas, identifikuojant prieskydines liaukas, yra vizualus (apžiūrėjimo). Ekspertizės akte (3 punktas) ir liudytojo V. B. patvirtinta, kad net 30 proc. atveju chirurgas gali neatskirti prieskydinės liaukos nuo limfmazgio ar riebalo ir tai lemia ne gydytojo kompetencijos stoka, bet žmogaus organizmo struktūra.

374. Ekspertizės akto išvadoje (16 punktas) pateikiama informacija, kad po skydliaukės vėžio operacijos atsitiktinai pašalintos prieskydinės liaukos literatūros duomenimis nustatomos nuo 10 iki 12 procentų atvejų. Tai turi būti vertinama kaip natūrali, sunkios paciento būklės sąlygota išeitis (komplikacija). Ekspertizės akto 10 punkte aiškiai apibrėžta, kad nuolatinis pooperacinis hipoparatiroitizmas yra radikalios tiroidektomijos pooperacinė komplikacija, kuri ištinka pasaulyje apie 3 proc. visų atvejų.

385. Teismas sprendime nurodė, kad ekspertizės akte padaryta išvada (1 punkte), kad Lietuvoje nėra uždrausta operuoti skydliaukę ir Nikolajevo metodu (nereikia vizualizuoti prieskydinių liaukų). Tačiau šis metodas ir nebuvo taikytas apeliantui. Gydytojas operacijos metu siekė identifikuoti prieskydines liaukas, jas vizualizuojant, tačiau tik patohistologinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad buvo pašalinti ne limfmazgiai, o prieskydinės liaukos. Gydant pacientą nuo metastazavusio vėžio, leidžiama aukoti vienas gyvybines struktūras, kurių pašalinamas gali būti koreguojamas medikamentais, siekiant išvengti paciento mirties.

396. Teismas įvertino ir ekspertizės išvadas, ir liudytojo V. B. parodymus, ir šalių paaiškinimus, todėl nėra pagrindo teigti, kad bylos aplinkybes ištyrė neišsamiai ar nevisapusiškai ir priėmė nepagrįstą sprendimą. Pats apeliantas remiasi tik jam palankiomis ekspertizės išvadomis, o kitas atmeta kaip nepalankias jam.

407. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje pažymima, kad sprendžiant gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumą, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai.

41Trečiasis asmuo V. K. atsiliepime į apeliacinį skundą (t. 3, b. l. 42-47) prašo skundą atmesti, palikti Kauno apygardos teismo 2013-04-30 sprendimą nepakeistą. Atsiliepimą į skundą grindžia šiais argumentais:

421. Iki operacijos du kartus bendravęs su ieškovu ir išsamiai aptaręs, kad šiam įtariamas skydliaukės vėžys, paaiškinęs, kokia operacija laukia, kokios galimos komplikacijos ir kt. Apie atsiradusius pirmuosius pooperacinės hipoparatirozės simptomus sužinojo gydytojas suprato pats, skyręs geriamųjų kalcio preparatų, o gydymas derintas su endokrinologais. Pooperaciniu laikotarpiu taip pat ieškovui buvo skiriamas padidintas dėmesys, atida.

432. Tiriant operacijos metu pašalintą preparatą nustatyta, kad ieškovui pašalintos 2 prieskydinės liaukos - viena (dešinėje pusėje) peraugta vėžinių ląstelių, kita (kairėje pusėje) sveika. Tačiau kiek prieskydinių liaukų iki operacijos turėjo ieškovas ir kiek jų turi po operacijos dabar, nežinoma ir nėra kaip to nustatyti, tokie detalūs tyrimai galimi tik po žmogau mirties. Nors yra žinoma, kad 80 procentų žmonių turi 4 liaukas, kitai dalis žmonių jų turi nuo 3 iki 12. Apie 20 procentų žmonių viena ar kelios liaukutės būna viduje skydliaukės (tada jų identifikacija apskritai negalima). Kai kuriais atvejais liauka gali būti difuzinio tipo – neturint aiškios formos ir nustatoma tik mikroskopu. Todėl skundo teiginys, kad apeliantui pašalintos visos liaukos, yra klaidinantis.

443. Esant skydliaukės vėžio išplitimui, operacijos sėkmę lemia maksimalus radikalumas. Išplitusio papildinio skydliaukės vėžio gydymo rezultatas pirmiausia priklauso nuo operacijos radikalumo.

454. Apelianto pateikti prieskydinės liaukos identifikavimo būdai yra arba eksperimentiniai, arba nepasitvirtinę, arba nenaudojami, arba net žalingi žmogui. Praktiškai išlieka vienintelis vizualus įvertinimas.

465. Esama hipoparatirozė pilnai kompensuojama medikamentinio gydymo dėka. Kiti nusiskundimai – nerimas, baimė vairuoti, baimė atsidurti dykumoje ir kiti, rodo apeliantą turint psichologinių, t. y. nesusijusių su operacija, problemų. Skausmai inkstų srityje, krūtinės angina, miego sutrikimas, regėjimo pablogėjimas, sutrikusi lytinė funkcija ir kiti nepagrįsti jokiais dokumentais, o atliktuose tyrimuose nerasta jokių esminių nukrypimų nuo normos.

47IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos aplinkybės, argumentai ir motyvai

48Apeliacinis skundas atmestinas.

49Byloje kilo ginčas dėl gydytojo civilinės atsakomybės už pacientui padarytą turtinę ir neturtinę žalą.

50Nustatyta, kad apeliantui 2010 m. vasario mėnesį diagnozavus mazginę II laipsnio eutiroidinę strumą, 2010-02-25 buvo atlikta operacija LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikose dėl skydliaukės karcinomos. Operaciją atliko gydytojas V. K.. Operacijos metu paimta medžiaga tyrimui, kurio metu diagnozuota cito papilinė karcinoma. Operacijos eigoje atlikto mikroskopinio tyrimo išvadoje pažymėta, kad pašalintoje dešinės skydliaukės pusėje rastas iki 2,5 cm. navikas, peraugęs į skydliaukės kapsulę, išplitęs į pašalintą prieskydinę liauką. Kairėje skydliaukės dalyje rastas 2 mm dydžio naviko židinys, su juo kartu pašalinta normalios histologinės struktūros prieskydinė liauka. Po operacijos išryškėjo hipoparatirozės požymiai, nes apelianto organizme trūksta kalcio, o fosforo koncentracija didelė. Dėl to, kaip teigia apeliantas, jis jaučia fizinį skausmą, nepatogumus, baimę dėl ateities, taip pat turi finansini praradimų, nuolat perkant medikamentus.

51Dėl žodinio bylos nagrinėjimo

52Apeliantas bylą prašė nagrinėti žodinio proceso tvarka. Pagal CPK 321 straipsnio 1 dalį, apeliacinės instancijos teismas apeliacinį skundą nagrinėja rašytinio proceso tvarka, išskyrus atvejus, kai skundą nagrinėjantis teismas pripažįsta, kad būtinas žodinis nagrinėjimas (CPK 322 str.). Apelianto teigimu, pagrindą žodiniam nagrinėjimu sudaro tai, kad byla yra sudėtinga ir didelės apimties, nagrinėjant bylą pirmosios instancijos teisme neatskleista bylos esmė, nevisiškai teisingai nustatytas ginčo pagrindas. Tačiau šios apelianto nurodomos aplinkybės per se neteikia besąlyginio pagrindo žodiniam bylos nagrinėjimui. Nagrinėjamu atveju teisėjų kolegija nenustatė jokių išskirtinių aplinkybių, dėl kurių teisingo bylos išnagrinėjimo tikslas negalės bus pasiektas ir rašytinio proceso priemonėmis. Apeliantas yra pateikęs išsamų apeliacinį skundą, kuriame aiškiai išdėstyti nesutikimo su pirmosios instancijos teismo sprendimu argumentai. Todėl tai, ar tinkamai teismas vertino faktines bylos aplinkybes, ar buvo atskleista bylos esmė ir tinkamai pritaikytos materialinės teisės normos, galima patikrinti ir rašytinio proceso tvarka. Neįžvelgiant būtinybės nagrinėti apeliacinio skundo žodinio proceso tvarka, darytina išvada, kad teisingo bylos išnagrinėjimo tikslas gali būti pasiektas ir rašytinio proceso priemonėmis, todėl byla nenagrinėtina žodinio proceso tvarka.

53Dėl papildomų įrodymų išreikalavimo

54Apeliantas prašo išreikalauti iš atsakovo medicininius dokumentus - Amerikos ir Europos vėžio asociacijos standartą (NCC), skydliaukės vėžio operacijų standartą, aprašytą vadovėliuose „Endokrininių liaukų chirurgija“, 2003 m. J. P. ir kt., „Chirurgija“, 2006 m. J. P. ir kt. Nurodo, kad atsakovui jų nepateikus bylą nagrinėjant pirmosios instancijos teisme, teismas negalėjo tinkamai įvertinti ir formuoti objektyvias išvadas dėl gydytojo veiksmų. Teisėjų kolegija vertinimu, bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos tvarka nurodyti duomenys (moksliniai straipsniai, standartai) nėra būtini teisingam ir išsamiam procesiniam sprendimui priimti, kadangi mokslinės, specialios žinios yra pateiktos deontologinės ekspertizės akte Nr. EDG 283/13(03) bei specialisto gydytojo profesoriaus chirurgijos srityje V. B. teismo posėdžio metu teiktuose paaiškinimuose.

55Dėl gydytojo veiksmų teisėtumo įvertinimo

56Apeliantas, kvestionuodamas pirmosios instancijos sprendimą, vieną iš esminių argumentų nurodo pirmosios instancijos teismo netinkamą byloje esančių įrodymų vertinimą.

57Kasacinis teismas, aiškindamas įrodinėjimą reglamentuojančias proceso teisės normas, ne kartą yra pasisakęs, kad įrodinėjimo procese teismas gali pripažinti faktą įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų pagrindu, t. y. įvertinus ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visumą, susiformuoja jo įsitikinimas to fakto buvimu; įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, kad bet kokios ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal vidinį savo įsitikinimą; išvadas dėl konkrečios faktinės aplinkybės egzistavimo teismas daro remdamasis įrodymų pakankamumo taisykle, pagal vidinį savo įsitikinimą, grindžiamą visapusišku ir objektyviu visų reikšmingų bylos aplinkybių išnagrinėjimu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-10-25 nutartis c.b. Nr. 3K-3-415/2011). Įrodymų pakankamumo klausimas turi būti sprendžiamas atsižvelgiant į ginčo pobūdį ir kitas svarbias bylos aplinkybes. Įvertindamas įrodymus, teismas, vadovaudamasis įstatymo reikalavimais ir remdamasis logikos dėsniais, turi spręsti apie visų byloje surinktų faktinių duomenų (įrodymų) tikrumą, sąsajumą, leistinumą, tarpusavio ryšį, pakankamumą įrodinėjimo dalyko faktams konstatuoti. Spręsdamas bylas dėl pacientams atlygintinos žalos, Lietuvos Aukščiausiasis Teismas taip pat ne kartą yra nurodęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialių žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-02-21 nutartis c.b. Nr. 3K-3-59/2011 ). Taigi sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo bei jų civilinės atsakomybės, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-04-19 nutartis c.b. Nr. 3K-3-170/2011; 2013-06-29 nutartis c.b. Nr. 3K-3-337/2013). Visos nurodytos įrodinėjimo priemonės nagrinėjamojoje byloje buvo pateiktos ir pirmosios instancijos teismo vertintos, o teismo padarytos išvados grindžiamos minėtų duomenų analize. Teismų praktika minėtos kategorijos bylose yra pakankamai išplėtota, tačiau šalys, anot Lietuvos Aukščiausiojo Teismo, šiose bylose nuolat kartojamus argumentus apie gydytojų maksimalų atidumą, rūpestingumą teikiant pacientui paslaugas, paprastai aiškina savaip, sau naudinga linkme. Todėl kiekvienu konkrečiu atveju šiuos klausimus teisėjas (teismas) turi spręsti pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusiška ir objektyvia bylos įrodymų analize.

58Teisėjų kolegija nesutinka su apelianto pozicija, kad pirmosios instancijos teismas, padaręs išvadą dėl operacijos metu nebuvusios galimybės identifikuoti prieskydines liaukas dėl jų mažumo - 2-3 mm, rėmėsi vien prielaidomis. Priešingai, tiek ekspertizės išvadų 15 punktas, tiek medicinos srities profesoriaus specialisto V. B., tiek LSMU ligoninės Kauno klinikų endokrinologijos klinikų vadovės R. V. (t. 1, b. l. 19-20,192) parodymai patvirtina, kad prieskydinės liaukos yra įvairių formų ir dydžių, tačiau ganėtinai mažos ir dažnai sunkiai pastebimos operacijos metu. Tokią aplinkybę skundžiamame sprendime teismas ir konstatavo, jų dydį įvertinęs kaip vieną iš tikėtinų priežasčių, lėmusių ir sveikos (galbūt keleto sveikų, kas nėra tiksliai nustatyta) prieskydinės liaukos išoperavimą. Ekspertai taip pat nurodė, kad patalogai, po operacijos atlikę patohistologinį tyrimą, net iki 30 procentų atvejų nepatvirtina prieskydinių liaukų, manant jas vizualizavus (ekspertizės išvadų 3 p.). Sutiktina ir su atsiliepimų į apeliacinį skundą argumentais, kad net nesama tikrų, objektyviais įrodymais patvirtinamų duomenų apie tai, jog apeliantas turėjo iš viso 4 prieskydines liaukas ir iš jų trys buvo sveikos gydytojo chirurgo buvo pašalintos operacijos metu. Nei ekspertai (ekspertizės išvadų 19 p.), nei kiti medicinos srities specialistai fakto, kad apeliantas turėjo 4 prieskydines liaukas ir visos jos pašalintos, patvirtinti negali (t. 3, b. l. 36, 43-44, 51). Ekspertų išvada nėra nekvestionuojamas įrodymas, bet ji taip pat negali būti paneigta vien bendro pobūdžio teiginiais, abejonės dėl jos pagrįstumo taip pat turi būti pareikštos remiantis objektyviais bylos duomenimis. Apelianto teiginiai, kad jis turėjo keturias kompaktiškas histologinės struktūros, tipinės padėties prieskydines liaukas, nepagrįsti jokiais objektyviais įrodymais (CPK 178 str.).

59Atmestini kaip nepagrįsti ir apelianto skundo argumentai dėl ekspertizės išvadų (ekspertizės išvadų 13 p. ir 19 p.) netinkamo vertinimo pirmosios instancijos teisme. Pirmosios instancijos teismas, remdamasis ekspertų konstatuota būtinybe atlikti radikalią operaciją, esant vėžio išplitimui (ekspertizės išvadų 13 p.), pateisino gydytojo atliktą operacijos taktiką dėl įtartinų šalia skydliaukės esančių darinių radikalaus pašalinimo, tačiau nesprendė, priešingai nei nurodo apeliantas, jog dėl to reikėjo pašalinti visas tiek sveikas, tiek pažeistas prieskydines liaukas. Tokio motyvo pirmosios instancijos teismo sprendime nenurodyta. Remdamasis specialistų išvadomis, pirmosios instancijos teismas padarė labiausiai tikėtiną išvadą, kas konkrečiai galėjo sąlygoti sveikos prieskydinės liaukos pašalinimą (dydis, jos struktūros pobūdis, operacijos radikalumas dėl metastazių į limfinius mazgus). Antra vertus, pirmosios instancijos teismas detaliai nevertino išoperuotų ir likusių prieskydinių liaukų skaičius (ekspertizės išvadų 19 p.) paciento organizme, kadangi tai nebuvo esminis ginčo objektas, juolab, kad apeliantui jau buvo pasireiškusi hipoparatirozė kaip išoperuotų prieskydinių liaukų pasekmė. Be to, nesant galimybių net ekspertams, medicinos srities specialistams, nustatyti likusių apelianto organizme sveikų prieskydinių liaukų, teismas, neturėdamas specialių medicininių žinių ir objektyvių galimybių, taip pat nėra įpareigotas tokio fakto vertinti ar nustatinėti. Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį ir į medicinos srities specialisto V. B. paaiškinimus, kad kartais pooperacinė komplikacija (hipoparatirozė) gali atsirasti ne tik dėl sveikų prieskydinių liaukų visiško pašalinimo, bet ir dėl jų pažeidimo, kraujotakos sutrikdymo, esant sudėtingai operacijai (t. 1, b. l. 190). Tai, kad po operacijos parathormono koncentracija kraujyje buvo 0,1 mmol/l (t. 1, b. l. 28-29), anot ekspertų (ekspertizės akto 10 p.) rodo, kad minimalus prieskydinės liaukos kiekis buvo likęs.

60Dėl liudytojo paaiškinimų įrodomosios reikšmės

61Iš bylos duomenų matyti, kad apelianto atstovė teismo posėdžio metu prašė teismo iškviesti į teismo posėdį gydytoją, profesorių, chirurgą V. B. (t. 1, b. l. 158), kuris ruošė atsakymus į Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos užduotus klausimus (t. 1, b. l. 22, 24). Apeliantas, ginčydamas teismo sprendimo pagrįstumą ir teisėtumą, teigia, kad specialisto išvada dėl prieskydinių liaukų neidentifikavimo priežasčių yra grindžiama tik jo spėjimu, kad liaukos galimai buvo riebaliniuose audiniuose, todėl ja teismas remtis neturėjo. Teisėjų kolegija su tokiais skundo argumentais nesutinka. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje ne kartą buvo išaiškinta, kad teismui sprendžiant konkrečių gydytojo veiksmų atitikimo profesionalo veiksmų standartui klausimą, yra reikalaujama specialių žinių ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-02-21 nutartis c.b. Nr. 3K-3-59/2011.). Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad sprendžiant apie gydytojo veiksmų (ne)teisėtumą, pirmosios instancijos teismas rėmėsi vien medicinos mokslo profesionalo V. B. liudijimais teisme, tačiau ir kitais byloje esančiais įrodymais, įskaitytinai ekspertizės išvadas ar šalių paaiškinimus. Tai, kad gydytojas profesorius V. B. apsvarstė galimas priežastis, dėl ko prieskydinių liaukų nebuvo galima identifikuoti (galimai jos buvo riebaliniuose audiniuose), tik patvirtina faktą, kad jų identifikavimas yra sudėtingas procesas ir atsitiktinį jų pašalinimą lemia daugybė faktorių – anatominiai padėties variantai, dydis, panašumas į riebalinį audinį ar limfmazgius, kas nurodoma taip pat ir ekspertizės išvadų 3, 15, 16 punktuose. Todėl apelianto argumentai, kad teismas vertino tik šio liudytojo specialisto parodymus, faktiškai nepagrįsti.

62Dėl ginčo esmės

63Teisėjų kolegija nesutinka ir su apeliacinio skundo argumentais, kad teismas, vertindamas faktines aplinkybes bei jas pagrindžiančius įrodymus, nukrypo nuo bylos esmės, spręsdamas klausimą, ar gydytojas tinkamai diagnozavo ligą ir pasirinko gydymo būdą. Apelianto teigimu, šio ginčo esmė buvo skydliaukės operacijos metu netinkamai atliktas operacinis veiksmas – prieskydinių liaukų vizualus neidentifikavimas ir alternatyvių identifikavimo metodų netaikymas, siekiant jas išsaugoti, o ne papilinio vėžio diagnozė bei gydymo būdas - operacija. Tačiau teismo posėdyje pats apeliantas nurodė, kad gydytojas, trečiasis asmuo V. K., operacijos metu pablogino jo sveikatos būklę, kadangi apeliantui tokio radikalaus gydymo metodo nereikėjo, pagal mokslinę literatūrą buvo galimą šią ligą gydyti ir kitaip, o dėl gydymo radikalumo ir atsirado komplikacija, kuri paveikė sveikatą blogiau nei pats vėžys (t. 1, b. l. 135). Vadinasi, esant tokiam faktiniam reikalavimo pagrindui teismas turėjo aptarti apelianto gydymo būdą ir juos sukeltas pasekmės, tokios aplinkybės yra ginčo esmės dalis.

64Bylos esmė teismų praktikoje suprantama kaip svarbiausios faktinės ir teisinės bylos aplinkybės. Nagrinėjamu atveju pirmosios instancijos teismo sprendimo turinys, teismo jame išdėstyti argumentai patvirtina, kad teismas teisingai nustatė šio ginčo esmę, t. y. sprendė dėl gydytojo veiksmų teisėtumo, atliekant radikalią skydliaukės ir šalia esančių darinių šalinimo operaciją, konstatavęs, kad gydytojas chirurgas neturėjo teisinės pareigos taikyti naujausius medicinos literatūroje įvardijamus diagnostinius metodus, identifikuojant prieskydines liaukas, o tai, kad jos nebuvo vizualiai identifikuotos, lėmė jų anatominės ypatybės ir medicininiu požiūriu pateisinamas operacijos radikalumas (ekspertizės išvadų 4 p.). Taip pat pirmosios instancijos teismas motyvavo sprendimą dėl gydytojo veiksmų teisėtumo pooperaciniu periodu ir dokumentacijos pildymo (operacijos protokolo).

65Remiantis išdėstytu, konstatuotina, kad pirmosios instancijos teismas priėmė sprendimą įvertinęs visas reikšmingas bylai faktines aplinkybes ir jas pagrindžiančius įrodymus, taip atskleisdamas ginčo esmę.

66Dėl civilinės atsakomybės už sveikatai netinkamu gydymu padarytą žalą sąlygų

67Kasacinis teismas bylose dėl žalos, padarytos netinkamu gydymu, yra nurodęs, kad tokiais atvejais susiduriama ne su bet kokia, o su profesine civiline atsakomybe. Gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimu negu įprastu civilinės atsakomybės atveju (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009-10-13 nutartis c.b. Nr. 3K-3-408/2009).

68Apeliantas, skunde keldamas klausimą dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo, nurodo, kad pirmosios instancijos teismas, pripažindamas tinkamu gydytojo profesinių pareigų atlikimą, neįvertino fakto, kad gydytojas V. K. net nebandė operacijos metu taikyti alternatyvių prieskydinių liaukų identifikavimo metodų, kas sąlygojo sveikų prieskydinių liaukų pašalinimą bei apelianto sveikatos sutrikdymą. Kolegija nesutinka su apelianto pozicija, kad alternatyvų panaudojimas, operuojant skydliaukę ir siekiant identifikuoti prieskydines liaukas, yra privalomas Lietuvos medicinos praktikoje. Pirmosios instancijos teismas, remdamasis ekspertizės išvadomis bei specialisto paaiškinimais, padarė pagrįstą išvadą, kad gydytojas šiuo konkrečiu atveju neturėjo pareigos operacijos metu taikyti naujausius, medicinos literatūroje minimus metodus (ekspertizės išvadų 1 p., 5 p.). Teismas, spręsdamas bylą, neturi reikiamų medicininių žinių, kad galėtų paneigti medikų pateiktą informaciją ir konstatuoti priešingas aplinkybės apie būtiną alternatyvų gydymo metodą, diagnozavus apeliantui tokio pobūdžio susirgimą. Pažymėtina, kad apeliantas turėjo galimybę gauti medicinines paslaugas ir kitose šalyse, kuriose galbūt taikomi jo nurodyti gydymo metodai. Šiuo atveju ekspertų aiškiai konstatuota, kad nors chirurgas privalo nepašalinti matomų prieskydinių liaukų (ekspertizės išvadų 1 p.), jas vizualizavus, bet Lietuvoje nėra draudžiamas ir Nikolajevo metodo naudojimas, kai operacijos metu net nereikia vizualizuoti prieskydinių liaukų. Taigi, tokios ekspertų išvados patvirtina, kad Lietuvos medicinos praktikoje privalomas yra vizualizacijos metodas, tačiau gydytojai nėra įpareigojami taikyti kitų prieskydinių liaukų identifikavimo metodų. Todėl apelianto ligos atveju gydytojo veiksmai, neidentifikavus vienos ar keleto sveikų prieskydinių liaukų (t. 1, b. l. 28-29, ekspertizės išvadų 19 p.), atitiko Lietuvos medicinos mokslo ir praktikos lygį. Kasacinis teismas savo nutartyse taip pat yra pasisakęs, kad maksimalių pastangų principas, vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013-06-23 nutartis c. b. Nr. 3K-3-337/2013). Duomenų, paneigiančių V. K. pakankamą atidumą, rūpestingumą ir atsargumą bei leidžiančių jo veiksmus apeliantui atliekamos operacijos metu vertinti kaip neatitinkančius nurodytų standartų, byloje nėra.

69Kolegija atmeta skundo argumentus, kad gydytojo negalėjimas atskirti prieskydines liaukas tiek nuo riebalinio audinio, tiek ir nuo limfmazgių, kurie skiriasi savo funkciniu, sandaros, struktūros ir išdėstymo aspektu, esą patvirtina šio gydytojo nekompetenciją ar menką kvalifikaciją. Pirmosios instancijos teismas, spręsdamas gydytojo atsakomybės klausimą, analizavo bylos faktų visumą ir atsižvelgė į specialistų medikų išvadas, o aplinkybė, kad nežinoma dalis (pagal ekspertizės išvadų 19 p.) prieskydinių liaukų buvo pašalinta, jų neidentifikavus vizualiniu (apžiūros) metodu, pati savaime nesuponuoja išvados dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo. Ekspertų akto išvadų 3 punkte nurodyta, kad iki 30 procentų atvejų atliktas patohistologinis tyrimas nepatvirtina vizualizuotos prieskydinės liaukos. Be to, mokslinės literatūros duomenimis, po skydliaukės vėžio operacijų atsitiktinai pašalintos prieskydinės liaukos nustatomos nuo 10 proc. iki 12 proc. (ekspertizės išvadų 16 p.- Gregory W Randolf. Surgery of the thyroid and parathyroid glanda, 2003; 436-437). Kitoje mokslinėje literatūroje nurodomi 15-17 procentų atvejų (t. 3, b. l. 34; G.H.Sakorafas, V. Stafyla et. Al. Incidental Parathyroidectomy during Thyroid Surgery. W. J. of Surgery, 2005). Vadinasi, prieskydinių liaukų neidentifikavimas nėra gydytojo neapdairumas, nerūpestingumas, o statistiškai pasitaikantis reiškinys - operacinio gydymo komplikacija, kurią lemia sudėtinga žmogaus anatominė sandara. Pažymėtina, kad be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, kurias, kaip šiuo atveju, nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai, taip pat medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis bei jų galimybių ribos. Gydytojas negali padaryti daugiau, negu leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-04-19 nutartis c.b. Nr. 3K-3-170/2011). Civilinėje atsakomybėje galioja principas impossibilium nulla obligation est (lot. – iš nieko negalima reikalauti to, kas neįmanoma), todėl sprendžiant klausimą dėl gydytojo atsakomybės už netinkamą gydymą, reikšminga tampa aplinkybė ir tai, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Atkreiptinas dėmesys ir į tai, kad gydytojas V. K. siekė operacijos metu vizualiai identifikuoti prieskydines liaukas, ir tik patohistologinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad pašalinti ne limfmazgiai, o prieskydinės liaukos (t. 1, b. l. 28-29).

70Apeliantas savo skunde nurodo ir tai, kad buvo nukrypta nuo formuojamos teismų praktikos, aiškinant gydytojo deliktinės atsakomybės sąlygas, t.y. pirmosios instancijos teismas netinkamai nustatė neteisėtus veiksmus ir žalą siejantį priežastinį ryšį, kadangi apeliantui padaryta žala – atsiradęs nuolatinis hipoparatiroitizmas teismo buvo siejamas su papiliniu skydliaukės vėžiu, o ne su sveikų prieskydinių liaukų neidentifikavimu ir jų pašalinimu. Pagal teismų praktiką (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2007-11-26 nutartis, c.b. Nr. 3K-7-345/2007; 2005-03-30 nutartis c.b. Nr. 3K-3-206/2005) priežastinio ryšio nustatymo civilinėje byloje procesą sąlygiškai galima padalyti į du etapus. Pirma, nustatomas faktinis priežastinis ryšys, kai sprendžiama, ar žalingi padariniai kyla iš neteisėtų veiksmų (neveikimo), t. y. nustatoma, ar žalingi padariniai būtų atsiradę, jeigu nebūtų buvę neteisėtų veiksmų (neveikimo). Antra, nustatomas teisinis priežastinis ryšys, kai sprendžiama, ar padariniai teisiškai nėra pernelyg nutolę nuo neteisėto veiksmo. Tam, kad būtų konstatuotas priežastinio ryšio buvimas ar nebuvimas, būtina visapusiškai analizuoti gydytojo veiksmus ir bylos faktines aplinkybes. Ar yra priežastinis ryšys, sprendžia teismas, įvertinęs visas bylos aplinkybes. Pirmosios instancijos teismas konstatavo, kad apelianto pooperacinę hipoparatirozę nulėmė sunkus susirgimas (diagnozuotas papilinis skydliaukės vėžys) ir leistina operacijos komplikacijų norma. Vadinasi, priešingai nei teigia apeliantas, pirmosios instancijos teismas apelianto dabartinę sveikatos būklę sąlygojančiu veiksniu įvardino ne vien papilinį skydliaukės vėžį, bet ir ligos sąlygotą operacijos radikalumą bei, kaip jos pasekmė, atsiradusią komplikaciją. Padarydamas tokią išvadą, pirmosios instancijos teismas pagrįstai rėmėsi ekspertų išvados 10 punktu, kad nuolatinis hipoparatiroitizmas yra pooperacinė komplikacija. Apeliantas tvirtindamas, kad tai gydytojo klaida, operacijos nesėkmė, savo teiginius grindžia 2011-02-14 LSMU VšĮ ligoninės Kauno klinikų pacientų sutikimo atlikti skydliaukės operacijos forma (t. 3, b. l. 18), kurioje prie specifinių komplikacijų paminėta tik prieskydinių liaukų sužalojimas, bet ne jų pašalinimas. Nurodytas dokumentas ir jame įrašyti duomenys nepaneigia ekspertų išvadą dėl apelianto gydymo. Apeliantas ginčydamas prieskydinių liaukų pašalinimą kaip tikėtiną tokios operacijos komplikaciją, nepateikia jokių objektyvių įrodymų, kad tokių komplikacijų apskritai negalėjo kilti (CPK 12 str., 178 str.). Teisėjų kolegija konstatuoja, kad nediagnozavus susirgimo (papilinio skydliaukės vėžio), nebūtų buvusi reikalinga ir operacija, kurios radikalumas bei specifika lėmė pooperacines pasekmes (komplikacijas) apeliantui. Toks nuolatinis pooperacinis hipoparatiroitizmas ištinka pasaulyje apie 3 proc. atvejų (ekspertizės išvadų 10 p.).

71Apeliantas, kvestionuodamas gydytojo veiksmų neteisėtumą, taip pat nurodo, kad gydytojo nerūpestingumas, neatidumas pasireiškė ir pooperaciniu periodu, neinformavus paciento apie galimus ligos simptomus, palikus klaidingą įrašą, kad hipoparatirozės reiškinių nėra ir išleidus jį į namus, nenukreipiant pas endokrinologus. Teisėjų kolegija sutinka su pirmosios instancijos teismo įvertinimu, kad ir pooperaciniu periodu gydytojo veiksmų neteisėtumas neįrodytas. Tiek iš medicininių dokumentų, kurie aprašyti ekspertizės išvadoje, tiek ir iš gydytojo nuoseklių paaiškinimų matyti, kad gydytojas nustatė tikslią ligos diagnozę po operacijos – pooperacinė hipoparatirozė (t. 1, b. l. 28-29; t. 2, b. l. 87), paskyrė medikamentinį gydymą, konsultavosi su endokrinologu dėl tolimesnio paciento gydymo ir nukreipė tolimesnėms konsultacijoms su kitais medicinos srities specialistais. Pooperacinio gydymo tinkamumą patvirtino ir Sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija, priimdama 2011-10-20 sprendimą Nr. 56-76 (t. 1, b. l. 26-27).

72Apelianto argumentas dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo pildant operacijos protokolą ir jame nurodžius, kad prieskydinės liaukos identifikuotos (t. 2, b. l. 86), pirmosios instancijos teismo pagrįstai įvertino kaip medicininių dokumentų pildymo trūkumą, kuris pats savaime neįtakojo nei operacijos eigos, kai buvo pašalintos prieskydinės liaukos, lėmusios hipoparatirozę, nei pooperacinio gydymo medikamentais. Atlikus tyrimus ir išryškėjus hipoparatirozės reiškiniams apeliantui buvo skiriamas medikamentinis gydymas, siekiant hipoparatirozės korekcijos. Be to, esant prieskydinių liaukų sudėtingai ir įvairiai topografoanatominei padėčiai, gydytojo įrašą galėjo sąlygoti ir subjektyvus įsitikinimas, jog visos prieskydinės liaukos buvo identifikuotos, ką vėliau paneigė atliktas histologinis tyrimas.

73Dėl gydytojui specialistui taikytinų griežtesnių atidumo, rūpestingumo, atsargumo reikalavimų

74Apeliantas nurodo, kad vertinant chirurgo V. K. veiksmus, teismas neatsižvelgė į tai, kad buvo būtina taikyti griežtesnius elgesio standartus, atsižvelgus į gydytojo turimą specializaciją. Kolegija sutinka su skundo argumentu, kad teismų praktikoje, vertinant gydytojo veiksmus, yra atsižvelgiama į tai, kad pacientą ir gydytoją sieja prievolė, kuri turi būti vykdoma dedant maksimalias pastangas, todėl gydytojo profesinei atsakomybei būdinga tai, kad gydytojo kaip profesionalo veiksmai vertinami taikant griežtesnius atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo standartus, kurie skiriasi nuo paprasto žmogaus elgesio standarto (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-04-19 nutartis c.b. Nr. 3K-3-170/2011). Tačiau pirmosios instancijos teismas gydytojo chirurgo veiksmus ir įvertino pagal atitinkamos srities gydytojų specialistų pateiktas išvadas, kurie geriausiai išmano tokio darbo specifiką bei ypatumus. Todėl skundo argumentas, kad nebuvo atsižvelgta į mediko profesijai taikytinus griežtesnius elgesio standartus, atmestinas kaip faktiškai nepagrįstas. Kita vertus, atsakovo LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikos atsiliepime į apeliacinį skundą yra pateikta informacija apie tai, kad chirurgas V. K. pastarąjį dešimtmetį ypač intensyviai dirba endokrininės chirurgijos srityje (t. 3, b. l. 34), todėl jo patirtis didelė, ypač skydliaukės patalogijos srityje, o remiantis moksline literatūra, chirurgams atliekantiems virš 100 skydliaukės pašalinimo operacijų per metus pasitaiko iki 4,3 proc. komplikacijų (A. E. Schwartz ir k.t. Endocrine Surgery, 2004, p. 175). Taigi apelianto atstovės kalboje teismo posėdžio metu (t. 2, b. l. 135) paminėta paciento teisė į operaciją be komplikacijų paneigiama moksline literatūra, be to, tokios paciento teisės neįvirtina ir įstatymo nuostatos. Gydymas be komplikacijų medicinos srityje yra siekiamybė, tačiau dažnai neišvengiama gydymo metodų ar būdų natūrali pasekmė, kadangi individualūs žmogaus organizmo ypatumai bei medicinos mokslo ir praktikos lygmuo ne visada gali užtikrinti maksimalią gydymo sėkmę. Kartu atkreiptinas dėmesys ir į tai, kad, nepaisant dėl radikalios operacijos kilusių komplikacijų, ginčo dėl išgydymo nuo grėsmingos ligos – vėžio, apeliantas nekelia ir pripažįsta, kad esminis operacijos tikslas – pašalinti piktybinius darinius - pasiektas.

75Apibendrindama nurodytus motyvus teisėjų kolegija konstatuoja, kad gydytojo veiksmai šioje byloje analizuojamu konkrečiu gydymo atveju atitiko profesionalui keliamus atidumo, rūpestingumo, atsargumo standartus.

76Dėl kitų apeliacinių skundų argumentų

77Kiti apelianto apeliacinio skundo argumentai nėra teisiškai reikšmingi skundžiamo teismo sprendimo teisėtumui bei pagrįstumui, todėl apeliacinės instancijos teismas atskirai dėl jų nepasisako. Europos Žmogaus Teisių Teismo praktikoje nurodyta, kad Žmogaus teisių ir pagrindinių laisvių apsaugos konvencijos 6 straipsnio 1 dalis įpareigoja nacionalinius teismus išsamiai ištirti šalių pateiktus paaiškinimus, argumentus ir įrodymus be išankstinio vertinimo, tuo aspektu, ar jie svarbūs sprendimo priėmimui. Sprendimo motyvavimas yra būtinas, norint parodyti, kad bylos šalys buvo išklausytos ir teisingumas įvykdytas atidžiai (Hirvisaari v. Finland, no 4968/99, judgerment of 27 september 2001, par 30). Teismo pareiga pagrįsti priimtą sprendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (Van de Huk v. Neatherlands judgement of 19 April 1994, Series An. 288, p 20 par. 61). Tokios pat pozicijos laikomasi ir Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-02-15 nutartis c.b. Nr. 3K-3-52/2011 ir kt.). Atmesdamas apeliacinį skundą apeliacinės instancijos teismas gali tiesiog pritarti žemesnės instancijos teismo priimto sprendimo motyvams. Apeliacinio teismo teisėjų kolegija, vadovaudamasi tuo, kas išdėstyta, konstatuoja, kad pirmosios instancijos teismo sprendimas priimtas jį tinkamai ir išsamiai motyvavus, todėl kitų pirmosios instancijos teismo motyvų, jiems pritardama, kolegija nekartoja.

78Aptarti ir kiti apeliacinio skundo motyvai nesudaro prielaidų panaikinti skundžiamą teismo sprendimą ir ginčą išspręsti taip, kaip to siekia apeliantas, kuris, nesutikdamas su pirmosios instancijos teismo padarytomis išvadomis, tiesiog kitaip vertina tuos pačius įrodymus, pateikia savo nuomonę dėl jų turinio, tačiau visiškai nepagrindžia teiginių, kad teismas, atlikdamas įrodymų vertinimą, būtų pažeidęs teisės normas ar netinkamai jas taikęs.

79Dėl bylinėjimosi išlaidų apeliacinėje instancijoje

80Turėtų bylinėjimosi išlaidų apeliacinės instancijos teisme faktą bei jų dydį pagrindžiančių įrodymų nepateikta, todėl jų kompensavimo klausimas pagal atsakovo LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikos atsiliepime į apeliacinį skundą pareikštą prašymą nekyla.

81Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

Nutarė

82Kauno apygardos teismo 2013 m. balandžio 30 d. sprendimą palikti nepakeistą.

Proceso dalyviai
Ryšiai
1. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 2. Teisėjų kolegija... 3. I. Ginčo esmė... 4. Ieškovas C. G. R. M. kreipėsi į teismą su ieškiniu (t. 1, b. l. 4-14),... 5. Nurodė, kad po 2010-02-25 Kauno klinikų Chirurgijos skyriuje atliktos... 6. Sveikatos priežiūros įstaigos - Kauno klinikų ir operaciją atlikusio... 7. Ieškovo neturtinę žalą, kurią vertina 1 000 000 Lt, sudaro patirtas... 8. II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė... 9. Kauno apygardos teismas 2013-04-30 sprendimu (t. 2, b. l. 176-186) ieškinį... 10. Teismas nurodė, kad sprendžiant kilusį ginčą dėl sveikatos priežiūros... 11. Atsižvelgdamas į formuojamą teismų praktiką, kad vertinant gydymo... 12. Atmetęs ieškinį atsakovui LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikoms, teismas... 13. III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai... 14. Ieškovas C. G. R. M. apeliaciniu skundu (t. 3, b. l. 5-25) prašo panaikinti... 15. 1. Pirmosios instancijos teismas, vertindamas įrodymus, nukrypo nuo ginčo... 16. 2. Teismas pažeidė įrodymų vertinimo taisykles ir remdamasis tik prielaida,... 17. 3. Teismas netinkamai įvertino ekspertų išvados 13 ir 19 punktus, kadangi... 18. 4. Liudytojo V. B., kuris teikė specialisto išvadą, pagrįstą... 19. 5. Teismas liko subjektyvus ir neįvertino alternatyvių prieskydinių liaukų... 20. 6. Ginčo pagrindui esant prieskydinių liaukų identifikavimas, jų reikšmė... 21. 7. Teismas, vertindamas gydytojo V. K. veiksmų tinkamumą, neatsižvelgė į... 22. 8. Teismas, spręsdamas dėl gydytojo deliktinės atsakomybės sąlygų,... 23. 9. Gydytojo nerūpestingas pasireiškė ir užpildant medicininius dokumentus,... 24. Atsakovas LSMU ligoninė VšĮ Kauno klinikos atsiliepime į apeliacinį... 25. 1. Operacinės medžiagos tyrimas patvirtino, kad parinkta operacijos taktika... 26. 2. Prieskydinių liaukų išsaugojimas yra siekiamybė operacijų metu, bet... 27. 3. Ekspertizės išvadoje (5 punktas) konstatuota, kad pagalbinių tyrimų ir... 28. 4. Ekspertizės akto išvados 10 punkte nurodoma, kad pagal parathormono... 29. 5. Maksimalių pastangų principas, vertinant gydytojo veiksmų atitiktį... 30. 6. Byloje buvo surinkta pakankami įrodymų, kad ginčas būtų išspręstas... 31. 7. Priežastinį ryšį privalo įrodyti žalos atlyginimo siekiantis asmuo.... 32. 8. Nesant medicinos darbuotojų veiksmuose jokios kaltės bet kokia forma, jų... 33. Atsakovas „BTA Insurance Company“ SE, atstovaujamas filialo Lietuvoje,... 34. 1. Sveikatos priežiūros įstaigą ir pacientą sieja prievolė užtikrinti... 35. 2. Ekspertizės išvadose (12 ir 13 punktai) konstatuota, kad įtarus... 36. 3. Šalinant įtartinus darinius, kartu buvo pašalintos viena pažeista ir... 37. 4. Ekspertizės akto išvadoje (16 punktas) pateikiama informacija, kad po... 38. 5. Teismas sprendime nurodė, kad ekspertizės akte padaryta išvada (1... 39. 6. Teismas įvertino ir ekspertizės išvadas, ir liudytojo V. B. parodymus, ir... 40. 7. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktikoje pažymima, kad sprendžiant... 41. Trečiasis asmuo V. K. atsiliepime į apeliacinį skundą (t. 3, b. l. 42-47)... 42. 1. Iki operacijos du kartus bendravęs su ieškovu ir išsamiai aptaręs, kad... 43. 2. Tiriant operacijos metu pašalintą preparatą nustatyta, kad ieškovui... 44. 3. Esant skydliaukės vėžio išplitimui, operacijos sėkmę lemia maksimalus... 45. 4. Apelianto pateikti prieskydinės liaukos identifikavimo būdai yra arba... 46. 5. Esama hipoparatirozė pilnai kompensuojama medikamentinio gydymo dėka. Kiti... 47. IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos aplinkybės, argumentai ir... 48. Apeliacinis skundas atmestinas.... 49. Byloje kilo ginčas dėl gydytojo civilinės atsakomybės už pacientui... 50. Nustatyta, kad apeliantui 2010 m. vasario mėnesį diagnozavus mazginę II... 51. Dėl žodinio bylos nagrinėjimo... 52. Apeliantas bylą prašė nagrinėti žodinio proceso tvarka. Pagal CPK 321... 53. Dėl papildomų įrodymų išreikalavimo... 54. Apeliantas prašo išreikalauti iš atsakovo medicininius dokumentus - Amerikos... 55. Dėl gydytojo veiksmų teisėtumo įvertinimo... 56. Apeliantas, kvestionuodamas pirmosios instancijos sprendimą, vieną iš... 57. Kasacinis teismas, aiškindamas įrodinėjimą reglamentuojančias proceso... 58. Teisėjų kolegija nesutinka su apelianto pozicija, kad pirmosios instancijos... 59. Atmestini kaip nepagrįsti ir apelianto skundo argumentai dėl ekspertizės... 60. Dėl liudytojo paaiškinimų įrodomosios reikšmės... 61. Iš bylos duomenų matyti, kad apelianto atstovė teismo posėdžio metu... 62. Dėl ginčo esmės ... 63. Teisėjų kolegija nesutinka ir su apeliacinio skundo argumentais, kad teismas,... 64. Bylos esmė teismų praktikoje suprantama kaip svarbiausios faktinės ir... 65. Remiantis išdėstytu, konstatuotina, kad pirmosios instancijos teismas... 66. Dėl civilinės atsakomybės už sveikatai netinkamu gydymu padarytą žalą... 67. Kasacinis teismas bylose dėl žalos, padarytos netinkamu gydymu, yra nurodęs,... 68. Apeliantas, skunde keldamas klausimą dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo,... 69. Kolegija atmeta skundo argumentus, kad gydytojo negalėjimas atskirti... 70. Apeliantas savo skunde nurodo ir tai, kad buvo nukrypta nuo formuojamos teismų... 71. Apeliantas, kvestionuodamas gydytojo veiksmų neteisėtumą, taip pat nurodo,... 72. Apelianto argumentas dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo pildant operacijos... 73. Dėl gydytojui specialistui taikytinų griežtesnių atidumo, rūpestingumo,... 74. Apeliantas nurodo, kad vertinant chirurgo V. K. veiksmus, teismas... 75. Apibendrindama nurodytus motyvus teisėjų kolegija konstatuoja, kad gydytojo... 76. Dėl kitų apeliacinių skundų argumentų... 77. Kiti apelianto apeliacinio skundo argumentai nėra teisiškai reikšmingi... 78. Aptarti ir kiti apeliacinio skundo motyvai nesudaro prielaidų panaikinti... 79. Dėl bylinėjimosi išlaidų apeliacinėje instancijoje... 80. Turėtų bylinėjimosi išlaidų apeliacinės instancijos teisme faktą bei jų... 81. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 82. Kauno apygardos teismo 2013 m. balandžio 30 d. sprendimą palikti nepakeistą....