Byla 3K-3-59/2011

1Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Virgilijaus Grabinsko, Zigmo Levickio ir Janinos Stripeikienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja),

2rašytinio proceso tvarka teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų R. P. ir R. I. kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 23 d. nutarties ir Vilniaus apygardos teismo 2009 m. birželio 8 d. sprendimo peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovų R. P. ir R. I. ieškinį atsakovams viešajai įstaigai Vilniaus greitosios pagalbos universitetinei ligoninei, viešajai įstaigai Karoliniškių poliklinikai, viešajai įstaigai Mykolo Marcinkevičiaus ligoninei dėl gyvybės atėmimu padarytos turtinės, neturtinės žalos bei laidojimo išlaidų atlyginimo; tretieji asmenys J. S., L. R. S., R. S., V. K.

3Teisėjų kolegija

Nustatė

4I. Ginčo esmė

5Byloje kilo ginčas dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės sąlygų buvimo.

62000 m. balandžio 3 d. ieškovės R. P. sesuo ir ieškovo R. I. motina Z. I., prasidėjus skausmams bei kraujavimui iš virškinamojo trakto, buvo nugabenta į VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinę ligoninę, kur jai buvo atliktas skrandžio zondavimas ir nustatyta diagnozė – skrandžio erozija. 2000 m. balandžio 4 d. Z. I. buvo perkelta gydyti į VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninę, kurioje nustatyta diagnozė – ūmus erozinis gastritas, komplikuotas kraujavimas. Ieškovų teigimu, abiejose ligoninėse nustatytos diagnozės buvo neteisingos, nė vienoje jų nebuvo išnaudotos visos ištyrimo galimybės, nebuvo atlikti visi reikalingi išsamūs tyrimai, tarp jų ir būtinas tokiais atvejais skrandžio rentgenologinis tyrimas. Nustačius neteisingą diagnozę, Z. I. buvo nukreipta gydyti į VšĮ Karoliniškių polikliniką, kur taip pat nebuvo suteiktas nuodugnus ir visavertis gydymas. 2002 m. vasario 4 d. Z. I. diagnozuotas IV stadijos endofitinis skrandžio vėžys, 2002 m. liepos 21 d. ji mirė.

7Ieškovai nurodė, kad atsakovų neteisėti veiksmai – aktyvus tyčinis veikimas: vietoje rentgenologinio skrandžio tyrimo Z. I. buvo paskirta psichologo konsultacija, pacientė gydyta, pažeidžiant tiek pareiginius nuostatus, tiek profesinius, moralinius standartus, bei neveikimu: netinkamai diagnozuota liga, pasirinkta netinkama gydymo taktika, neišnaudotos visos ištyrimo galimybės, neatliktas skrandžio rentgenologinis tyrimas; atsakovų kaltė – Z. I. gydžiusių gydytojų neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, jiems kilusių profesinių pareigų neatlikimas: gydytojai privalėjo imtis aktyvių veiksmų Z. I. ligai diagnozuoti ir gydyti, tačiau jų nesiėmė, ir pacientė mirė. Tarp gydytojų nerūpestingumo ir neatidumo ir Z. I. mirties yra priežastinis ryšys, nes Z. I., pajutusi pirmuosius ligos simptomus, kreipėsi 2000 m. balandį, todėl, atlikus reikalingus ar bent jau būtiniausius tyrimus (rentgenologinį, plataus spektro kraujo tyrimą ir kt.), vėžio ligos progresavimas galėjo būti sustabdytas.

8Ieškovų teigimu, Z. I. vidutiniškai pagal patentą uždirbdavo po 2000 Lt, todėl laikotarpiu nuo jos ligos pradžios iki mirties negauta 56 000 Lt, o laikotarpiu nuo jos mirties iki ieškovo R. I. pilnametystės – 102 000 Lt, iš viso turtinė žala ieškovui R. I. yra 158 000 Lt. R. I. priteistina neturtinė žala, nes jis patyrė skaudžius išgyvenimus dėl motinos, kuri jam buvo vienintelė iš tėvų, ligos ir mirties, liko visiškas našlaitis, jam nuolat reikia psichologų pagalbos. Neturtinė žala ieškovei R. P. atlygintina todėl, kad ji buvo mirusiosios sesuo, rūpinosi ir slaugė Z. I., be to, tapo jos sūnaus globėja.

9Remdamiesi CK 6.250, 6.284 ir 6.291 straipsniais, ieškovai prašė priteisti solidariai iš atsakovų VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninės, VšĮ Karoliniškių poliklinikos ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės 158 000 Lt turtinės ir 900 000 Lt neturtinės žalos R. I., 50 000 Lt neturtinės žalos ir 5226,01 Lt turėtų laidojimo išlaidų – R. P..

10II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų sprendimo ir nutarties esmė

11Vilniaus apygardos teismas 2009 m. birželio 8 d. sprendimu ieškinį patenkino iš dalies: iš atsakovų VšĮ Karoliniškių poliklinikos ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės solidariai ieškovui R. I. priteisė 158 000 Lt turtinės ir 300 000 Lt neturtinės žalos atlyginimo, ieškovei R. P. – 5226,01 Lt turtinės ir 15 000 Lt neturtinės žalos atlyginimo; ieškinio dalį dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo, bylinėjimosi išlaidų priteisimo iš VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės atmetė.

12Teismas nustatė, kad Z. I. nuo 1984 m. rugsėjo 12 d. iki 2002 m. liepos 22 d. gydyta VšĮ Karoliniškių poliklinikoje, 2000 m. balandžio 3-4 d. buvo paguldyta vienam lovadieniui į VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinę ligoninę, o 2000 m. balandžio 4-13 d. gydyta VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninėje. Rašytinių įrodymų – VU Onkologijos instituto specialisto onkologo E. S. išvadų, A. Garmaus teismo medicininių tyrimo biuro teismo medicinos specialisto išvadų, liudytojos O. V. parodymų pagrindu teismas nustatė, kad medikai neatliko rentgeninio skrandžio tyrimo Z. I. dėl to, jog jis galbūt nebūtų buvęs informatyvus ir medikai galbūt nebūtų galėję pastebėti naviko. Teismas padarė išvadą, kad tokios medikų išvados paremtos tikimybe, bet ne atliktų tyrimų duomenimis, atkreipė dėmesį į byloje esančius VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojų P. S. ir J. S. profesinės kompetencijos vertinimo komisijos išvadas, kuriose nurodyta, kad, recidyvuojant skrandžio gleivinės pažeidimams ir neturint gero gydymo efekto, šie gydytojai turėjo pagalvoti ir apie kitas retas skrandžio ligas bei kitus tyrimo metodus (įskaitant ir rentgeninį skrandžio tyrimą) ir nuodugniai ištirti pacientę. Teismas nustatė, kad pagrindinis informatyvus tyrimas (biopsija) Z. I. nebuvo atliktas laiku arba atliktas nesilaikant rekomendacijų: Z. I. gydę VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės ir VšĮ Karoliniškių poliklinikos endoskopuotojai sprendė, jog paimti bioptatus biopsijai yra netikslinga, 2001 m. sausio 16 d. ezofagogastroduodenoskopijos metu paimtų bioptatų kiekis buvo mažesnis, nei rekomenduojama. Įvertinęs teismui pateiktą 2007 m. rugsėjo 3 d. ekspertizės aktą, teismas padarė išvadas, kad šio ekspertizės akto, taip pat A. Garmaus teismo medicininių tyrimo biuro teismo medicinos specialisto 2005 m. lapkričio 29 d. išvados bei specialisto onkologo E. S. 2005 m. gruodžio 5 d. išvados nepaneigia Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės išvadų bei ieškovų teiginių, jog Z. I. ligos diagnozei nustatyti nebuvo atlikti visi reikalingi tyrimai – nebuvo atliktas skrandžio rentgeninis tyrimas, laiku nebuvo atliktas tinkamas histologinis tyrimas (biopsija).

13Spręsdamas dėl VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės atsakomybės, teismas nurodė, kad Z. I. į šią įstaigą buvo paguldyta vienai parai ir tą pačią dieną buvo išsiųsta į VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės specializuotą Gastroenterologinį skyrių, daugiau medicininių paslaugų Z. I. šioje įstaigoje nebuvo teikta. Teismas pripažino, kad neįrodyta, jog medicininė pagalba Z. I. šioje įstaigoje buvo teikta netinkamai, padarė išvadą, kad nėra jos gydytojų kaltų veiksmų, priežastinio ryšio tarp gydytojų veiksmų ir Z. I. mirties, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, todėl atsakomybės apskritai neatsiranda.

14Teismas padarė išvadą, kad medicinos paslaugas teikiantys asmenys neatliko reikalingų tyrimų, nes manė, kad šie tyrimai galbūt būtų neinformatyvūs, todėl lieka didelė tikimybė, jog, atlikus šiuos tyrimus, Z. I. būtų laiku diagnozuotas navikinis susirgimas ir būtų skirtas teisingas gydymas ir būtų išvengta Z. I. mirties arba bent jau būtų pailgintas jos gyvenimas. Remdamasis byloje surinktais įrodymais, teismas sprendė, kad Z. I. nebuvo užtikrinta konstitucinė teisė į tinkamos kokybės medicinos paslaugas (Konstitucijos 53 straipsnis), įrodytas priežastinis ryšys tarp Z. I. mirties ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės bei VšĮ „Karoliniškių poliklinika“ gydytojų veiksmų (neveikimo), taip pat įrodyta, jog Z. I. gydymas šiose įstaigose teiktas nepakankamai kvalifikuotai ir rūpestingai.

15Teismas nurodė, kad ieškovų pateikti įrodymai pagrindžia ieškovų patirtos turtinės žalos dydį; abu ieškovai patyrė didelius dvasinius išgyvenimus netekę motinos ir sesers, tačiau R. I. patyrė daug didesnius dvasinius išgyvenimus, nes neteko motinos, būdamas nepilnametis patyrė netikrumą dėl savo ateities. Pripažinęs, kad Z. I. ne visada paisė gydytojų nurodymų (laiku neatvyko atlikti onkologės O. V. rekomenduotų tyrimų), atsižvelgęs į pačios nukentėjusiosios neatsargumą (CK 6.282 straipsnio 1 dalis), taip pat į šalyje susiklosčiusią sunkią ekonominę situaciją bei tą aplinkybę, jog gydymo įstaigos, finansuojamos iš biudžeto, gauna ribotą finansavimą, prašomą priteisti neturtinės žalos dydį sumažino.

16Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija 2010 m. liepos 23 d. nutartimi atmetė ieškovų ir tenkino atsakovų apeliacinius skundus: panaikino pirmosios instancijos teismo sprendimo dalį, kuria iš atsakovų VšĮ Karoliniškių poliklinikos ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės solidariai ieškovams R. I. ir R. P. priteistas turtinės ir neturtinės žalos atlyginimas, bylinėjimosi išlaidos, ir ieškinį šiems atsakovams atmetė; kitą sprendimo dalį paliko nepakeistą.

17Teisėjų kolegija nesutiko su pirmosios instancijos teismo išvada, kad įrodytas priežastinis ryšys tarp Z. I. mirties ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės bei VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojų veiksmų, pažymėjo, kad išvada, jog Z. I. ligos diagnozei nustatyti nebuvo atlikti visi reikalingi tyrimai, nepagrįsta faktiniais bylos duomenimis. Byloje neginčijama aplinkybė, kad skrandžio rentgenologinis tyrimas pacientei nebuvo atliktas, tačiau negalima sutikti su išvada, kad šie gydytojų veiksmai buvo neteisėti, kad jie gali būti vertinami kaip nepakankamai kvalifikuoto ir (ar) nerūpestingo paslaugų teikimo faktas ir kad jie turėjo ar galėjo turėti įtakos pacientės ligos diagnozei nustatyti, gydymui paskirti ir tolimesnei ligos eigai bei baigčiai (pacientės mirčiai), tai reiškia ir priežastiniam ryšiui tarp šio gydytojų veiksmo (neveikimo) ir žalos. Teisėjų kolegija sprendė, kad Valstybinės medicininio audito inspekcijos atliktos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės VšĮ Karoliniškių poliklinikos išvados, ieškovų teiginiai, medicininė literatūra, gydytojų P. S. ir J. S. profesinės kompetencijos vertinimo komisijų išvados, VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojų klinikinės konferencijos protokolas bei Lietuvos onkologijos centro direktoriaus patvirtinta skrandžio vėžio gydymo metodika nesudaro pagrindo daryti išvadą, jog skrandžio rentgenologinis tyrimas, kaip diagnostinis metodas pacientės Z. I. ligos diagnozei nustatyti ir gydymo taktikai bei būdams parinkti bei paskirti, buvo būtinas ir (ar) reikalingas. Priešingai, gydytojos J. S. profesinės kompetencijos vertinimo komisijos išvadose teigiama, kad, įvertinus konkrečią situaciją – sunkiai diagnozuojamo ir reto infiltracinio skrandžio vėžio atvejį, nei kliniškai, nei endoskopinio tyrimo metu šios formos ligos diagnostika neįmanoma, o ankstyva rentgeninė tokio susirgimo diagnostika negalima; teiginys, kad konkrečiu atveju gastroenterologo kompetencija buvo įtarti (pagalvoti) apie kitus retus skrandžio susirgimus bei nuodugniau ištirti pacientą, yra nekonkretus, nemotyvuotas ir iš jo negalima spręsti, kokiu pagrindu ir pagal kokius požymius gydytojui galėjo ir (ar) turėjo kilti tokių įtarimų ir kokie tokio ištyrimo būdai galėjo ir (ar) turėjo būti taikomi. Kolegija pažymėjo, kad skrandžio vėžio gydymo metodika, kuria vadovavosi pirmosios instancijos teismas, nepriskiria rentgenologinio skrandžio tyrimo prie būtinų diagnostinių skrandžio vėžio tyrimų, toks tyrimas rekomenduojamas tik nustatant galutinę skrandžio vėžio diagnozę, nepavykus kitiems metodams, o tokios formos skrandžio vėžio, koks buvo diagnozuotas Z. I. (endofitinis skrandžio vėžys, IV kl.), diagnostikos metodai iš viso neaptarti nei metodikoje, nei byloje pateiktoje medicininėje literatūroje. Kolegija taip pat pažymėjo, kad medicininė literatūra negali būti tinkamas įrodinėjimo šaltinis konkrečioje byloje, nes jos vertinimas yra susijęs su specialiųjų žinių medicinos mokslo srityje (konkrečiai – onkologijoje), panaudojimu, todėl tokia literatūra gali būti vertinama tik turint specialiųjų žinių šioje srityje, o nagrinėjant ginčą – pasitelkus ekspertus (CPK 212 straipsnis). Įvertinusi atliktos ekspertizės akto išvadas, kad pagal esamas aplinkybes gydytojai neturėjo atlikti skrandžio rentgenologtinio tyrimo, nes jis neinformatyvus ankstyvai skrandžio vėžio diagniostikai, neprivalomas ir nepriskiriamas prie specifinių tyrimų skrandžio vėžiui nustatyti, pacientei buvo atliktas informatyvesnis endoskopinis skrandžio ištyrimas su biopsinės medžiagos morfologiniu ištyrimu, taip pat analogišką Teismo medicinos specialisto 2005 m. lapkričio 29 d. bei specialisto onkologo 2005 gruodžio 5 d. išvadą, liudytojo E. S. parodymus ir ekspertės J. D. paaiškinimus, kad endoskopinis tyrimas yra informatyvesnis už rentgenologinį tyrimą, o rentgenologinis tyrimas atliekamas tik tam tikrais atvejais, kai endoskopija negalima ir toks tyrimas gali būti kaip papildomas tyrimas; pažymėjusi, kad Valstybinės medicininio audito inspekcijos išvada niekaip neįrodo priežastinio ryšio tarp gydytojų veiksmų ir atsiradusios žalos, nes su ja nėra siejamas galbūt netinkamas ar ne laiku ligos diagnozavimas ir (ar) ligos eiga, profesinės kompetencijos vertinimo komisijos išvadas, kad gydytojų P. S. ir J. S. profesinė kompetencija atitinka vidaus ligų gydytojo ir bendrosios praktikos gydytojo specialybės reikalavimus, o gydytojų profesinė veikla nevertinta kaip šiurkšti praktikos klaida ir kaip dažnai pasikartojančios praktikos klaidos, kolegija sprendė, kad šie byloje esantys rašytiniai įrodymai paneigia ieškovų teiginius bei pirmosios instancijos išvadas apie atsakovų VšĮ Karoliniškių poliklinikos ir VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės neteisėtus veiksmus (neveikimą), teikiant sveikatos priežiūros paslaugas Z. I., ir priežastinį ryšį tarp šių veiksmų bei Z. I. mirties. Įvertinusi tai, kad skrandžio vėžys pacientei buvo diagnozuotas 2002 m. vasario 4 d., t. y. praėjus beveik dvejiems metams nuo gydymosi VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninėje, bei tai, kad bylos duomenimis neįmanoma nustatyti, kada iš tiesų prasidėjo susirgimas, tapęs mirties priežastimi, kolegija nurodė, jog nėra pagrindo išvadai apie pacientės mirties ir šios ligoninės gydytojų veiksmų priežastinį ryšį. Kolegija pripažino, kad Lietuvos onkologijos centro direktoriaus 2001 m. gegužės 24 d. įsakymu patvirtinta skrandžio vėžio gydymo norma (gydymo metodika) yra vidinis Lietuvos onkologijos centro, kaip gydymo įstaigos dokumentas, todėl kitų gydymo įstaigų darbuotojų darbo negalima vertinti pagal tokio dokumento reikalavimus, juolab šio dokumento pagrindu pripažinti jų veiksmus neteisėtais, pažymėjo, kad Lietuvos onkologijos centras yra specifinė gydymo įstaiga, kurioje diagnozuojami ir gydomi onkologiniai susirgimai pacientams, kuriems tokie susirgimai įtariami dėl nustatytų klinikinių požymių, tačiau atsakovai nėra specifinės gydymo įstaigos, todėl nepagrįsta reikalauti, kad visais atvejais, net ir nesant jokių specifinių vėžinio susirgimo klinikinių požymių, kaip nustatyta šiuo konkrečiu atveju, gydymo įstaigos vadovautųsi metodika, pritaikyta specialiai vėžiniams susirgimams diagnozuoti.

18Teisėjų kolegija sutiko su pirmosios instancijos teismo išvada dėl VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės atsakomybės sąlygų nebuvimo.

19Nenustačiusi nė vieno iš atsakovų neteisėtų veiksmų, susijusių priežastiniu ryšiu su pacientės Z. I. mirtimi, taigi ir ieškovų nurodyta ir reikalaujama atlyginti žala, kolegija nepasisakė dėl apeliacinių skundų argumentų, susijusių su turtinės ir neturtinės žalos dydžio klausimais.

20III. Kasacinio skundo ir atsiliepimų į jį teisiniai argumentai

21Kasaciniu skundu ieškovai R. P. ir R. I. prašo panaikinti Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 23 d. nutartį, pakeisti Vilniaus apygardos teismo 2009 m. birželio 8 d. sprendimą ir ieškinį tenkinti visiškai; priteisti iš atsakovų solidariai ieškovų turėtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimą. Kasacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:

221.

23Dėl neteisėtų veiksmų ir kaltės. Apeliacinės instancijos teismas netinkamai taikė ir aiškino gydytojų bei sveikatos priežiūros įstaigų civilinę atsakomybę reguliuojančias teisės normas bei nukrypo nuo Lietuvos Aukščiausiojo Teismo suformuluotos teisės taikymo ir aiškinimo praktikos (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001 m. lapkričio 14 d. nutartis civilinėje byloje L. M. S. v. Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninė, bylos Nr. 3K-3-1140/2001; 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005; 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje M. P. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-77/2010), kurioje išaiškinta, kad, sprendžiant gydytojo kaltės klausimą bei vertinant jo veiksmus, būtina atsakyti į klausimą, ar tikrai medicininės paslaugos buvo teiktos dedant maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas; šiuo tikslu turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis. Apeliacinės instancijos teismas, vertindamas atsakovių veiksmų teisėtumą, analizavo jų santykį ne su teise, tačiau su galimu gydymo rezultatu; visiškai nevertino gydytojų veiksmų teisėtumo viso gydymo proceso metu, retrospektyviai vertino rentgenologinio tyrimo, kaip atskiro diagnostinio metodo, būtinumo ir efektyvumo ypatybes, tačiau nekėlė klausimo, ar pacientę gydę medikai dėjo maksimalias pastangas ligos diagnozei laiku nustatyti, ar buvo rūpestingi viso gydymo proceso metu, ar išnaudojo visas objektyvias galimybes žmogaus gyvybei išsaugoti arba bent jau gyvenimui prailginti. Spręsdamas, ar atsakovių įstaigose ligonę Z. I. gydę medikai medicinines paslaugas teikė dėdami maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas, apeliacinės instancijos teismas turėjo įvertinti, ar šie gydytojai, kaip savo srities profesionalai, tinkamai ir atidžiai įvertino ligonės sveikatos būklę, ar pagalvojo apie galimus susirgimus, ar ėmėsi visų įmanomų priemonių tiksliai diagnozei nustatyti bei žmogaus gyvybei išgelbėti, tačiau šių aplinkybių nevertino. Nė vienoje gydymo įstaigoje nebuvo įtarta ir nustatyta teisinga diagnozė ir net nebuvo imtasi jokių būtinų priemonių jai nustatyti, nebuvo tinkamai įvertinti ligos simptomai, nebuvo atlikti visi būtini tyrimai diagnozei patikslinti, netinkamai buvo atlikta biopsija (paimta per mažai bioptatų). Teismas netinkamai vertino byloje pateiktus įrodymus, nukrypdamas nuo Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus išplėstinės teisėjų kolegijos 2005 m. balandžio 18 d. nutartyje civilinėje byloje L. Z. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-7-255/2005, suformuotos praktikos, jog medicinos paslaugas teikiantys asmenys turi veikti kaip savo srities profesionalai ir vadovautis maksimalių pastangų principu, todėl jų atsakomybę gali lemti bet kuri, net ir lengviausia kaltės forma, t. y. bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. Apeliacinės instancijos teismas, spręsdamas atsakovų gydytojų kaltės ir veiksmų klausimą, pažeidė įrodymų įvertinimo taisykles (CPK 183, 185 straipsniai), nes visiškai nevertino ir netyrė Valstybinio medicininio audito inspekcijos išvadų, kaip oficialiųjų rašytinių įrodymų, reikšmės. Šios išvados, taip pat P. S. ir J. S. profesinės kompetencijos vertinimo komisijos išvados akivaizdžiai įrodo didelį gydytojų kaip profesionalų nerūpestingumą ir neatsargumą, atsainų požiūrį į gydytojo profesiją ir gerą vardą. Šie dokumentai yra išduoti valstybės institucijų, patvirtinti kitų valstybės įgaliotų asmenų neviršijant jiems nustatytos kompetencijos bei laikantis atitinkamiems dokumentams keliamų formos reikalavimų, todėl laikytini oficialiaisiais rašytiniais įrodymais ir turi didesnę įrodomąją galią (CPK 197 straipsnio 1 dalis). Apeliacinės instancijos teismas, konstatuodamas, jog Lietuvos onkologijos centro direktoriaus 2001 m. gegužės 24 d. įsakymu patvirtinta skrandžio vėžio gydymo norma (gydymo metodika) yra tik Lietuvos onkologijos centro, kaip gydymo įstaigos vidinis dokumentas, neteisingai vertino šio įrodymo ryšį su įrodinėjimo dalyku. Remiantis sveikatos apsaugos ministro 2006 m. gegužės 17 d. įsakymu patvirtintu Diagnostikos ir gydymo metodikų rengimo ir jų taikymo priežiūros tvarkos aprašu, ši Skrandžio vėžio gydymo norma (gydymo metodika) yra medicinos mokslo ir praktikos įrodymais pagrįstas dokumentas, skirtas ir kitų gydymo paslaugas teikiančių įstaigų darbuotojams, šioje byloje vertintinas kaip teisiškai reikšmingas rašytinis įrodymas. Be to, teismas visiškai nepagrįstai atmetė medicininę literatūrą kaip įrodymų šaltinį, nes nei išvadas pateikę specialistai, nei ekspertizę atlikę ekspertai nepaneigė pateiktoje medicininėje literatūroje nurodytų tyrimų skrandžio vėžiui diagnozuoti reikalingumo, nepaneigė skrandžio rentgenologinio tyrimo ir histologinio tyrimo (biopsijos) taikymo diagnozuojant skrandžio vėžį. Pirmosios instancijos teismas netaikė civilinės atsakomybės VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninei, nepagrįstai remdamasis aplinkybe, kad ligonė į ją buvo paguldyta tik vienai parai ir šioje įstaigoje nebesilankė; šiuo atveju teismas turėjo vertinti ne gydymo trukmę, bet gydymo paslaugų teikimo kokybę.

242.

25Dėl priežastinio ryšio. Apeliacinės instancijos teismas neteisingai konstatavo, kad tarp gydytojų veiksmų ir atsiradusios žalos nėra priežastinio ryšio, šią išvadą motyvavęs tik rentgenologinio tyrimo, kaip diagnostinio metodo, būtinumu ir efektyvumu, nors turėjo vertinti ne tik rentgenologinio tyrimo neatlikimo, kaip neteisėto veiksmo, tačiau visų atsakovų veiksmų (neveikimo) priežastinį ryšį su atsiradusiais padariniais. Šiuo atveju teisingos ir pagrįstos pirmosios instancijos teismo išvados. VšĮ Vilniaus Greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje ligos simptomai buvo įvertinti nevisapusiškai ir paviršutiniškai, nebuvo imtasi jokių papildomų veiksmų negalavimo priežasčiai nustatyti ar bent jau diagnozei įtarti, VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninėje nepagalvota apie kitus galimus susirgimus, netaikyta jokių kitų metodų galimoms skrandžio ligoms patvirtinti arba paneigti – akivaizdu, kad gydytojų neveikimas nulėmė klaidingos diagnozės nustatymą, jeigu laiku būtų imtasi teisingai gydyti, Z. I. gyvybė būtų išgelbėta. Jei VšĮ Karoliniškių poliklinikos darbuotojai būtų bent suteikę minimalią galimybę Z. I. ligai ištirti, ji būtų galėjusi imtis priemonių tinkamam ir kvalifikuotam gydymui; po kiekvieno vizito pas gydytojus tiesioginis priežastinis ryšys tarp atsakovo darbuotojų neteisėtų veiksmų ir Z. I. mirties tik stiprėjo, nes likdavo neištirtos, nenustatytos ir negydytos vis daugiau vėžio komplikacijų, nepastebėta vis daugiau šalutinių poveikių. Apeliacinės instancijos teismas pažeidė įrodymų vertinimą reglamentuojančias proceso teises normas (CPK 185 straipsnis): klaidingai vertino byloje esančius įrodymus dėl priežastinio ryšio tarp Z. I. mirties ir ligonę gydžiusių gydytojų veiksmų (neveikimo); aplinkybė, jog ligą ankstyvojoje stadijoje yra sunku diagnozuoti, jokiu būdu negali reikšti, kad nereikia imtis visų būtinų ir įmanomų priemonių diagnozei nustatyti, kai yra sprendžiamas klausimas dėl gyvybei pavojingos ligos. Teismas nepagrįstai rėmėsi Karoliniškių poliklinikos gydytojų klinikinės konferencijos išvadomis, nes šios konferencijos teisinis statusas neapibrėžtas, išvados neturi jokios teisinės galios. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005, nurodyta, kad priežastinis ryšys yra teisinė, o ne biologinė ar fizikinė kategorija, tačiau apeliacinės instancijos teismas, vertindamas priežastinį ryšį, nepagrįstai rėmėsi ekspertizės akto ir specialisto onkologo išvadomis, kuriuose nebuvo ir negalėjo būti pateiktas teisinis vertinimas dėl priežastinio ryšio tarp atsakovų veiksmų ir Z. I. mirties, pažeidė įrodymų vertinimo taisykles ir šalių procesinio lygiateisiškumo principą, reikiamai neištyrė ir neįvertino visų byloje esančių įrodymų.

263.

27Dėl neturtinės žalos. Pirmosios instancijos teismas neatsižvelgė į visus CK 6.250 straipsnio 2 dalyje nurodytus neturtinės žalos nustatymo kriterijus – žalos padarinius, kitas reikšmės turinčias aplinkybes (kasatoriaus amžių, turtinę ir socialinę padėtį, situaciją, dėl kurios buvo padaryta žala, ir pan.), taip pat sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus. Kasatorius R. I. liko be materialinio išlaikymo, be vienintelės šeimos maitintojos – motinos, o R. P. – be artimo žmogaus; šie padariniai yra nepataisomi, sukeliantys ypač didelį skausmą ir dvasines kančias kasatoriams. R. I. iki šios dienos negali atsigauti po motinos mirties. Pirmosios instancijos teismas tik abstrakčiai ir paviršutiniškai įvertino kasatorių patirtą neturtinę žalą, neprisiėmė pareigos bei atsakomybės deramai įvertinti protingos žalą patyrusio asmens ir žalą padariusio asmens interesų pusiausvyros, netinkamai taikė CK 6.250 straipsnio 2 dalį, nukrypo nuo Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus išplėstinės teisėjų kolegijos 2005 m. balandžio 18 d. nutartyje civilinėje byloje L. Z. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė, bylos Nr. 3K-7-255/2005, bei 2010 m. vasario 23 d. nutartyje civilinėje byloje I. J., M. Č. ir J. Č. v. viešoji įstaiga Vilniaus miesto universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2010, išdėstytų išaiškinimų, kad kai nagrinėjama byla ne prieš valstybę, o prieš viešąją įstaigą, teikiančią sveikatos priežiūros paslaugas ir savarankiškai atsakančią už savo prievoles, tai didesnę reikšmę turi tiesioginio skolininko turtinė padėtis, o ne apibendrinti krašto ekonominės padėties duomenys; šioje byloje atsakovai nepateikė įrodymų, kurie patvirtintų sunkią jų turtinę padėtį, pirmosios instancijos teismas netinkamai sureikšmino valstybės ekonominės padėties aplinkybes. Atsižvelgiant į CK 6.250 straipsnio 2 dalyje įtvirtintus kriterijus, kasatoriui R. I. neturtinės žalos atlyginimo dydis nustatytinas 900 000 Lt, o kasatorei – 50 000 Lt.

28Atsiliepimu į kasacinį skundą atsakovė viešoji įstaiga Mykolo Marcinkevičiaus ligoninė prašo skundą atmesti, Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 23 d. nutartį palikti nepakeistą. Atsiliepimas grindžiamas tokiais argumentais:

291.

30Dėl neteisėtų veiksmų. Įrodymai ir faktinės aplinkybės paneigia kasatorių teiginį, kad 2000 m. balandžio mėnesį Mykolo Marcinkevičiaus ligoninėje Z. I. turėjo būti atlikta biopsija: tai, kad VGPUL atliktos endoskopijos metu užfiksuotos skrandžio erozijos greitai sugijo ir Z. I. po gydymosi ligoninėje 8 mėnesius neturėjo jokių nusiskundimų, patvirtina, kad opos nebuvo vėžinės. Byloje pateikta medikų specialistų ir ekspertų išvadų, kurias priimant dalyvavo net trylika aukščiausios kategorijos didelę patirtį turinčių gydytojų; visos esminės išvados iš esmės visiškai sutampa, jose nėra jokių prieštaravimų, specialistų nuomonė yra visiškai vieninga: endofitino vėžio forma yra besimptomė ir nei kliniškai, nei endoskopiškai, nei rentgenologiškai tokio susirgimo diagnostika neįmanoma. Byloje pateiktoje medicininėje literatūroje neaptariami endofitinio vėžio diagnostikos niuansai, neaptariami ankstyvo ir vėlyvo vėžio diagnozavimo skirtumai, todėl iš tokios medicininės literatūros neįmanoma nustatyti atidaus, rūpestingo, atsargaus ir kvalifikuoto gydytojo standarto. Vertinant Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos išvadą kaip įrodymą, pažymėtina, kad tikrinimą atliko ir ataskaitą surašė valstybės tarnautoja R. B., apie kurios kvalifikaciją nepateikta jokių dokumentų, tikrinimo metu nesikreipta į jokius specialiųjų žinių turinčius specialistus, todėl ataskaita gali būti vertinama tik kaip specialiųjų žinių neturinčio valstybės tarnautojo neargumentuota nuomonė, o ne kaip didesnę įrodomąją galią turintis rašytinis įrodymas; ši išvada yra visiškai nepagrįsta faktinėmis aplinkybėmis ir prieštarauja byloje pateiktoms gydytojų specialistų išvadoms.

312.

32Dėl priežastinio ryšio. Kasatorių teiginiai, kad, 2000 m. balandžio mėnesį Z. I. atlikus rentgenologinį tyrimą ir biopsiją ir pradėjus taikyti reikiamą gydymą, jos gyvybė būtų išgelbėta, yra visiškai nepagrįsti. Byloje esantys įrodymai leidžia teigti, kad egzistuoja didžiausia tikimybė, jog Z. I. gydantis VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninėje 2000 m. balandžio mėnesį vėžio dar nebuvo, taip pat gali būti nedidelė tikimybė, kad Z. I. buvo prasidėjusi ankstyviausia vėžio stadija, kurios endofitinio (esančio skrandžio sienoje) skrandžio vėžio diagnozuoti nėra galimybių. Tai, kad nėra priežastinio ryšio tarp VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninės ir VšĮ Karoliniškių poliklinikos gydytojų veiksmų ir Z. I. mirties, patvirtina ekspertizės aktas, specialisto onkologo išvados, Sveikatos apsaugos ministerijos sudarytų profesinės kompetencijos vertinimo komisijų išvados.

33Atsiliepimu į kasacinį skundą atsakovė viešoji įstaiga Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė prašo Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 23 d. nutartį palikti nepakeistą, solidariai priteisti iš kasatorių išlaidų, susijusių su bylos nagrinėjimu, atlyginimą. Atsakovė nesutinka su kasatorių argumentais, kuriais grindžiama jos deliktinė civilinė atsakomybė ir reikalavimas atlyginti žalą, teigia, kad jos gydytojai pacientę gydė tinkamai ir kvalifikuotai, vadovaudamiesi medicinos mokslu ir praktika, nepažeidė teisės aktų reikalavimų, maksimalaus atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo standartų; tiriant Z. I. 2000 m. balandžio 3 d. nei kliniškai, nei endoskopiškai infiltracinio skrandžio vėžio pacientei diagnozuoti nebuvo įmanoma, gydytojų veiksmai buvo adekvatūs tuo metu buvusiai pacientės ligos klinikinei situacijai.

34Atsiliepimu į kasacinį skundą atsakovė viešoji įstaiga Karoliniškių poliklinika prašo Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 23 d. nutartį palikti nepakeistą, priteisti iš kasatorių atsakovės patirtas bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepimas grindžiamas tokiais argumentais:

351. Atsakovės veiksmuose (neveikime) nėra neteisėtumo ir kaltės, kaip deliktinės civilinės atsakomybės sąlygų. Klausimai, ar pacientę gydę medikai dėjo maksimalias pastangas diagnozei laiku nustatyti, ar buvo rūpestingi viso gydymo proceso metu, ar išnaudojo visas objektyvias galimybes jos gyvybei išsaugoti arba bent gyvenimui prailginti, apeliacinės instancijos teismo nutartyje buvo išsamiai teisiškai įvertinti visų bylos aplinkybių ir įrodymų kontekste. Remdamasi Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. balandžio 30 d. nutartimi civilinėje byloje V. T. ir V. T. v. VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė, bylos Nr. 3K-3-202/2010, 2008 m. spalio 14 d. nutartimi civilinėje byloje R. B. v. viešoji įstaiga Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-478/2008), atsakovė pažymi, kad, pripažinus, jog gydytojai atliko visus būtinus veiksmus, kurie konkrečioje situacijoje, atsižvelgiant į konkrečius ligos simptomus, buvo būtini, ji negali būti laikoma atsakinga už galutinį rezultatą, t. y. pacientės mirtį nuo endofitinio skrandžio vėžio, kurio gydytojai objektyviai negalėjo įtarti ligos ankstyvojoje stadijoje. Be to, galimybę gydytojams nustatyti endofitinį skrandžio vėžį dar labiau pasunkino kitos pacientės ligos, kurių simptomai galbūt paslėpė (užgožė) vėžį ir neleido jo diagnozuoti, kaip minėta, nesant tik šiai ligai būdingų simptomų; atsižvelgiant į pacientės ligos agresyvumą, apskritai nėra įmanoma objektyviai nustatyti, kuriuo konkrečiu momentu liga atsirado ir nuo kada gydytojai apskritai turėjo galimybę ją nustatyti. Lietuvos Respublikoje nėra priimto vieningo skrandžio vėžio tyrimo algoritmo, t. y. nenustatyta, kokie diagnostiniai veiksmai turi būti atliekami siekiant nustatyti skrandžio vėžį, todėl kiekvienu atveju gydytojai turi vadovautis vidaus teisės aktais, jeigu tokie priimti, taip pat medicinos mokslo žiniomis. Dėl to atitinkamai vertinant galimą gydytojų veiksmų neteisėtumą, būtina vertinti, ar medicinos mokslo standartais šie veiksmai buvo adekvatūs. Atsižvelgiant į tai, tais atvejais, kai gydytojai atlieka medicinos mokslo pripažintus informatyviausius konkretaus organo ar ligos tyrimus, tačiau šie tyrimai neleidžia nustatyti ar net įtarti konkrečios ligos, taip pat kai paciento simptomai neleidžia diagnozuoti organizmo patologijų, iš gydytojų negali būti reikalaujama atlikti apskritai visus įmanomus tyrimus, atitinkamai ir gydytojai negali būti laikomi atsakingais už tai, kad neatliko visų įmanomų, tačiau konkrečioje situacijoje neinformatyvių ir objektyviai neturinčių jokio ryšio su išsivysčiusia liga tyrimų. Tais atvejais, kai endoskopinis tyrimas nerodo jokių skrandžio gleivinės pažeidimų, arba skrandžio patologijos yra susijusios su aiškiais kitų ligų požymiais, kurios yra tinkamai gydomos, gydytojas neturi jokio objektyvaus pagrindo net įtarti, kad pacientui vystosi retos formos vėžys. Dėl šios priežasties ir šioje byloje, pacientei nepasireiškus jokių tik endofitiniam skrandžio vėžiui būdingų simptomų, atsakovės gydytojai net neturėjo pagrindo įtarti, kad jai vystosi šios formos vėžys, nepaisant to, kad atliko visus būtinus tyrimo veiksmus. Vertinant visas faktines bylos aplinkybes, akivaizdu, kad pacientę gydę gydytojai ėmėsi visų priemonių, jog jai pasireiškę simptomai būtų tinkamai ištirti ir įvertinti. 2002 m. sausio 24 d. gastrofibroskopijos metu atrastas navikas įrodo, kad tuo atveju, jeigu vėžį būtų buvę galima objektyviai nustatyti anksčiau, liga būtų buvusi diagnozuota ir anksčiau, t. y. negalėjimas nustatyti endofitinio skrandžio vėžio pirminėse jo stadijose buvo nulemtas ne neteisėtų atsakovės gydytojų veiksmų ar neveikimo, o būtent šios formos vėžio vystymosi specifikos ir pacientės sveikatos būklės bei kitų turėtų skrandžio patologijų. Atsakovės veiksmų teisėtumas patvirtintas kvalifikuotų onkologijos specialistų išvadomis. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas formuoja praktiką, kad, sprendžiant dėl gydytojų atsakomybės už netinkamą gydymą ar diagnostiką, reikšminga aplinkybė yra ir ta, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos Nr. 3K-3-408/2009); taip pat vertinant, ar konkrečioje situacijoje gydytojas ėmėsi visų būtinų priemonių ligai diagnozuoti, būtina remtis medicinos specialistų išvadomis, kurie gali tinkamai įvertinti, ar, atsižvelgiant į medicinos mokslo laimėjimus ir rekomenduojamus konkrečių ligų diagnostikos ir gydymo algoritmus, gydytojai veikė maksimaliai rūpestingai ir atidžiai. Pabrėžtina, kad tik patys konkrečios specifinės srities atstovai gali geriausiai įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir įvertinus visas diagnostikos ir gydymo galimybes; gydytojų veiksmų neteisėtumas galėtų būti konstatuojamas tik tada, kai objektyvūs paciento simptomai ar diagnostinių tyrimų duomenys leistų nustatyti konkrečią ligą, tačiau gydytojas dėl savo neatidumo ar netgi profesinės klaidos jos nenustatytų, taip pat jeigu matydamas konkrečius simptomus, gydytojas juos ignoruotų ar aplaidžiai nesiaiškintų jų priežasties, taip pat jeigu būtų neaiškių simptomų, nesistengtų jų ištirti. Šioje byloje gydytojai susidūrė su sudėtinga situacija, kada kitų pacientės ligų simptomai neleido nustatyti, kada konkrečiai jai atsirado vėžys, kuris galiausiai sukėlė mirtį. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai nurodė, kad, vertinant medicininius duomenis ir atitinkamai medicinos profesionalų veiksmus, privaloma remtis šios srities specialistų išvadomis ir tik jų pagrindu spręsti apie teisines konkrečių veiksmų padarinius. Apeliacinės instancijos teismas išsamiai įvertino Valstybinio medicininio audito inspekcijos išvadas visų kitų byloje pateiktų įrodymų kontekste, nepažeisdamas CPK 183 straipsnio 3 dalies ir 197 straipsnio, 176 straipsnio 1 dalyje, 177 straipsnio 1 dalyje bei 185 straipsnyje įtvirtintų įrodymų vertinimo taisyklių.

362. Tarp atsakovės veiksmų (neveikimo) ir pacientės mirties nėra priežastinio ryšio. Pacientė mirė ne dėl atsakovės gydytojų veiksmų (neveikimo), o nuo mirtino IV stadijos endofitinio skrandžio vėžio, kurio dažniausiai objektyviai neįmanoma nustatyti ankstyvosiose jo vystymosi stadijose. Net ir pripažinus, kad gydytojai nenustatė mirtį sukėlusios ligos laiku dėl kalto neteisėto savo neveikimo, šioje byloje galėtų būti keliamas klausimas tik dėl priežastinio ryšio tarp galimo atsakovės gydytojų veiksmų (neveikimo) ir sutrumpėjusio pacientės gyvenimo, bet ne mirties. Šioje byloje turėtų būti pripažįstama, kad, nesant galimybės nustatyti, ar pacientės gyvenimo trukmė dėl anksti diagnozuoto endofitinio skrandžio vėžio galėjo būti ilgesnė, apskritai negalima net vertinti klausimo dėl priežastinio ryšio buvimo tarp atsakovės gydytojų veiksmų ir galimo ilgesnio pacientės gyvenimo, tokie vertinimai būtų tik spėjamojo pobūdžio, t. y. nepakankamo, nepagrįsto tikėtinumo, todėl negalėtų būti laikomi atsakovės deliktinės atsakomybės pagrindu. Priežastingumas tarp konkrečių gydytojų veiksmų ir galutinio rezultato, kaip sąlyga deliktinei atsakomybei taikyti, privalo būti pakankamai aiškus (arba bent jau aiškesnis nei spėjamas), nes į jį yra įsiterpę labai daug nei nuo paciento, nei nuo jį gydančių gydytojų valios nepriklausančių veiksnių. Atsakovės nuomone, byloje nebuvo įrodytas faktinis priežastinis ryšys, t. y. nebuvo įrodyta, kad pacientė nebūtų mirusi, jeigu ne atsakovės gydytojų galbūt neteisėti veiksmai (neveikimas), taip pat nėra ir teisinio priežastinio ryšio. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartyje civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009 pažymėta, kad, nežinant priežasčių, kurios sukelia ligą, neįmanoma su jomis kovoti, tai reiškia, kad, esant šiuolaikiniam medicinos plėtros lygiui, gydytojai negali užtikrinti, jog kūdikis cerebriniu paralyžiumi nesusirgtų. Analogiškai ir šioje byloje gydytojai negali būti laikomi teisiškai atsakingais už endofitinį skrandžio vėžį, kurio priežastys nežinomos (kaip ir visų kitų skrandžio vėžio formų), ir diagnozavimas yra ypač sudėtingas ankstyvosiomis ligos stadijomis, nes nepasireiškia jokių nei fizikinių, nei klinikinių vėžiui būdingų simptomų.

373. Byloje reikalaujamų priteisti nuostolių dydis yra nepagrįstas ir neįrodytas. Atsakovė pažymi, kad konkretus tiek turtinės, tiek ir neturtinės žalos dydžio klausimas yra ne teisės, o fakto klausimas, apeliacinės instancijos teismas nevertino žalos dydžio klausimo, todėl kasacinis teismas negalėtų vertinti konkretaus žalos dydžio klausimo, nes taip šalys prarastų teisę į apeliaciją. Atsižvelgiant į tai, tuo atveju, jeigu kasacinis teismas pripažintų, kad atsakovė yra teisiškai atsakinga už pacientės mirtimi sukeltą žalą, byla turėtų būti perduodama apeliacinės instancijos teismui teisingam žalos dydžiui nustatyti. Ieškovai neįrodė turtinės žalos dydžio – teismui nebuvo pateikta jokių įrodymų, patvirtinančių tikslų pacientės pajamų dydį; vadovaujantis CK 6.288 straipsnio 1 dalimi, pacientės sūnaus išlaikymas gali būti priteisiamas tik nuo žalos padarymo momento, t. y. nuo pacientės mirties 2002 m. liepos 21 d. iki kasatoriaus R. I. pilnametystės dienos, o ne ir už laikotarpį iki pacientės mirties, be to, pagal CK 6.284 straipsnio 2 dalį pacientės gautos pajamos turėtų būti proporcingai dalijamos šeimos narių skaičiui, t. y. kasatoriui turėtų būti priteisiama tik l/2 dalis pacientės faktiškai, t. y. pagrindžiant įrodymais, gautų pajamų. Kasatorių reikalaujamas neturtinės žalos dydis taip pat yra nepagrįstai per didelis. Atsakovė atkreipia dėmesį į tai, kad šiuo atveju pacientės mirtis kilo jokiu būdu ne dėl tyčinių gydytojų veiksmų ir net ne dėl nerūpestingumo. Net jeigu būtų pripažinta, kad atsakovės gydytojai yra atsakingi už laiku nenustatytą diagnozę, laikytina, kad šie neteisėti veiksmai buvo atlikti per klaidą, t. y. esant lengviausios formos kaltei. Taigi net ir pripažinus kasatoriaus teisę į neturtinės žalos kompensaciją, jos dydis turėtų būti iš esmės sumažintas. Be to, priteisiamas neturtinės žalos dydis privalo atitikti Lietuvos teismų praktikoje pripažįstamą neturtinės žalos dydį panašiose bylose (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. rugpūčio 14 d. nutartis civilinėje byloje Ž. Ž. v. UAB „Ekstra žinios“ ir UAB „Lietuvos rytas“, bylos Nr. 3K-3-393/2008). Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. vasario 23 d. nutartyje civilinėje byloje I. J., M. Č. ir J. Č. v. viešoji įstaiga Vilniaus miesto universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2010, 100 000 Lt suma vertinta kaip protinga kompensacija už pažeistą aukščiausią vertybę – žmogaus gyvybę – dėl neatsargių bei neteisėtų gydytojos veiksmų, susijusių tiesioginiu priežastiniu ryšiu su sukelta žala. Tuo tarpu šioje byloje jokio tiesioginio priežastinio ryšio tarp reikalaujamos atlyginti žalos ir atsakovės gydytojų veiksmų (neveikimo) nėra, todėl galimas priteistinos neturtinės žalos dydis turėtų būti dar mažesnis. Be to, pacientė iki mirties sirgo ir kitomis ligomis, dėl ko taip pat kentė fizinius skausmus, todėl laikytina, kad jos išgyvenimai buvo sukelti ne tik vėžio, nuo kurio ji mirė, bet ir kitų patologijų. Atsižvelgiant į CK 6.284 straipsnio 1 dalį, taip pat į Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. balandžio 18 d. nutartį civilinėje byloje L. Z., M. Z., V. Z., G. Z. v. VšĮ Marijampolės ligoninė, bylos Nr. 3K-7-255/2005; 2005 m. balandžio 25 d. nutartį civilinėje byloje A. D. ir A. D. v. VšĮ Kauno 2-oji klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-222/2005, 2009 m. kovo 2 d. nutartį civilinėje byloje A. D. v. VšĮ Panevėžio apskrities ligoninė, bylos Nr. 3K-3-92/2009), kasatorė R. P., nors ir būdama pacientės sesuo, neturi teisės į neturtinės žalos atlyginimą dėl pacientės mirties.

38Teisėjų kolegija

konstatuoja:

39IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai

40Pagal CPK 353 straipsnio 1 dalį kasacinis teismas, neperžengdamas kasacinio skundo ribų, patikrina apskųstus žemesnės instancijos teismų sprendimus ir (ar) nutartis teisės taikymo aspektu. Nagrinėjamoje byloje teisėjų kolegija, nenustačiusi viešojo intereso buvimo, neperžengia kasacinio skundo, kuriame keliami teisės klausimai dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės sąlygų buvimo, ribų. Vykdydamas kasacijos funkciją, kasacinis teismas nenustatinėja iš naujo (trečią kartą) bylos faktų –yra saistomas pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų nustatytų aplinkybių. Nagrinėjant bylą kasacine tvarka, fakto klausimai analizuojami tiek, kiek reikia nustatyti, ar teismai teisingai taikė materialiosios teisės normas, taip pat ar tinkamai taikė įrodinėjimą ir įrodymų vertinimą civiliniame procese reglamentuojančias proceso teisės normas.

41Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už jose dirbančių gydytojų veiksmais padarytą žalą sąlygų ypatumų

42Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai). Deliktinės civilinės atsakomybės institutas yra grindžiamas visuotine pareiga laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK 6.263 straipsnis). Asmeniui, kuris šią pareigą pažeidžia arba kuris pagal įstatymą yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus (netiesioginė civilinė atsakomybė), kyla prievolė atlyginti padarytą žalą. Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis).

43Kasacinio teismo praktika, sprendžiant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti būtinų sąlygų nustatymo kriterijus, yra išplėtota ir nuosekli. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę specialiąsias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009).

44Teisėjų kolegija pažymi, kad, vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą.

45Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2003 m. kovo 31 d. nutartis civilinėje byloje D. A. v. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, bylos Nr. 3K-3-438/2003; 2005 m. balandžio 25 d. nutartis civilinėje byloje A. D. ir A. D. v. VšĮ Kauno 2-oji klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-222/2005). Pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas. Sprendžiant dėl gydytojų kaltės, turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001 m. lapkričio 14 d. nutartis civilinėje byloje L. M. S. v. Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninė, bylos Nr. 3K-3-1140/2001; 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005; 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje M. P. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-77/2010; kt.). Kasacinis teismas yra akcentavęs, kad gydytojo veiksmų standartas apima ne tik medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles, bet ir gydytojo veiksmų vertinimą protingumo, sąžiningumo kriterijais, konkrečiomis aplinkybėmis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje viešoji įstaiga Kauno medicinos universiteto klinikos v. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, bylos Nr. 3K-3-236/2010). Ar asmuo konkrečioje situacijoje buvo sąžiningas ir turi būti laikomas nekaltu, vertinama pagal tai, ar jis viską padarė, ko iš jo reikalaujama (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2004 m. spalio 4 d. nutartis civilinėje byloje A. M. ir V. K. v. viešoji įstaiga Šiaulių rajono pirminės sveikatos priežiūros centras, Sveikatos apsaugos ministerija, bylos Nr. 3K-3-511/2004). Apibendrindama nurodytą kasacinio teismo praktiką, teisėjų kolegija daro išvadą, kad, sprendžiant dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas teikė medicinos pagalbą, dėdamas maksimalias pastangas. Teisėjų kolegija pažymi, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis.

46Kasacinio teismo praktikoje taip pat pažymėta, kad, be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, kurias nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis ir jų galimybių ribos. Medicina, kaip ir visas visuomenės pažinimo procesas, plėtojasi ir tobulėja, tačiau neišvengiamai tenka susitaikyti su realybės faktu, kad gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų, ir ne visos ligos gali būti išgydytos, gydydamas pacientą, gydytojas negali padaryti daugiau nei leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė. Civilinėje atsakomybėje galioja principas impossibilium nulla obligatio est (lot. – iš nieko negalima reikalauti to, kas neįmanoma), todėl sprendžiant dėl gydytojų atsakomybės už netinkamą gydymą reikšminga aplinkybė yra ir tai, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009). Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teiktos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartis civilinėje byloje R. B. v. viešoji įstaiga Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-478/2008).

47Nagrinėjamoje byloje kasatoriai prašo kvalifikuoti neteisėtais gydytojų veiksmus, gydant pacientę Z. I., ir nustatyti priežastinį šių veiksmų ryšį su pacientės mirtimi dėl užleisto vėžio. Teisėjų kolegija pažymi, kad kadangi sveikatos priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ar garantuoti rezultatą, nes gydytojas dėl objektyvių priežasčių (individualių konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų, medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio) negali garantuoti rezultato, tai gydytojo, kaip profesionalo, pareiga teikiant gydymo paslaugas yra stengtis padėti pacientui pasveikti, t. y. išsaugoti paciento galimybę pasveikti. Kasatoriai nekelia klausimo, kad Z. I. nebuvo gydyta, priešingai, ji buvo gydyta nuo jai diagnozuotų virškinamojo trakto ligų, gydymas buvo veiksmingas – po taikyto gydymo VšĮ Mykolo Marcinkevičiaus ligoninėje jos būklė pagerėjo ir nepageidaujami reiškiniai išnyko, tačiau byloje yra keliamas klausimas dėl netinkamos diagnostikos, teigiant, kad, diagnozavus vėžį anksčiau, pacientė galbūt nebūtų mirusi, t y. tinkama diagnostika būtų padidinusi jos galimybę pasveikti. Atsižvelgdama į nurodytą gydytojo pareigos pobūdį – išsaugoti paciento galimybę pasveikti, taip pat į tai, kad Z. I. mirties tiesioginė priežastis buvo retos ir agresyvios formos skrandžio vėžys, teisėjų kolegija sutinka su atsakovės viešosios įstaigos Karoliniškių poliklinikos atsiliepimo į kasacinį skundą argumentu, jog šioje byloje (tuo atveju, jei gydytojų veiksmai būtų pripažinti neteisėtais) spręstina dėl priežastinio ryšio tarp gydytojų veiksmų (neveikimo) diagnozuojant ankstyvąją vėžio stadiją, ir sutrumpėjusio pacientės gyvenimo, prarastos galimybės pasveikti, bet ne mirties.

48Teisėjų kolegija pažymi, kad tuo atveju, kai byloje keliamas netinkamos diagnostikos kaip gydytojų neteisėtų veiksmų klausimas, gydytojo veiksmų standartą apibrėžia medicinos mokslo ir praktikos lygis. Minėta, kad gydytojas negali padaryti daugiau nei objektyviai leidžia medicinos mokslo ir praktikos lygis. Byloje, remiantis rašytiniais įrodymais, ekspertų ir specialistų išvadomis ir paaiškinimais, neginčijamai nustatyta, kad ankstyvas skrandžio vėžys nepasižymi būdingais klinikiniais simptomais, skrandžio sienelę infiltruojantis vėžys yra reta ir sunkiai diagnozuojama patologija (remiantis specialisto onkologo E. S. parodymais, duotais apeliacinės instancijos teismo posėdžio metu, šia liga sergančių pacientų pasveikimo procentas yra 2-3 proc.), specifinių priemonių ar diagnostikos metodų, leidžiančių diagnozuoti ankstyvos stadijos skrandžio vėžio ligą, nėra – ši liga diagnozuojama atliekant fibrogastroskopiją ir patvirtinama morfologiškai ištyrus bioptatus iš įtartinų skrandžio gleivinės vietų, rentgeninis tyrimas atliekamas diagnozei patvirtinti, siekiant įvertinti naviko plitimą. Z. I. gydžiusių gydytojų veiksmai, atliekant tyrimus, reikalingus jos ligos diagnozei nustatyti, vertintini atsižvelgiant į šiuos medicinos mokslo ir praktikos žiniomis paremtus faktus apie endofitinio skrandžio vėžio ir jo diagnostikos ypatumus.

49Dėl įrodymų vertinimo byloje sprendžiant dėl gydytojų veiksmų neteisėtumo, atliekant tyrimus, reikalingus ligos diagnozei nustatyti

50Pagal CPK 176 straipsnio 1 dalį įrodinėjimo tikslas – tai teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir įvertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja, t. y. faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų, kuriuos visapusiškai, laikydamasis įrodymų vertinimo taisyklių, įvertino teismas, pagrindu susiformuoja teismo įsitikinimas, kad faktas buvo. CPK 185 straipsnyje nustatyta, kad teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais; jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis. Įvertindamas įrodymus, teismas turi įvertinti kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę ir iš įrodymų viseto duomenų padaryti išvadas. Vertindamas įrodymų visetą, teismas turi įsitikinti, kad pakanka duomenų išvadai, jog tam tikri faktai egzistavo arba neegzistavo, kad nėra esminių prieštaravimų, paneigiančių tokias išvadas. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad įrodymų pakankamumo klausimas turi būti sprendžiamas atsižvelgiant į ginčo pobūdį ir kitas svarbias bylos aplinkybes. Įvertindamas įrodymus teismas vadovaudamasis įstatymo reikalavimais ir remdamasis logikos dėsniais turi spręsti apie visų byloje surinktų faktinių duomenų (įrodymų) tikrumą, sąsajumą, leistinumą, tarpusavio ryšį, pakankamumą įrodinėjimo dalyko faktams konstatuoti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. kovo 17 d. nutartis civilinėje byloje J. K. v. UAB „Vilties vaistinė“, bylos Nr. 3K-3-171/2008; kt.).

51Nagrinėjamoje byloje apeliacinės instancijos teismas, vertindamas atsakovių gydytojų veiksmus atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui aspektu, t. y. siekdamas išsiaiškinti, ar buvo pagrindas Z. I. gydžiusiems gydytojams įtarti vėžinį susirgimą ir skirti papildomus tyrimus (konkrečiai – rentgenologinį skrandžio tyrimą), tyrė ir vertino 2007 m. rugsėjo 3 d. ekspertizės aktą, rašytinius įrodymus – A. Garmaus teismo medicininių tyrimo biuro teismo medicinos specialisto 2005 m. lapkričio 29 d. išvadas, specialisto onkologo E. S. 2005 m. gruodžio 5 d. išvadas, Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės išvadas, gydytojų P. S. ir J. S. profesinės kompetencijos vertinimo komisijų išvadas, viešosios įstaigos Karoliniškių poliklinikos gydytojų klinikinės konferencijos protokolą bei Lietuvos onkologijos centro direktoriaus patvirtintą skrandžio vėžio gydymo metodiką, šalių ir trečiųjų asmenų paaiškinimus, teismo posėdžių metu apklausė specialistus ir ekspertus, ir padarė išvadą, jog atliktos ekspertizės akto išvados, taip pat analogiškos A. Garmaus teismo medicininių tyrimo biuro teismo medicinos specialisto 2005 m. lapkričio 29 d. bei specialisto onkologo E. S. 2005 gruodžio 5 d. išvados, liudytojo E. S. parodymai ir ekspertės J. D. paaiškinimai paneigia ieškovų (kasatorių) teiginius dėl atsakovių gydytojų veiksmų neteisėtumo.

52Teisėjų kolegija pažymi, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir sutinka su atsakovės viešosios įstaigos Karoliniškių poliklinikos atsiliepimo į kasacinį skundą argumentu, kad tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Taigi, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti. Teisėjų kolegija taip pat atkreipia dėmesį į tai, kad, nors sveikatos priežiūros paslaugų kokybę tam tikra dalimi nulemia tai, ar gydytojas tiksliai žino, kokius tyrimus reikia atlikti, t. y. ar yra nustatyta gydymo metodika, kuria gydytojas turėtų vadovautis, tačiau vertinant, ar paslauga buvo teikta tinkamai, nenukrypstant nuo sąžiningo, protingo ir apdairaus profesionalo veiksmų standarto, vien metodikos buvimas ir jos laikymasis ar nesilaikymas ne visada gali lemti išvadą dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, nes kiekvienos ligos atvejis yra individualus, taigi visais atvejais pagrindinis kriterijus turėtų būti medicinos mokslas, o įrodymų šaltinis – specialiosiomis medicinos mokslo žiniomis paremtos įrodinėjimo priemonės.

53Nagrinėjamoje byloje pateiktos, ištirtos ir įvertintos specialistų onkologų išvados, pagrįstos jų specializuota praktika diagnozuojant vėžinius susirgimus bei medicinos mokslu. Ekspertizės akte, specialistų išvadose bei paaiškinimuose pažymėta, kad ankstyva skrandžio vėžio stadija randama atliekant fibrogastroskopiją ir patvirtinama morfologiškai ištyrus bioptatus iš įtartinų skrandžio gleivinės vietų, rentgeninis tyrimas ankstyvai skrandžio vėžio diagnostikai yra neinformatyvus ir neprivalomas, nepriskiriamas prie specifinių tyrimų skrandžio vėžiui nustatyti, ypač ankstyvose stadijose. Nurodytose išvadose taip pat konstatuota, kad Z. I. buvo atlikti visi įprastiniai tyrimai, reikalingi diagnozei nustatyti (kraujo ir kiti laboratoriniai tyrimai, ezofagogastroduodenoskopija, pilvo sonoskopija, rektoromanoskopija, morfologiniai tyrimai ir stuburo rentgenologinis tyrimas), diagnostinės priemonės panaudotos optimaliai. Pažymėta, kad visų įmanomų tyrimų atlikimas klinikinėje medicinoje nepraktikuojamas, pagal esamas aplinkybes gydytojai neturėjo atlikti skrandžio rentgenologinio tyrimo, pacientei buvo atliktas informatyvesnis endoskopinis skrandžio tyrimas su biopsinės medžiagos morfologiniu ištyrimu, kuriuo galima diagnozuoti ankstyvą tokio pobūdžio vėžį, tačiau jo informatyvumas endofitinio vėžio atveju yra žemas, neįmanoma nustatyti, kada skrandžio sienelėje ląstelės iš uždegiminių transformuojasi į vėžines. Atsižvelgiant į tokias specialistų onkologų išvadas, paimtų tyrimui bioptatų skaičius neturi lemiamos reikšmės sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo. Visi byloje savo nuomonę pateikę specialistai onkologai padarė išvadą, kad šiuo atveju diagnostinės priemonės buvo panaudotos optimaliai, tačiau pagal klinikinius simptomus nebuvo įmanoma diagnozuoti endofitinį skrandžio vėžį pirminėse gydymo stadijose.

54Teisėjų kolegija pripažįsta apeliacinės instancijos teismo išvadą, kad atsakovių gydytojų veiksmai teikiant sveikatos priežiūros paslaugas Z. I. atitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo standartą, teisėta ir pagrįsta, nes ji padaryta ištyrus ir įvertinus įrodymus, laikantis CPK 176 straipsnio 1 dalyje, 177 straipsnio 1 dalyje, 183 straipsnio 3 dalyje ir 197 bei 185 straipsnyje įtvirtintų įrodymų vertinimo taisyklių. Ši išvada išplaukia iš byloje ištirtų ir įvertintų ekspertų bei specialistų onkologų išvadų bei paaiškinimų. Minėta, kad gydytojas negali padaryti daugiau, nei objektyviai leidžia medicinos mokslo galimybės ir ligonio būklė, todėl nustačius, kad gydytojai savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuotų gydytojų (jų veiksmai buvo teisėti), bet pacientas nepasveiko (atsirado žala), civilinė atsakomybė negali būti taikoma. Kasatorių nurodyto Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės išvadų, Lietuvos onkologijos centro direktoriaus 2001 m. gegužės 24 d. įsakymu patvirtintos skrandžio vėžio gydymo normos (gydymo metodikos) ir medicininės literatūros vertinimo pažeidimas nebuvo padarytas – apeliacinės instancijos teismas vertino šiuos įrodymus visų byloje esančių įrodymų kontekste, nutarties motyvuojamojoje dalyje išdėstė išsamius argumentus dėl jų vertinimo, su kuriais teisėjų kolegija sutinka, nes, minėta, tik medicinos mokslo žiniomis ir praktikos lygiu paremtos įrodinėjimo priemonės gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas.

55Remdamasi tuo, kas išdėstyta, teisėjų kolegija daro išvadą, kad apeliacinės instancijos teismas pagrįstai nenustatė atsakovo (jo darbuotojų) neteisėtų veiksmų kaip vienos iš civilinės atsakomybės sąlygos (CK 6.246 straipsnis). Nesant nustatytų neteisėtų veiksmų, nėra pagrindo taikyti civilinę atsakomybę, nes veiksmų neteisėtumas – būtina atsakomybės sąlyga (CPK 6.246 straipsnis). Dėl to šioje nutartyje nepasisakoma dėl kasacinio skundo argumentų, susijusių su kitų civilinės atsakomybės sąlygų nustatymu.

56Apibendrindama išdėstytus argumentus, teisėjų kolegija daro išvadą, kad apeliacinės instancijos teismas tinkamai aiškino ir taikė materialiosios teisės normas, reglamentuojančias sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už gydytojų veiksmais padarytą žalą sąlygas, nepadarė proceso teisės normų pažeidimų, kurie galėtų turėti įtakos neteisėto sprendimo priėmimui, todėl kasacinis skundas atmestinas, apeliacinės instancijos teismo nutartis paliktina nepakeista (CPK 359 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

57Dėl bylinėjimosi išlaidų

58Pagal Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. pažymą apie išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu, šioje byloje kasaciniame teisme patirta 136,50 Lt išlaidų, susijusių su bylos nagrinėjimu (CPK 88 straipsnio 1 dalies 3, 8 punktai), kurios, netenkinus kasacinio skundo, priteistinos iš kasatorių į valstybės biudžetą.

59Byloje pateikti atsakovės viešosios įstaigos Karoliniškių poliklinikos 10 494,06 Lt išlaidas advokato pagalbai rengiant atsiliepimą į kasacinį skundą patvirtinantys įrodymai. Atmetus kasacinį skundą, vadovaujantis CPK 98 straipsniu, šios išlaidos atsakovei priteistinos iš kasatorių, tačiau teisėjų kolegija pažymi, kad nurodyta suma viršija teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 ir Lietuvos advokatų tarybos 2004 m. kovo 26 d. nutarimu patvirtintų Rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą teisinę pagalbą (paslaugas) maksimalaus dydžio 8.14 punkte nustatytą dydį. Atsižvelgdama į kasatoriaus R. I. jauną amžių, kasatorės R. P. sveikatos būklę, vadovaudamasi teisingumo, protingumo ir sąžiningumo kriterijais, teisėjų kolegija sprendžia, kad atsakovei viešajai įstaigai Karoliniškių poliklinikai priteistina 1000 Lt išlaidų advokato pagalbai.

60Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 359 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 362 straipsnio 1 dalimi,

Nutarė

61Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. liepos 23 d. nutartį palikti nepakeistą.

62Priteisti iš R. P. (duomenys neskelbtini) 68,25 Lt (šešiasdešimt aštuonis litus 25 ct) išlaidų, susijusių su bylos nagrinėjimu kasaciniame teisme, į valstybės biudžetą (išieškotojas – Valstybinė mokesčių inspekcija (juridinio asmens kodas 188659752), biudžeto pajamų surenkamoji sąskaita LT24 7300 0101 1239 4300, įmokos kodas 5660).

63Priteisti iš R. I. (duomenys neskelbtini) 68,25 Lt (šešiasdešimt aštuonis litus 25 ct) išlaidų, susijusių su bylos nagrinėjimu kasaciniame teisme, į valstybės biudžetą (išieškotojas – Valstybinė mokesčių inspekcija (juridinio asmens kodas 188659752), biudžeto pajamų surenkamoji sąskaita LT24 7300 0101 1239 4300, įmokos kodas 5660).

64Priteisti iš R. P. (duomenys neskelbtini) 500 (penkis šimtus) Lt išlaidų advokato pagalbai kasaciniame teisme atsakovei viešajai įstaigai Karoliniškių poliklinikai (kodas 124244754).

65Priteisti iš R. I. (duomenys neskelbtini) 500 (penkis šimtus) Lt išlaidų advokato pagalbai kasaciniame teisme atsakovei viešajai įstaigai Karoliniškių poliklinikai (kodas 124244754).

66Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.