Byla 3K-3-603-701/2015

1Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Egidijaus Laužiko, Rimvydo Norkaus (kolegijos pirmininkas) ir Antano Simniškio (pranešėjas),

2teismo posėdyje kasacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal atsakovės viešosios įstaigos Biržų ligoninės kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2015 m. vasario 12 d. sprendimo peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovės B. L. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Biržų ligoninei, dalyvaujant trečiajam asmeniui „BTA Insurance Company SE“ filialui Lietuvoje, išvadą teikiančiai institucijai Akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, dėl neturtinės žalos atlyginimo.

3Teisėjų kolegija

Nustatė

4I. Ginčo esmė

5Kasacinėje byloje sprendžiama dėl teisės normų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už jose dirbančių gydytojų veiksmais padarytą žalą sąlygas ir jas patvirtinančių įrodymų vertinimą, aiškinimo ir taikymo.

6Ieškovė prašė teismo pripažinti, kad VšĮ Biržų ligoninėje nuo 2008 m. spalio 23 d. iki 2008 m. spalio 25 d. jai buvo suteiktos netinkamos kokybės asmens sveikatos priežiūros paslaugos, priteisti iš atsakovės 300 000 Lt (86 886,01 Eur) neturtinės žalos atlyginimo. Ieškinyje nurodyta, kad 2008 m. spalio 23 d. ieškovė, būdama nėščia, pastebėjusi sulėtėjusius vaisiaus judesius ir tai, kad jis nuslinko į apačią, kreipėsi į UAB Biržų šeimos gydytojų centrą. Gydytoja B. T. K., atlikusi ultragarsinį tyrimą ir vaisiaus širdies kardiogramą, nustatė, kad gresia vaisiaus hipoksija, ir ieškovei išdavė siuntimą į VšĮ Biržų ligoninės stacionarą. 2008 m. spalio 24 d. ieškovė kreipėsi į VšĮ Biržų ligoninę, nes ryte vėl nejautė vaisiaus judesių. Ligoninėje ieškovė buvo apžiūrėta, atlikti tyrimai, bet medicininiuose dokumentuose pažymėta, kad nepakanka požymių vaisiaus hipoksijai diagnozuoti. Gydytojų konsiliumas nutarė toliau stebėti vaisiaus būklę, o atsiradus hipoksijos požymiams ir (ar) gimdymo veiklai, pacientę pervežti į antrinio B lygio stacionarą. 2008 m. spalio 24 d. vakare ieškovę apžiūrėjusi gydytoja hipoksijos požymių nenustatė, tačiau kitą pusę paros, ieškovei esant stacionare, jokių vaisiaus stebėjimo veiksmų (tyrimų) nebuvo atliekama. Tik 2008 m. spalio 25 d. gydytojams iš ryto atlikus tyrimus ir konstatavus, kad vaisius žuvęs, ieškovė buvo perkelta į VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės Akušerijos skyrių nėštumui užbaigti, čia jai gimė moteriškos lyties negyvas naujagimis. Valstybinė medicininio audito inspekcija, atlikusi medicininį auditą VšĮ Biržų ligoninėje, nustatė, kad sveikatos priežiūros paslaugos ieškovei buvo teikiamos pažeidžiant teisės aktuose nustatytus reikalavimus, nes nuo 2008 m. spalio 24 d. 20 val. iki 2008 m. spalio 25 d. 8 val. ligoninės Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriuje ieškovei nebuvo užtikrintas gydytojo akušerio ginekologo asmens sveikatos paslaugų teikimas, nurodytu laiku akušeriai ginekologai budėjo namuose. Pagal sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 7 d. įsakymą Nr. 605 „Dėl bendrųjų nėštumo patologijos ir ginekologijos profilių stacionarinių paslaugų teikimo reikalavimų“ antrinio lygio nėštumo patologijos ir ginekologijos paslaugas turi teikti akušerijos ginekologijos praktikos licencijas turintys gydytojai, o stacionare medicinos pagalba turi būti užtikrinta ištisą parą. Remiantis audito išvadomis, būtent tuo laikotarpiu, kai ieškovė ligoninėje buvo palikta be kvalifikuoto specialisto priežiūros, žuvo jos vaisius. Dėl kūdikio žūties, įvykusios medicinos įstaigoje dėl gydytojų neveikimo, ieškovė ir jos šeima patyrė didelius dvasinius išgyvenimus, todėl gydymo įstaiga turi prisiimti už tai visą atsakomybę ir atlyginti ieškovei 300 000 Lt (86 886,01 Eur) neturtinę žalą.

7II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų procesinių sprendimų esmė

8Panevėžio apygardos teismas 2014 m. gegužės 7 d. sprendimu ieškinį atmetė. Teismas nustatė, kad: UAB Biržų šeimos gydytojų centro gydytoja B. T. K. 2008 m. spalio 23 d. išdavė ieškovei siuntimą tirti ir gydyti (siuntimo diagnozėje nurodyta – 38 savaičių antras nėštumas, hipoksija, sulėtėję vaisiaus judesiai, objektyvios gimdymo veiklos nėra), pagal jį ieškovė 2008 m. spalio 24 d. buvo paguldyta į VšĮ Biržų ligoninės Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyrių, ten apžiūrėta 2008 m. spalio 24 d. 13.10 val., 15 val., 16 val., 20 val. ir 2009 m. spalio 25 d. 8.15 val.; gydytoja A. K. apžiūrėjo ieškovę 2008 m. spalio 24 d. 20 val. ir konstatavo, kad reaktyvaus vaisiaus hipoksijos požymių nėra, gimdymo veiklos nėra; nuo to laiko iki 2008 m. spalio 25 d. 8.15 val., kai ieškovę apžiūrėjo ta pati gydytoja A. K., nėščiosios (gimdyvės) tyrimo istorijoje daugiau įrašų nėra; 2008 m. spalio 25 d. 8.15 val. gydytoja A. K. diagnozavo, kad vaisius žuvęs; ieškovė buvo perkelta į VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės Akušerijos skyrių nėštumui užbaigti; 2008 m. spalio 26 d. 4.57 val. gimė negyva M. L.. Teismas nurodė, kad ieškovė buvo paguldyta į Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyrių siekiant geriau ištirti ją ir jos vaisių, reikiamu laiku neatidėliojant taikyti reikiamus gydymo ir priežiūros metodus. VšĮ Biržų ligoninės Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriaus gydytojų konsiliumas 2008 m. spalio 24 d. numatė tolesnį ieškovės ir jos vaisiaus būklės stebėjimo planą – nutarta kartoti kardiotokogramą, ultragarsu ištirti vaisiaus biofizinį profilį. Gydytoja A. K. 2008 m. spalio 24 d. 20 val. nustatė, kad ieškovės, jos vaisiaus būklė normali, nerimą galinčių kelti požymių nepastebėta, todėl, teismo vertinimu, nebuvo pakankamo pagrindo ieškovę bei jos vaisių papildomai tikrinti poilsio metu, t. y. naktį, kai ieškovei ir jos vaisiui buvo būtina pailsėti. Anot teismo, tokią išvadą patvirtina ir teismo medicininės ekspertizės išvados, kad jokių moters ir vaisiaus infekcijos požymių nebuvo nustatyta, todėl ir jokio gydymo nereikėjo.

9Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2009 m. rugpjūčio 21 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės sprendimo Nr. 4A-178 (K-81) išvada konstatuotas pažeidimas, kad nuo 2008 m. spalio 24 d. 20 val. iki 2008 m. spalio 25 d. 8 val. VšĮ Biržų ligoninėje nėštumo patologijos profilio sveikatos priežiūros paslaugos ieškovei buvo teiktos pažeidžiant teisės akte nustatytus reikalavimus, nes nebuvo užtikrintas gydytojo akušerio ginekologo sveikatos priežiūros paslaugų teikimas pacientei (vadovaujantis vyriausiojo gydytojo patvirtintu 2008 m. spalio 1–31 d. Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriaus darbo grafiku, skyriuje nurodytu laiku gydytojai akušeriai ginekologai budėjo namuose, skyriuje buvo likę dirbti tik bendrosios praktikos slaugytojai bei slaugytojo padėjėjai), teismo vertinimu, pripažintinas formaliu pažeidimu, neturinčiu tiesioginio priežastinio ryšio su nagrinėjamoje byloje kilusiomis pasekmėmis – ieškovės vaisiaus mirtimi. Tokią išvadą teismas motyvavo tuo, kad: iki 20 val. nebuvo duomenų apie ieškovės ir (ar) jos vaisiaus komplikacijas, ieškovė nuo 2008 m. spalio 24 d. 20 val. iki 2008 m. spalio 25 d. 8 val. nereiškė medicinos personalui jokių prašymų, skundų ar pastebėjimų dėl savo savijautos, taip pat nesakė, kad sumažėjo vaisiaus judesių ar jų visiškai nėra (ieškovė buvo antrą vaiką gimdanti moteris, todėl turėjo turėti tam tikrų įgūdžių stebėti vaisiaus judesius, o ilgesnį laiką nejausdama vaisiaus judesių, apie tai informuoti ligoninės personalą, kuris turėjo realią galimybę nedelsdamas užtikrinti, kad ieškovei būtų suteiktos gydytojo akušerio ginekologo paslaugos); jeigu gydytojas akušeris ginekologas ir būtų budėjęs skyriuje nuo 2008 m. spalio 24 d. 20 val. iki 2008 m. spalio 25 d. 8 val., pasekmės – vaisiaus žūtis – nebūtų buvusios kitokios; teismo medicininės ekspertizės akte ekspertai konstatavo, kad ieškovės vaisiaus žūties priežastis liko neaiški. Teismas nurodė, kad nustačius, jog nėščiajai pagalbą teikusi gydytoja savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytoja turi būti atleista, o žala – laikoma atsitiktine. Teismas sprendė, kad VšĮ Biržų ligoninė ieškovei taikė pakankamas diagnostikos ir gydymo priemones – atlikti visi reikalingi vaisiaus būklės diagnostikos ir laboratoriniai tyrimai (Teismo medicininės ekspertizės akto išvados 3 punktas), todėl nenustačius gydytojų, teikusių ieškovei medicininę pagalbą, kaltės, ieškinys atmestinas.

10Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, išnagrinėjusi bylą apeliacine tvarka pagal ieškovės apeliacinį skundą, 2015 m. vasario 12 d. sprendimu panaikino Panevėžio apygardos teismo 2014 m. gegužės 7 d. sprendimą, tenkino dalį ieškinio – priteisė ieškovei iš atsakovės 15 000 Eur neturtinei žalai atlyginti; kitą ieškinio dalį atmetė. Dėl neturtinės žalos atlyginimo sąlygų kolegija nurodė, kad Valstybinio medicininio audito inspekcijos 2009 m. rugpjūčio 21 d. sprendimu Nr. 2A-173 (K-81) konstatuotus sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 605 patvirtintų Bendrųjų nėštumo patologijos ir ginekologijos profilių stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų 2 punkto pažeidimus atsakovė ginčijo administraciniuose teismuose, tačiau skundas buvo pripažintas nepagrįstu, konstatavus, kad net pusę paros gydymo įstaigos stacionare ieškovei antrinio lygio nėštumo patologijos ir ginekologijos (gydytojo akušerio ginekologo) medicininės paslaugos nebuvo užtikrintos. Medicininių paslaugų prieinamumas (pasiekiamumas) yra konstitucinis principas ir tokio pobūdžio pažeidimas pripažintinas profesinės gydytojų pareigos pažeidimu. Įstaigos vadovo įsakymu nustatytas gydytojų budėjimo namuose grafikas atsakovės kaltės prezumpcijos nepaneigia. Atsižvelgiant į maksimalių pastangų principo reikalavimus, gydytojų veiksmus vertinant išimtinai jų proceso, bet ne rezultato aspektu, neeliminuojama gydymo įstaigos atsakomybė. Valstybinės medicininio audito inspekcijos teismui pateiktoje išvadoje pagrįstai nurodyta, kad situacija, kai ligoninės Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriuje nuo 2008 m. spalio 24 d. 20 val. iki 2008 m. spalio 25 d. 8.15 val. pacientės, turėjusios didesnę riziką (paguldytos į stacionarą dėl gresiančios hipoksijos, silpnai jautusios vaisiaus judesius), ir jos vaisiaus sveikatos būklė nebuvo vertinama, o kad vaisius žuvęs, diagnozavo tik į darbą atvykusi gydytoja, asmens sveikatos priežiūros įstaigoje nepateisinama. Patys gydytojai (specialistai) buvo konstatavę tiek poreikį ieškovę paguldyti į stacionarą ištirti ir stebėti, tiek poreikį sudaryti kelių specialistų konsiliumą jos būklei įvertinti, tiek ir poreikį stebėti vaisiaus būklę (kontroliuoti jos eigą) visą parą – keturis kartus per parą užrašant kardiotokogramą (KTG), taigi tai turėjo būti atliekama kas 6 valandas. Gydytojų konsiliumas nusprendė, kad jei atsiras vaisiaus hipoksijos (deguonies stokos audiniuose) požymių ar prasidės gimdymas, pacientė bus pervežta į antrinio B lygio akušerijos stacionarą – VšĮ Respublikinę Panevėžio ligoninę. Tai lemia išvadą, kad patys gydytojai vertino nėštumo pabaigą bei būsimą gimdymą kaip itin komplikuotą ir rizikingą, todėl ieškovė net nebūtų galėjusi gimdyti Biržų ligoninės Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriuje. Tokias rizikas patvirtina ir ieškovės medicininiai dokumentai (viso nėštumo metu buvo stebimas galimų Rh antikūnių atsiradimas, leidžiami reikiami medikamentai, ieškovei buvo operuotos kojų venos, jos giminėje nustatyta cukrinio diabeto atvejų). 2008 m. spalio 24 d. antrojo–trečiojo nėštumo trimestro ultragarsinio tyrimo metu identifikuota ir šauktuku pažymėta virkštelė ant vaisiaus kaklelio, kas apdairiam ir rūpestingam profesionalui neabejotinai turėjo sukelti asociacijas su gresiančia asfikcija, juolab kad buvo atsiradę jos klinikinių požymių – sulėtėję vaisiaus judesiai, ir būtent dėl šios priežasties ieškovė buvo hospitalizuota. Taigi vienintelė priežastis, dėl kurios ieškovė buvo ligoninėje, neketinant vėliau priimti gimdymo, bet iki jo pradžios vis dėlto nevežant jos į VšĮ Respublikinę Panevėžio ligoninę, turėjo būti itin atidus jos ir vaisiaus būklės stebėjimas. Trys įrašai gimdymo istorijoje Nr. R-4311, atlikti 2008 m. spalio 24 d. 15 val., 16 val., 20 val., leidžia teigti, kad iš esmės buvo laukiama prasidėsiančio gimdymo ir vis pažymima, kad ji dar nepasirengusi gimdyti, tačiau tik kitą dieną 8.15 val., jau konstatavus vaisiaus žūtį, ieškovė pervežta į VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės Akušerijos skyrių, ir ten, paskatinus gimdymą, ji pagimdė negyvą moteriškos lyties naujagimį, neturintį apsigimimo požymių, su vieną kartą apie kakliuką apsisukusia virkštele. Kolegija, remdamasi sveikatos apsaugos ministro 2008 m. kovo 4 d. įsakymu Nr. V-170 patvirtintos Lietuvos medicinos normos MN 64:2008 „Gydytojas akušeris ginekologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ (toliau – Lietuvos medicinos norma MN 64:2008) 11.2, 11.3, 11.8, 11.11, 13.3, 14.9, 20 punktais, nurodė, kad, atsižvelgiant į nėštumo ir gimdymo rizikas bei patologijas, profesinė etika reikalavo nepalikti pacientės net 12 val. be atitinkamos specialybės gydytojo priežiūros, o negalint tokios priežiūros užtikrinti VšĮ Biržų ligoninėje, reikėjo pervežti ieškovę į kitą medicinos įstaigą. Gydytojams akušeriams ginekologams žinotina, kad vaisiaus judesių susilpnėjimas ir suretėjimas, ką pajuto ieškovė bei nustatė UAB Biržų šeimos gydytojų centras, yra grėsmingi vaisiaus hipoksijos požymiai, ir kardiotokografija – ne vienintelis diagnozavimo būdas. Vienas tokių tyrimo būdų, įtariant vaisiaus hipoksiją, gali būti Doplerio metodas. Esant pavojingiems pakitimams būtina taikyti intensyvų gydymą arba baigti nėštumą (negalint greitai jo užbaigti, atlikti cezario pjūvio operaciją) (www.pasveik.lt, Vaisiaus hipoksija; leidinys „Už gyvybę“, 2002, Nr. 11, A. A. „Negimęs kūdikis – taip pat pacientas“, www.gyvybe.lt), juolab kad Lietuvoje vaisiaus hipoksija yra dažniausia naujagimių mirties priežastis („Vaisiaus hipoksija“, tinklalapis www.pasveik.lt,), o hipoksija antepartum (iki gimimo) – pagrindinė vaisiaus žūties priežastis (Higienos instituto sveikatos informacijos centro, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto ir Vaikų ligoninės, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Neontologijos centro parengta studija, apibendrinant gimimų medicininius duomenis 2010 m. ir ankstesniais metais, Vilnius, 2011, sudarytojai prof. habil. dr. V. B., doc. Dr. N. D., N. V., J. I., šie duomenys bei ankstesnių metų (nuo 2001 m.) statistiniai rodikliai pasiekiami www.hi.lt). Kadangi gydytojai akušeriai ginekologai pagal Lietuvos medicinos normą MN 64:2008 privalo žinoti ir statistinę informaciją, tai neabejotinai atsakovė (jos darbuotojai) turėjo atsižvelgti į faktą, jog mirčių dėl vaisiaus hipoksijos (ar asfikcijos gimdymo metu) skaičius turi tendenciją didėti, nors dalis mirčių yra potencialiai išvengiamos. Tinklalapio Pasveik.lt duomenimis, vaisiaus mirtingumą galima sumažinti perpus, jei nėščioji pajunta, kad sumažėja vaisiaus judesių ir kreipiasi į medikus, o ieškovė tą ir padarė. Savo srities profesionalams turi būti žinoma tai, kad tikimybinis motinos ir jos vaisiaus Rh antigeno netapatumas taip pat gali lemti sunkią hipoksiją ir dėl jo vaisius neretai gimsta negyvas (Medicinos teorija ir praktika, 2011-T.17 (Nr. 4), V. D., A. A., G. M., V. A., R. K., A. K. „Sunki vaisiaus ir naujagimio vandenė dėl Rh izoimunizacijos: klinikinis atvejis“, www.mtp.lt). Nors stebint ieškovės nėštumą šeimos klinikoje atlikti tyrimai nepatvirtino, kad yra Rh antikūnių, rizika dėl to nėščiosios kortelėje (forma Nr. 111/L) įvardyta kaip maža, visiškai atmesti diagnozavimo klaidos galimybės nebuvo galima. Taigi neigiamas Rh, nėštumo pabaigoje konstatavus sulėtėjusius vaisiaus judesius, taip pat lėmė būtinybę atsakovės darbuotojams būti gerokai atidesniems bei rūpestingesniems. Savo srities profesionalams turi būti žinoma ir tai, kad nėščiosios širdies ir kraujagyslių ligos (ieškovei atlikta kojų venų operacija) taip pat priskiriamos prie rizikos veiksnių, galinčių lemti vaisiaus lėtinę hipoksiją (Mekonijaus aspiracijos sindromas, straipsnis, lt.wikipedia.org). VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės pateiktoje ieškovės gimdymo istorijoje užfiksuota, kad 2008 m. spalio 25 d. 0.30 val. gimdyvei nutekėjo tamsiai žali vaisiaus vandenys. Tai nutinka ir vaisiui trūkstant deguonies, be to, tokiu atveju kaupiasi organinės (pieno) rūgštys, kurios sukelia metabolinę acidiozę, o nuo acidiozės laipsnio priklauso vaisiaus būklės prognozė – kuo anksčiau pastebima, tuo geriau (Vaisiaus hipoksija, www.pasveik.lt). Taigi ir šiuo aspektu 12 val. terminas, per kurį pacientės ir jos vaisiaus būklė buvo nevertinama, laikytinas neprotingai ilgu, atsižvelgiant į visas išvardytas patologijas bei nėštumo rizikas (neigiamas Rh, virkštelės ant kakliuko nustatymas, judesių sulėtėjimas). Dėl to atsakovės darbuotojų veiksmai vertinami kaip kalti, neteisėti, neatitinkantys profesionalui taikomų reikalavimų ir elgesio standartų. Teisėjų kolegija įvertino ekspertų išvadą atsižvelgdama į jos ryšį su kitais įrodymais ir nesutiko su ekspertizės akto išvadomis (CPK 218 straipsnis). Ekspertai didele dalimi vertino visą situaciją (taikytas diagnostines priemones bei teiktas gydymo paslaugas) rezultato, o ne gydymo proceso aspektu. Teisėjų kolegija nekvestionavo medicinos specialistų vertinimo, kad kardiotokogramos tokiu atveju galėjo ir pakakti, tačiau pažymėjo, kad šis diagnostikos būdas nepateisinamai ilgai – pusę paros – ligoninės stacionare nebuvo taikomas (atliekamas). Tai, kad šis testas nebuvo atliktas, negalima pateisinti tuo, kad pacientei buvo būtina pailsėti ar kad ji turėjo nėščiosios patirties, t. y. tuo, kad ji pati nakties metu vaisiaus judesių nesekė ir (ar) neprašė medicinos personalo pagalbos. Ieškovė turėjo pagrįstą lūkestį, kad ligoninėje ja bus pasirūpinta. Kolegija nurodė, kad, atsižvelgiant į tai, jog ieškovės vaisius iš esmės jau buvo išnešiotas, neturėjo apsigimimo požymių, jis potencialiai turėjo galimybę gimti bei išvengti asfikcijos (uždusimo). Objektyviai nustačius, kad vaisiaus intrauterinė būklė pablogėjo, toks nėštumas skubiai užbaigiamas, ir reliatyviai išvengiama tokios mirties priežasties (asfikcijos). Dėl to tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos egzistuoja netiesioginis teisinis priežastinis ryšys, nes ir gydytojų neveikimas (nepakartojo tyrimo tam tikru periodiškumu, nepervežė į kitą gydymo įstaigą, neturėdami galimybės patys užtikrinti pacientės tinkamos priežiūros Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriuje) tam tikra dalimi galėjo lemti tai, kad gimė negyvas kūdikis.

11III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į jį teisiniai argumentai

12Kasaciniu skundu atsakovė prašo pakeisti apeliacinės instancijos teismo sprendimą ir ieškinį atmesti, priteisti iš ieškovės pirmosios ir apeliacinės instancijos teismuose turėtų bylinėjimosi išlaidų atlyginimą. Kasacinis skundas grindžiamas šiais argumentais:

131. Dėl gydytojų neteisėtų veiksmų nustatymo, įrodymų vertinimo. Pagal kasacinio teismo praktiką (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. P. ir kt. VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-59/2011; 2013 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje K. R. ir kt. v. VšĮ Kauno klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-337/2013) sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo (gydytojo) standartas yra nustatomas vadovaujantis specialiųjų medicinos mokslo žinių turinčių specialistų išvadomis. Apeliacinės instancijos teismas nepagrįstai nesivadovavo ekspertizės akto išvadomis, Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos pavedimu VšĮ Šiaulių ligoninės sudarytos gydytojų specialistų komisijos 2010 m. spalio 15 d. tyrimo aktu (toliau – Specialistų tyrimo aktas), VšĮ Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovės gydytojos akušerės ginekologės prof. G. D. ir gydytojo akušerio ginekologo R. J. išvadomis (toliau – Specialistų išvados), Vilniaus perinatologijos centro perinatalinių mirčių priežasčių nagrinėjimo komisijos 2009 m. sausio 22 d. išvadomis (toliau – Perinatologijos centro išvados). Apeliacinės instancijos teismas nesutikimą su ekspertizės akto išvadomis grindė straipsniais tinklalapiuose www.pasveik.lt, www.gyvybe.lt, lt.wikipedia.org ir moksliniais straipsniais, paskelbtais internete. Kolegija negalėjo sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo (gydytojo) standarto nustatyti vadovaudamasi tokiais straipsniais. Nurodytuose tinklalapiuose nėra pateikiami moksliniai straipsniai, paremti moksliniais tyrimais. Šiuose tinklalapiuose pateikiama supaprastinta buitinė informacija apie sveikatos problemas, skirta plačiajai visuomenės daliai, o ne gydytojams profesionalams. Tinklalapiuose nėra nurodomas informaciją pateikęs asmuo, jo kvalifikacija. Net ir moksliniai straipsniai negali būti pagrindas, nustatant protingo ir atidaus gydytojo standartą, nes norint pritaikyti juose esančią informaciją konkrečiai situacijai reikia specialiųjų medicinos mokslo žinių, kurių teismas neturi. Teikiantys išvadas gydytojai specialistai ir teismo paskirti ekspertai naudojasi didelės apimties specializuota medicinos literatūra, taip pat savo sukaupta profesine patirtimi ir teikia išvadą konkrečiu klinikiniu atveju. Visi byloje esantys įrodymai, kuriuose yra išreikšta gydytojų specialistų ir ekspertų nuomonė (Ekspertizės aktas, Specialistų tyrimo aktas, Specialistų išvada, Perinatologijos centro išvados), patvirtina, kad diagnostikos ir gydymo klaidų VšĮ Biržų ligoninėje nepadaryta. Teikiant šias išvadas dalyvavo net penkiolika aukščiausios kvalifikacijos gydytojų specialistų. Ekspertu buvo paskirtas doc. V. G., Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos Akušerijos klinikos vadovas, turintis didžiulę nėštumo patologijų diagnozavimo ir gydymo patirtį. Kolegija, nesutikdama su ekspertizės akto išvadomis, nurodė, kad ekspertai didžiąja dalimi vertino visą situaciją rezultato, o ne gydymo proceso aspektu, tačiau jiems klausimai buvo suformuoti ir atsakymai pateikti būtent dėl diagnozavimo ir gydymo proceso tinkamumo. Teisėjas, abejodamas ekspertų išvadomis, turi teisę kviesti ekspertus ir juos apklausti teismo posėdžio metu, siūlyti šalims atlikti papildomą ekspertizę (CPK 217, 219 straipsniai), tačiau apeliacinės instancijos teismas nė viena iš šių teisių nepasinaudojo ir, neturėdamas specialiųjų medicinos mokslo žinių, pats interpretuodamas atsitiktinius interneto straipsnius, sukūrė protingo ir atidaus gydytojo standartą ir nurodė, kad atsakovės darbuotojai jo neatitiko. Ieškovės medicinos dokumentų (gimdymo istorija Nr. R-4311) 2008 m. spalio 24 d. 15 val. įraše nurodyta stebėti vaisiaus būklę užrašant kardiotokogramą keturis kartus per dieną, o ne per parą, kaip nurodyta skundžiamame sprendime. Ieškovės medicinos dokumentuose nėra nurodyta, kad vaisiaus būklė turi būti stebima kas 6 valandas. Kardiotokogramų rašymas nakties metu sprendžiamas atsižvelgiant į pacientės būklės dinamiką. Ekspertizės akte nustatyta, kad rašyti kardiotokogramos nakties metu nebuvo reikalo. Teismo paskirtas ekspertas doc. V. G. nurodė, kad dienos metu atlikti objektyvūs tyrimai patologijos nerodė, todėl nakties metu šis tyrimas pagrįstai nebuvo skirtas. Atsakovė nesutinka, kad ieškovei pusę paros nebuvo teikiamos medicinos paslaugos. Atsakovė įsitikinusi, kad gydytojų budėjimas namuose yra pagrįstas, nes visiškai užtikrina tai, kad paslaugos bus tinkamos ir suteiktos laiku. Naktį gydytojai pacientų nevizituoja, skyriuose įrengtuose slaugos postuose budi slaugytojos, kurios reaguoja į pacientų nusiskundimus. Gydytojai pacientus naktį vizituoja, kai pasikeitus paciento sveikatos būklei juos iškviečia slaugytojai arba kai tai dėl sveikatos būklės yra nurodyta gydymo plane. Slaugytojos turi kompetenciją stebėti pacientų būklę (Medicinos normos MN 28:2004 „Bendrosios praktikos slaugytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“, patvirtintos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 14 d. įsakymu Nr. V-437, 13.4 punktas). Budintis namuose gydytojas yra įsipareigojęs, esant reikalui, į skyrių atvykti ne vėliau kaip per 15 min. Taigi, iš esmės nėra jokio skirtumo, ar gydytojas budi darbe ar namuose – gydytojo akušerio ginekologo paslaugos pacientams yra užtikrinamos visą parą. Jeigu pacientui reikia labai skubios pagalbos pagal būtinosios pagalbos indikacijas, šias paslaugas teikia Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus gydytojai reanimatologai, kurie budi ligoninėje visą parą. Budėjimas namuose yra viena iš darbo organizavimo formų (DK 143 straipsnio 1 dalies 1 punktas; Sveikatos apsaugos ministerijos 2009 m. gruodžio 22 d. raštas Nr. 10-(4.5-142)-7392). Nepaisant to, ar gydytojas būtų skyriuje, ar budėtų namuose, situacija nebūtų pasikeitusi, nes ieškovė ramiai išmiegojo visą naktį, jokių nusiskundimų neišsakė. Ieškovės tyrimų ir gydymo plane nakties metu nebuvo nurodyta atlikti jokių planinių tyrimų, nes visi reikalingi tyrimai buvo atlikti 2008 m. spalio 24 d. (dienos metu). Gydytojai žinojo ir įvertino visus skundžiamame sprendime nurodytus nėštumo rizikos veiksnius, į juos, kaip ir į ieškovės nusiskundimus, buvo atsižvelgta, nusprendus pacientę stacionarizuoti. Atlikus tyrimus ieškovės būklė nebuvo vertinama kaip itin komplikuota ir rizikinga, nes objektyvūs tyrimai patologijos nerodė. Po 2008 m. sveikatos reformos VšĮ Biržų ligoninėje nebuvo Akušerijos skyriaus, todėl gimdymai ten nevyko. Visos pacientės, kurioms reikia gimdyti, perkeliamos į VšĮ Respublikinę Panevėžio ligoninę. Pagal sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d. įsakymą Nr. 642 „Dėl Nėštumo patologijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų“ ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriuose gimdymai nepriimami. Rizikos veiksniai ir pacientės nusiskundimai buvo pagrindas ją stacionarizuoti VšĮ Biržų ligoninės Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriuje ir atlikti išsamų tyrimą, tačiau nebuvo pagrindas nakties metu atlikti kardiotokogramas ar siųsti į VšĮ Respublikinę Panevėžio ligoninę pirmalaikiam gimdymui.

142. Dėl vaisiaus žūties priežasties nustatymo. Specialistų išvadose vaisiaus žūties priežastimi buvo nurodyta infekcija, o ekspertizės akte nurodyta, kad žūties priežastis lieka neaiški. Vertinant gydytojų veiksmų teisėtumą yra nesvarbu, kokia buvo vaisiaus žūties priežastis. Net jei vaisiaus žūties priežastis buvo infekcija, jos nustatyti gydytojai neturėjo galimybės, nes nebuvo jokių klinikinių infekcijos požymių, jos nerodė ir atlikti tyrimai. Specialistų išvadose buvo remiamasi VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės 2008 m. spalio 27 d. Autopsijos protokolo Nr. PA-6 GN duomenimis. Šiame protokole nurodyta, kad vaisiaus žuvimą iki gimdymo pradžios galėjo lemti į gimdos takus patekusi infekcija, kuri sukėlė uždegimo pokyčius placentoje ir turėjo įtakos vaisiaus ir placentos kraujotakai. Atlikdami ekspertizę specialistai iš naujo įvertino biopsinę ir operacinę medžiagą, paimtą VšĮ Respublikinėje Panevėžio ligoninėje. Tretinio lygio įstaigoje dirbantis ekspertas gydytojas patologas V. Š., įvertinęs šią medžiagą, padarė kitokią išvadą, nei VšĮ Respublikinės Panevėžio ligoninės gydytojas patologas. Pasikeitus patologinio anatominio tyrimo duomenims, ekspertai motyvuotai paneigė Specialistų išvadose nurodytą vaisiaus žūties priežastį.

15Ieškovė atsiliepimu į kasacinį skundą prašo kasacinį skundą atmesti ir palikti apeliacinės instancijos teismo sprendimą nepakeistą, priteisti iš atsakovės 300 Eur išlaidų advokato pagalbai surašant atsiliepimą į kasacinį skundą apmokėti. Atsiliepimas į kasacinį skundą grindžiamas šiais argumentais:

161. Dėl kasacinio teismo praktikos taikymo, įrodymų vertinimo. Šioje byloje reikalavimas dėl žalos atlyginimo grindžiamas įrodytu faktu, kad pacientė buvo palikta be gydytojų priežiūros, t. y. jokių vaisiaus būklės tyrimų nebuvo atliekama pusę paros, ieškovei esant gydymo įstaigoje (siuntime nurodyta – hipoksijos rizika). Dėl to ieškovės 39 savaičių išnešiotas buvęs sveikas vaisius žuvo dėl deguonies trūkumo. Ieškovės reikalavimai grindžiami ne gydymo ir (ar) diagnostikos klaidomis, kaip buvo nustatyta kitose bylose. Be to, kasaciniame skunde nurodytose kasacinio teismo nutartyse ekspertizės išvados nelaikytos absoliučiu įrodymu, o konstatuotas tik tam tikras byloms reikšmingų įrodymų požymis – specialiosios konkrečios medicinos žinios. Teismas turi vertinti visus byloje esančius įrodymus (CPK 218 straipsnis). Skundžiamas teismo sprendimas pirmiausia buvo paremtas Valstybinio medicininio audito inspekcijos 2009 m. rugpjūčio 21 d. ataskaita bei jos išvadomis (sprendimu), kuriose buvo konstatuoti sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 605 patvirtintų Bendrųjų nėštumo patologijos ir ginekologijos profilių stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų 2 punkto pažeidimai. Kolegija pagrįstai konstatavo šios audito ataskaitos svarbą bylai, nes, atsakovei ginčijant audito metu nustatytų faktinių aplinkybių teisinį įvertinimą administraciniuose teismuose, ligoninės skundai buvo pripažinti nepagrįstais ir atmesti; Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas konstatavo, kad medicininio audito inspekcijos išvada teisinga. Tai reiškia, kad byloje yra objektyviai įrodyta, jog net pusę paros gydymo įstaigos stacionare ieškovei antrinio lygio nėštumo patologijos ir ginekologijos gydytojo akušerio ginekologo medicininės paslaugos nebuvo užtikrintos ir tai laikoma sveikatos apsaugos ministro nustatytų reikalavimų pažeidimu. Sveikatos apsaugos ministerija, po šio įvykio pateikdama savo nuomonę atsakovei dėl gydytojų budėjimo namuose nustatymo, nurodė, kad paslaugų teikimas sveikatos priežiūros įstaigoje turi būti organizuotas taip, kad pacientėms būtų užtikrintos saugios ir laiku teikiamos paslaugos. Kolegijos sprendime nurodomos mokslinio pobūdžio viešos publikacijos, skelbiamos internete, atlieka daugiau aiškinamojo pobūdžio funkciją. Kolegija teisingai vertino visą gydymo procesą, o ne vien ekspertų išvadas, kad atlikti tyrimai patologijos nerodė. Ginčo ir įrodinėjimo dalyku šioje byloje buvo visiškas gydytojų neveikimas nuo 20 val. vakaro iki 8 val. ryto, kai jokie tyrimai (vaisiaus būklės stebėjimas) nebuvo atliekami, o per tą laiką vaisiaus būklė pablogėjo tiek, kad išnešiotas vaisius žuvo. Ekspertizės išvadose pasisakoma apie tuos tyrimus, kurie buvo atlikti iki vaisiaus būklės esminio pablogėjimo (išvada – patologijos nerodė). Ieškovė prašė įpareigoti ekspertus atsakyti į papildomus klausimus, tačiau ekspertas to nepadarė. Kolegija pagrįstai konstatavo ekspertizės išvadų spragas, todėl rėmėsi teisėta Valstybinio medicininio audito inspekcijos ataskaita. Kolegijai nebuvo pagrindo skirti papildomą ekspertizę ar apklausti ekspertų, nes byloje buvo teisėti ir leistini (pagrįsti specialiosiomis žiniomis) įrodymai. Be pagrindo skiriant papildomą ekspertizę būtų pažeistas proceso koncentruotumo principas, nes bylos nagrinėjimas pirmosios instancijos teisme tęsėsi nuo 2011 m.

172. Dėl neteisėtų atsakovo veiksmų. Atsakovė neprofesionaliai ir itin formaliai vertina medicininių dokumentų įrašus, traktuodama, kad nurodymas stebėti vaisiaus būklę, užrašant kardiotokogramą keturis kartus per dieną, reiškia tik tai, kad šis tyrimas turi būti atliekamas būtent dienos, o ne nakties metu. Atsakovės nuomone, dėl kardiotokogramų užrašymo nakties metu turi būti sprendžiama pagal pacientės būklės dinamiką, tačiau tai buvo neįmanoma, nes pacientė (jos vaisius) apskritai nebuvo stebimi. Ieškovė remiasi Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme nustatyta sveikatos priežiūros įstaigos ir darbuotojų kaltės apibrėžtimi, nurodo, kad pažeidimo esmė ta, kad ieškovei ligoninės Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriuje nebuvo užtikrintas gydytojo akušerio ginekologo sveikatos paslaugų teikimas, nes gydytojai akušeriai ginekologai budėjo namuose, nors pagal sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 605 patvirtintus reikalavimus antrojo lygio nėštumo patologijos ir ginekologijos paslaugas turi teikti akušerijos ginekologijos praktikos licencijas turintys gydytojai, o stacionare medicinos pagalba turi būti užtikrinta ištisą parą. Vaisiaus žūties priežastis buvo asfiksija (uždusimas dėl deguonies trūkumo), tai yra kritinė hipoksijos stadija, o ieškovė buvo hospitalizuota VšĮ Biržų ligoninėje diagnozavus jos vaisiui gresiančią hipoksiją. Taigi gydytojai vertino ieškovės nėštumo pabaigą ir būsimą gimdymą kaip itin komplikuotą ir rizikingą, todėl jai turėjo būti skirta ypač atidi priežiūra. Pagal kasacinio teismo praktiką specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, t. y. žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai – tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Sprendžiant civilinės atsakomybės už paciento sveikatos sužalojimą klausimą, turi būti taikomas atidaus, dėmesingo, rūpestingo, kvalifikuoto gydytojo elgesio standartas. Šioje byloje nebuvo įrodinėjamos gydytojo klaidos ar kad nebuvo atlikti visi įmanomi tyrimai, ar kad gydytojų veiksmai lėmė vaisiaus žūtį. Šioje byloje įrodinėjama, kad gydytojai visiškai neatliko savo pareigų – pacientės nestebėjo tiek laiko, per kurį vaisiaus būklė spėjo pablogėti nuo „nerodė patologijos“ būklės iki mirties. Ieškovės, kaip pacientės, teisėti lūkesčiai gauti kvalifikuotą medikų pagalbą ligoninės stacionare nebuvo įgyvendinti.

18Teisėjų kolegija

konstatuoja:

19IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai

20Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už jose dirbančių gydytojų veiksmais padarytą žalą sąlygų

21Šioje byloje nagrinėjamu atveju sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 6.284 straipsniai). Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-478/2008; 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. P. ir kt. v. VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-59/2011; kt.).

22Kasacinis teismas nuosekliai formuojamoje praktikoje yra pasisakęs, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę specialiąsias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis, priimta civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009; 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. P. ir kt. v. VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-59/2011; kt.).

23Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-478/2008; 2013 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje K. R. ir kt. v. VšĮ Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-337/2013). Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. vasario 12 d. nutartis, priimta civilinėje byloje M. P. ir kt. v. Všį Marijampolės ligoninė, bylos Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartis, priimta civilinėje byloje V. D. v. VšĮ Kėdainių pirminės sveikatos priežiūros centras ir kt., bylos Nr. 3K-3-170/2010; kt.).

24Teisėjų kolegija, šioje byloje spręsdama dėl kasatorės civilinės atsakomybės sąlygų (ne)egzistavimo ir apeliacinės instancijos teismo išvadų pagrįstumo, vadovaujasi nurodyta kasacinio teismo praktika.

25Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinę atsakomybę patvirtinančių įrodymų vertinimo taisyklių

26Kasatorė, nesutikdama su apeliacinės instancijos teismo išvada dėl jos civilinės atsakomybės ir atitinkamai pareigos atlyginti ieškovei neturtinę žalą, nurodo, kad teismas netinkamai vertino byloje esančius įrodymus, būtent – ekspertizės akto ir specialiųjų medicinos mokslo žinių turinčių specialistų išvadas. Kasatorės nuomone, apeliacinės instancijos teismas nepagrįstai rėmėsi straipsniais interneto tinklalapiuose, netinkamai vertino ligoninėje organizuojamą gydymo paslaugų teikimą, ieškovės vaisiaus žūties priežastį.

27Teisėjų kolegija iš dalies sutinka su kasacinio skundo argumentu, kad pagal kasacinio teismo praktiką konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. P. ir kt. v. VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-59/2011). Tačiau kasacinis teismas taip pat yra nurodęs, kad nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada teismui nėra privaloma, o turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu, t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės (CPK 218 straipsnis, Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. gegužės 18 d. nutartis, priimta civilinėje byloje J. M. v. E. N., bylos Nr. 3K-3-163/2010; 2013 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje K. R. ir kt. v. VšĮ Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-337/2013; kt.).

28Nagrinėjamoje byloje apeliacinės instancijos teismas, įvertinęs byloje esančių įrodymų visumą, teismo ekspertizės akto išvadas vertino kritiškai, nusprendė jomis nesivadovauti, ir teisėjų kolegija, patikrinusi bylą teisės taikymo aspektu, neturi pagrindo teigti, kad tokia išvada padaryta pažeidžiant proceso teisės normas. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai sprendė, kad iš esmės ekspertai vertino visą situaciją (taikytas diagnostines priemones bei teiktas gydymo paslaugas) rezultato aspektu. Minėta, kad gydytojų veiksmus teismas turi vertinti būtent proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Nagrinėjamoje byloje ieškinio reikalavimai buvo grindžiami ne gydymo ir (ar) diagnostikos klaidomis, įrodinėjimo dalyku šioje byloje buvo gydytojų neveikimas nuo 2008 m. spalio 24 d. 20 val. iki 2008 m. spalio 25 d. 8 val., kai jokie tyrimai (vaisiaus būklės stebėjimas) nebuvo atliekami, o per tą laiką vaisiaus būklė blogėjo ir išnešiotas vaisius mirė. Tačiau ekspertizės akto išvadose pasisakoma apie tyrimus, kurie buvo atlikti iki vaisiaus būklei pablogėjant iš esmės. Teisėjų kolegija taip pat kritiškai vertina kasaciniame skunde akcentuojamas specialistų išvadas, kad VšĮ Biržų ligoninėje ieškovės vaisiaus būklė buvo reguliariai stebima, priežiūra buvo pakankama, nes tai prieštarauja byloje nustatytam faktui, jog ieškovė ir jos vaisius nuo 2008 m. spalio 24 d. 20 val. iki 2008 m. spalio 25 d. 8 val. gydytojų nebuvo stebimi. Apeliacinės instancijos teismas padarė išvadą, kad kardiotokograma nebuvo atliekama nepateisinamai ilgai – pusę paros – ligoninės stacionare, ir ši išvada atitinka formuojamą kasacinio teismo praktiką dėl mediko veiklos neteisėtumo kaip civilinės atsakomybės sąlygos vertinimo gydymo proceso aspektu. Poreikis stebėti ieškovę dėl komplikuotos ir rizikingos nėštumo pabaigos buvo konstatuotas ir ligoninės gydytojų konsiliumo. Teisėjų kolegijos vertinimu, pati ieškovė buvo pakankamai rūpestinga, pastebėjusi, kad vaisiaus judesiai sulėtėjo ir jis nuslinko į apačią, kreipėsi į UAB Biržų šeimos gydytojų centrą, kur nustačius galimai rizikingus jos vaisiaus būklės požymius, ieškovė buvo paguldyta nuolatiniam stebėjimui į ligoninę. Taigi ieškovė turėjo pagrįstą lūkestį, kad ja bus ligoninėje pasirūpinta, tačiau jos pasitikėjimas VšĮ Biržų ligoninėje teikiama priežiūra ir medicinine pagalba nebuvo pateisintas. Minėta, kad gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, o specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Taigi gydytojų neveikimo, ieškovę palikus be atitinkamą kvalifikaciją turinčio gydytojo priežiūros, negalima grįsti tuo, kad pacientei buvo būtinas poilsis, ar kad ji jau turėjo nėščiosios patirties, kad ji pati nakties metu vaisiaus judesių nesekė ir (ar) neprašė medicinos personalo pagalbos. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. P. ir kt. v. VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-59/2011). Atsakomybė už šios pareigos netinkamą vykdymą negali būti perkeliama pačiai pacientei.

29Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, kad bylą nagrinėjančiam teismui nėra draudžiama pradinę informaciją apie specialiųjų žinių reikalaujančias teisinių santykių sritis, tarp jų – ir medicinos, rinkti pasinaudojant įvairiais šaltiniais, specialiąja literatūra, taigi – ir interneto šaltiniais. Visgi tokie šaltiniai negali pakeisti specialiųjų žinių turinčių asmenų (ekspertų) išvadų, kurios yra viena iš įrodinėjimo priemonių procese, teismas negali paneigti eksperto išvados, remdamasis internetiniu šaltiniu. Nagrinėjamoje byloje nors apeliacinės instancijos teismas ir citavo keletą internetinių specializuotų šaltinių, tačiau iš esmės savo išvadą grindė duomenimis, gautais atlikus reikalingus atitinkamos srities specialistų tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, be kita ko, Valstybinio medicininio audito inspekcijos 2009 m. rugpjūčio 21 d. sprendimu Nr. 2A-173 (K-81). Taigi kasacinio skundo argumentas, kad apeliacinės instancijos teismas savo išvadas iš esmės grindė nepatvirtintais internetinių tinklalapių duomenimis, nepagrįsta.

30Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (redakcija, galiojusi nuo 2008 m. sausio 1 d. iki 2010 m. liepos 1 d.) 1 dalies 2 punkte nustatyta, kad Valstybinė medicininio audito inspekcija atlieka asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) ir ekonominio efektyvumo valstybinę kontrolę. Pagal Sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. kovo 23 d. įsakymu Nr. 154 patvirtintų Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų (redakcija, galiojusi iki 2009 m. lapkričio 25 d.) 8.1 punktą vienas šios institucijos uždavinių – vykdyti visų nuosavybės formų juridinių ir fizinių asmenų, kurie verčiasi asmens sveikatos priežiūros veikla, teikiamų paslaugų prieinamumo, kokybės (tinkamumo) bei ekonominio efektyvumo valstybinę kontrolę ir ekspertizę. Be to, Valstybinio medicininio audito inspekcijos kompetencijai priskirta kontroliuoti, kaip laikomasi įstatymų ir kitų teisės aktų, reglamentuojančių asmens sveikatos priežiūros veiklą, taip pat kontroliuoti ir įvertinti asmens sveikatos priežiūros įstaigų teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę (tinkamumą) (nuostatų 9.1, 9.2 punktai). Valstybinio medicininio audito inspekcijos 2009 m. rugpjūčio 21 d. sprendimu Nr. 2A-173 (K-81) buvo konstatuoti sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 605 patvirtintų Bendrųjų nėštumo patologijos ir ginekologijos profilių stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų 2 punkto pažeidimai ir padaryta išvada, kad ligoninės (kasatorės) Ginekologijos ir nėštumo patologijos skyriuje nebuvo užtikrintas gydytojo akušerio ginekologo asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimas pacientei. Teisėjų kolegijos vertinimu, Valstybinio medicininio audito inspekcija nustatė ne tik nurodyto teisės akto pažeidimus, bet ir nepakankamą ligoninės gydytojų profesinės pareigos atlikimą. Pažymėtina, kad atsakovė skundė šį sprendimą administracinės teisenos tvarka, tačiau tiek Vilniaus apygardos administracinio teismo 2009 m. gruodžio 21 d. sprendimu, tiek Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo 2011 m. sausio 14 d. nutartimi pagrindas jį panaikinti nebuvo nustatytas. Nurodyta Lietuvos vyriausiojo administracinio teismo nutartimi nustatyta, kad net pusę paros gydymo įstaigos stacionare ieškovei antrinio lygio nėštumo patologijos ir ginekologijos (gydytojo akušerio ginekologo) medicininės paslaugos nebuvo užtikrintos. Šis faktas turi prejudicinę reikšmę nagrinėjamoje byloje (CPK 182 straipsnio 2 punktas). Pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (akto redakcija, galiojusi nuo 2005 m. sausio 1 d. iki 2010 m. kovo 1 d.) 3 straipsnio 1 dalį kiekvienam pacientui turi būti suteikta kokybiška sveikatos priežiūra. Sveikatos apsaugos ministerijos 2000 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 605 patvirtintų Bendrųjų nėštumo patologijos ir ginekologijos profilių stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų (redakcija, galiojusi iki 2009 m. sausio 1 d.) 1 punkte buvo nustatyta, kad antrinio lygio nėštumo patologijos ir ginekologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos pacientėms, kurioms reikalinga stacionarinė pagalba. Antrinio lygio nėštumo patologijos ir ginekologijos paslaugas turi teikti specializuotos akušerijos ginekologijos praktikos licenciją turintys gydytojai; medicinos personalas turi užtikrinti stacionarinę medicinos pagalbą ištisą parą (2 punktas). Taigi kasatorei organizuojant gydytojų naktinį budėjimą namuose, o pacienčių, kurios turi tam tikrą nėštumo patologiją, gydymą – pagal jų nusiskundimus slaugytojams, nebuvo užtikrinta stacionarinė medicinos pagalba ištisą parą, atitinkamai ir pagrindinės gydytojo pareigos teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui ir užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, vykdymas. Teisėjų kolegija sutinka su apeliacinės instancijos teismo išvada, kad gydytojų neveikimas tam tikra dalimi galėjo lemti ieškovės vaisiaus mirtį.

31Teisėjų kolegija, remdamasi išdėstytais argumentais, konstatuoja, kad apeliacinės instancijos teismas tinkamai taikė sveikatos priežiūros įstaigų civilinę atsakomybę reglamentuojančias teisės normas ir nepažeidė įrodymų vertinimo taisyklių, todėl pagrindo pakeisti ar panaikinti apeliacinės instancijos teismo sprendimą nenustatyta (CPK 359 straipsnio 3 dalis).

32Dėl bylinėjimosi išlaidų

33Iš kasatorės ieškovei priteistina 300 Eur išlaidų advokato pagalbai kasaciniame teisme apmokėti (CPK 93 straipsnio 1 dalis, Lietuvos advokatų tarybos 2004 m. kovo 26 d. nutarimu ir teisingumo ministro 2004 m. balandžio 2 d. įsakymu Nr. 1R-85 patvirtintų Rekomendacijų dėl civilinėse bylose priteistino užmokesčio už advokato ar advokato padėjėjo teikiamą pagalbą maksimalaus dydžio (redakcija, galiojanti nuo 2015 m. kovo 20 d.) 8.14 punktas).

34Pagal Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. pažymą apie išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu, kasacinis teismas patyrė 7,09 Eur tokių išlaidų. Kadangi kasacinis skundas netenkinamas, tai šios išlaidos valstybės naudai priteistinos iš kasatorės (CPK 88 straipsnio 1 dalies 3 punktas, 96 straipsnis).

35Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 359 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 362 straipsnio 1 dalimi,

Nutarė

36Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2015 m. vasario 12 d. sprendimą palikti nepakeistą.

37Priteisti iš kasatorės VšĮ Biržų ligoninės (j. a. k. 190570182) ieškovei B. L. (a. k. ( - ) 300 (tris šimtus) Eur išlaidų advokato pagalbai kasaciniame teisme apmokėti.

38Priteisti iš kasatorės VšĮ Biržų ligoninės (j. a. k. 190570182) 7,09 Eur (septynis Eur 9 ct) bylinėjimosi išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų kasaciniame teisme įteikimu, atlyginimo į valstybės biudžetą (ši suma mokėtina į Valstybinės mokesčių inspekcijos (j. a. k. 188659752) biudžeto surenkamąją sąskaitą, įmokos kodas 5660).

39Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.

Proceso dalyviai
Ryšiai
1. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 2. teismo posėdyje kasacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę... 3. Teisėjų kolegija... 4. I. Ginčo esmė... 5. Kasacinėje byloje sprendžiama dėl teisės normų, reglamentuojančių... 6. Ieškovė prašė teismo pripažinti, kad VšĮ Biržų ligoninėje nuo 2008 m.... 7. II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų procesinių sprendimų esmė... 8. Panevėžio apygardos teismas 2014 m. gegužės 7 d. sprendimu ieškinį... 9. Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos... 10. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 11. III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į jį teisiniai argumentai... 12. Kasaciniu skundu atsakovė prašo pakeisti apeliacinės instancijos teismo... 13. 1. Dėl gydytojų neteisėtų veiksmų nustatymo, įrodymų vertinimo. Pagal... 14. 2. Dėl vaisiaus žūties priežasties nustatymo. Specialistų išvadose... 15. Ieškovė atsiliepimu į kasacinį skundą prašo kasacinį skundą atmesti ir... 16. 1. Dėl kasacinio teismo praktikos taikymo, įrodymų vertinimo. Šioje byloje... 17. 2. Dėl neteisėtų atsakovo veiksmų. Atsakovė neprofesionaliai ir itin... 18. Teisėjų kolegija... 19. IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai... 20. Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už jose... 21. Šioje byloje nagrinėjamu atveju sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė... 22. Kasacinis teismas nuosekliai formuojamoje praktikoje yra pasisakęs, kad... 23. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos... 24. Teisėjų kolegija, šioje byloje spręsdama dėl kasatorės civilinės... 25. Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinę atsakomybę patvirtinančių... 26. Kasatorė, nesutikdama su apeliacinės instancijos teismo išvada dėl jos... 27. Teisėjų kolegija iš dalies sutinka su kasacinio skundo argumentu, kad pagal... 28. Nagrinėjamoje byloje apeliacinės instancijos teismas, įvertinęs byloje... 29. Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, kad bylą nagrinėjančiam... 30. Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo (redakcija, galiojusi nuo 2008 m.... 31. Teisėjų kolegija, remdamasi išdėstytais argumentais, konstatuoja, kad... 32. Dėl bylinėjimosi išlaidų... 33. Iš kasatorės ieškovei priteistina 300 Eur išlaidų advokato pagalbai... 34. Pagal Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. pažymą apie... 35. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 36. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2015... 37. Priteisti iš kasatorės VšĮ Biržų ligoninės (j. a. k. 190570182)... 38. Priteisti iš kasatorės VšĮ Biržų ligoninės (j. a. k. 190570182) 7,09 Eur... 39. Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir...