Byla 3K-3-478/2008

1Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Česlovo Jokūbausko (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Gražinos Davidonienės ir Birutės Janavičiūtės, rašytinio proceso tvarka teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės R. B. kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. balandžio 15 d. nutarties peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovės R. B. ieškinį atsakovui viešajai įstaigai Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikoms, dalyvaujant tretiesiems asmenims valstybės įmonei Vilniaus greitosios pagalbos universitetinei ligoninei, A. P., A. J., dėl turtinės ir neturtinės žalos sveikatai atlyginimo.

2Teisėjų kolegija

Nustatė

3I. Ginčo esmė

4Byloje sprendžiamas šalių ginčas dėl turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo pacientui, patyrusiam traumą ligoninėje, t. y. dėl gydymo įstaigos atsakomybės už tinkamų sąlygų, kad būtų išvengta besigydančių ligonių traumų, sudarymą ir už tinkamą gydymą po to, kai atsitiko nelaimingas įvykis, kurio metu buvo sužalota paciento sveikata.

5Ieškovė R. B. prašė priteisti iš atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų turtinės žalos atlyginimą (58 995,29 Lt prarastų pajamų per laikotarpį nuo 2000 m. balandžio 1 d. iki 2006 m. spalio 31 d., o nuo 2006 m. lapkričio 1 d. – po 704,58 Lt kas mėnesį iki gyvos galvos) ir 250 000 Lt neturtinei žalai atlyginti. Ieškovė nurodė, kad 2000 m. vasario 25 d. ji buvo paguldyta į VšĮ Vilniaus universitetinės Raudonojo kryžiaus ligoninės Reumatologijos skyrių. 2000 m. kovo 3 d., prieš 8 val. ieškovė vonios kambaryje krito ir patyrė sunkią kairės rankos traumą. Trauma įvyko dėl atsakovo kaltės, nes jis nenustatė ieškovei tinkamo priežiūros režimo (nepaskyrė slaugos) ir neužtikrino, kad vonios patalpos būtų saugios naudotis. Dėl gydytojo traumatologo A. P. kaltės diagnozė iš karto po rankos lūžio buvo neteisinga, taip pat pasirinkta neteisinga lūžio gydymo taktika. Įvykus traumai ranka buvo sugipsuota apsukamuoju (cirkuliariniu) gipsiniu tvarsčiu, pernelyg suspausta, dėl to prasidėjo stiprūs skausmai, išsivystė polineuropatija (difuzinis simetrinis nervų pažeidimas), kauzalgija (pastovus deginančio skausmo sindromas). Komplikacijos išsivystė dėl atsakovo gydytojų kaltės, nes jie dvi paras nenuėmė netinkamo ir netinkamai uždėto gipso tvarsčio ir keturias paras neatliko būtinos operacijos. Atstatyti rankos darbingumo, išgydyti skausmo nepavyko, rankos nervai dėl suspaudimo buvo sužaloti negrįžtamai. Ieškovė nurodė, kad dėl patirtos žalos sveikatai ji negali dirbti pagal įgytą sekretorės referentės profesiją, todėl atsakovas turi atlyginti jos negautas pajamas. Be to, dėl patirtos traumos ir gydytojų netinkamų veiksmų ji kenčia fizinį skausmą, patiria emocinį stresą, prarado gyvenimo džiaugsmą, turi nuolat vartoti vaistus nuo skausmo, todėl atlygintina ir neturtinė žala.

6II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų sprendimo ir nutarties esmė

7Vilniaus apygardos teismas 2007 m. rugsėjo 12 d. sprendimu priteisė ieškovei iš atsakovo 5000 Lt neturtinės žalos atlyginimo, o ieškinio reikalavimą dėl turtinės žalos atlyginimo atmetė. Teismas nustatė, kad ieškovė, gydydamasi VšĮ Vilniaus universitetinėje „Raudonojo kryžiaus“ ligoninėje, 2000 m. kovo 3 d. 8 val. ryte, ketindama nusiprausti, nugriuvo vonios patalpoje ir patyrė kairės rankos traumą. Teismas nurodė, kad vonios kambario paruošimas ligoniui praustis nėra tiesioginė medicinos paslauga, jį atliekančiam pagalbiniam personalui netaikomi padidinti profesinės veiklos standartai, todėl rūpestingumo sprendžiant asmeninės higienos klausimus reikalavimai taikytini abiem šalims. Ieškovė, suprasdama, kad jos laikysena nėra tvirta, ir matydama šlapias vonios kambario grindis, laikydamasi bendrų atsargumo reikalavimų, privalėjo imtis tokių veiksmų, kurie apsaugotų nuo galimo paslydimo. Kita vertus, atsakovas nevykdė bendro pobūdžio pareigos elgtis atidžiai ir rūpestingai (neužtikrino vonios patalpų saugumo – patalpoje nebuvo neslidžių kilimėlių, bidė). Teismas ieškovės elgesį įvertino kaip ypač neatsargų ir padarė išvadą, kad dėl nelaimingo atsitikimo, kurio metu ieškovė patyrė kairės rankos stipinkaulio lūžį, yra 50 proc. ieškovės ir 50 proc. atsakovo kaltės. Teismas taip pat nustatė, kad ieškovė buvo paguldyta į ligoninę su kairiojo klubo sąnario artrozoartrito, FN II laipsnio, diagnoze. Ieškovę apžiūrėjusi gydytoja nustatė jai V (penktą) ligonio priežiūros režimą, kuriame slaugos paslaugų nenumatyta, ligonis be palydos gali pats nueiti į kitus skyrius konsultacijoms, tyrimams, išeiti į ligoninės kiemą. Paciento priežiūros režimo paskyrimo ar nustatymo tvarka nereglamentuota nei atsakovo direktoriaus 1999 m. liepos 22 d. įsakymu Nr. 105 patvirtintoje Stacionarinių ligos istorijų pildymo procedūroje (tvarkoje), nei 1999 m. sausio 18 d. įsakymu patvirtintuose Reumatologijos skyriaus ligonių tyrimo ir gydymo standartuose. Atsakovo direktoriaus 1999 m. rugpjūčio 27 d. įsakymu Nr. 122 patvirtintoje Reumatologijos skyriaus slaugos ir pagalbinio personalo darbo organizavimo tvarkoje nenustatyta slaugos pagalba pacientui, kuris dėl savo sveikatos būklės sunkiai arba ribotai gali apsitarnauti. Teismas padarė išvadą, kad atsakovui nebuvo draudžiama ieškovei nustatyti V ligonio priežiūros režimą, todėl nėra pagrindo šiuos atsakovo veiksmus pripažinti neteisėtais. Teismas, remdamasis bylos duomenimis, taip pat nustatė, kad ieškovei iš karto po traumos buvo uždėta gipso longetė, o ne cirkuliarinis gipso tvarstis, kaip ji nurodė ieškinyje. 2000 m. kovo 3 d. 9.00 val. apžiūrėjęs ieškovę ir diagnozavęs kairiojo stipinkaulio lūžį tipinėje vietoje su poslinkiu bei trauminį viduriniojo nervo uždegimą, gydytojas traumatologas A. P. atliko kairiojo stipinkaulio repoziciją, ranką fiksavo gipsine longete, po to įvertino atliktą pakartotinę rentgenogramą patenkinamai ir skyrė medikamentinį gydymą. Teismas konstatavo, kad ieškovės būklė teisingai buvo diagnozuota iš karto po traumos. Teismo ekspertizės akto Nr. EKG-16/04(02) išvadose taip pat nustatyta, kad atsakovo pasirinkta gydymo taktika iš karto po ieškovės patirtos kairės rankos traumos buvo teisinga. Ieškovės būklei įvertinti buvo pakviesti ortopedijos traumatologijos, plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos, neurologijos specialistai. Pirmiau nurodyto ekspertizės akto išvados 14 punkte nurodyta, kad nėra galimybės tiksliai nustatyti, dėl kokių priežasčių išsivystė viduriniojo nervo išeminiai pakitimai, tačiau ekspertai laiko mažai tikėtina tai, kad tokią įtaką galėjo turėti gipso longetė. Įvertinęs bylos aplinkybes, gydytojų paaiškinimus, teismas padarė išvadą, kad nepaneigta, jog neuralgijai išsivystyti įtakos turėjo iki traumos ieškovės turėtos kitos ligos, viduriniojo nervo pakenkimas traumos metu, rankos suspaudimas uždėta gipsine longete, simpatinio sindromo diagnozė. Teismas konstatavo, kad ieškovės kairės rankos stipinkaulio lūžio diagnostika, gydymo taktika (metodas) iš karto po traumos buvo tinkami, tačiau kairės rankos nervo gydymo taktika nebuvo pakankama (ne laiku ir netinkama). Iš įrašų ieškovės ligos istorijoje teismas nustatė, kad tik 2000 m. kovo 6 d. ieškovės rankos būklę apžiūrėjo gydytoja neurologė D. J. Ji diagnozavo ūmią kairio viduriniojo nervo neuropatiją (potrauminę) ir skyrė medikamentinį gydymą bei konsultaciją po trijų dienų. Ieškovė nuo 2000 m. kovo 3 d. 9.30 val. iki 2000 m. kovo 5 d. 9.00 val. juto skausmus kairėje plaštakoje, pirmojo-penktojo pirštų užtirpimą (anesteziją), tačiau jai buvo tik atlaisvintas gipso tvarstis ir skirti vaistai nuo skausmo, bet nenustatyta indikacijų pažeisto nervo operaciniam gydymui, neduota nukreipimo specialistų konsultacijoms (pakartotinei plastikos chirurgo, pirminei neurologo). Teismo ekspertizės akto Nr. EKG-16/04(02) išvadoje nurodyta, kad medicininių duomenų, leidžiančių tiksliai nustatyti, per kiek laiko išsivysto negrįžtami nervo pakenkimai, nėra. 2000 m. kovo 7 d. ieškovei skirta rentgenologo konsultacija ir pasiūlytas operacinis gydymo metodas dėl kairės rankos lūžgalių dislokacijos ir galimo potrauminio viduriniojo nervo uždegimo. Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2000 m. rugsėjo 23 d. ataskaitos Nr. 211A išvados patvirtina, kad po pradinės repozicijos bei imobilizacijos progresuojant viduriniojo nervo trauminio pakenkimo ir suspaudimo reiškiniams, jau sekančias dienas po traumos (2000 m. kovo 4-5 d.) buvo indikacijos operaciniam gydymui. Teismas konstatavo, kad atsakovas nepateikė įrodymų, jog laiku (per 1-2 paras) suteikė ieškovei maksimalias asmens sveikatos priežiūros paslaugas (kontrolinę rentgenogramą, plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojo pakartotinę ir gydytojo neurologo konsultaciją). Atsižvelgdamas į tai, kad dėl nelaimingo atsitikimo, kurio metu ieškovė patyrė kairės rankos traumą, yra pripažinta 50 proc. atsakovo kaltės, teismas nustatė priežastinį ryšį tarp atsakovo veiksmų ir ieškovės kairės rankos viduriniojo nervo pažeidimo, tačiau nurodė, jog ieškovės būklei turėjo įtakos ir kiti faktoriai – iki traumos turėtos ir progresuojančios kitos ligos. Vilniaus III medicinos socialinės ekspertizės komisijos 2002 m. gegužės 29 d. aktu Nr. 2459 ieškovei neterminuotai buvo nustatyta III invalidumo grupė dėl patirtos traumos (stipinkaulio lūžio) sukeltų pasekmių – kairiojo viduriniojo ir dalinio stipininio nervų neuropatijos su išreikštu skausminiu sindromu ir antrojo-penktojo pirštų kontraktūros. Teismas nustatė, kad ieškovė, išvykusi iš atsakovo įstaigos, buvo gydyta Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje (ten jai buvo atlikta operacija) ir kitose sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose, tačiau jų veiksmų neteisėtumo nekonstatatavo. Teismas taip pat nustatė, kad ieškovė pagal 1999 m. rugsėjo 27 d. darbo sutartį dirbo UAB „ADM Baltic“ ir gaudavo 430 Lt atlyginimą per mėnesį, tačiau 2000 m. balandžio 17 d. ieškovės prašymu darbo sutartis buvo nutraukta, nuo 2000 m. balandžio 19 d. jai mokama invalidumo pensija. Teismas konstatavo, kad ieškovė, galėdama iš dalies dirbti ir gauti darbines pajamas, pasirinko teisę nedirbti, todėl reikalavimas atlyginti negautas darbines pajamas netenkintinas. Teismas taip pat nustatė, kad ieškovei dėl patirtos kairės rankos traumos kelis kartus atlikta kairiojo stipinkaulio repozicija, kairės rankos operacija, gydymo laikotarpiu ieškovė jautė fizinį skausmą. Kita vertus, ieškovės žala regresuoja, tačiau tai priklauso ne tik nuo sveikatos priežiūros specialistų veiksmų, bet ir nuo ieškovės pastangų (teismas įvertino ir tai, kad ieškovė atsisakė jai siūlytų reabilitacijos paslaugų). Teismas priteisė ieškovei 5000 Lt neturtinės žalos atlyginimo, vadovaudamasis pirmiau nurodytomis aplinkybėmis, protingumo, sąžiningumo ir teisingumo principais ir atsižvelgdamas į tai, kad ieškovės žala sveikatai susijusi dar ir su kitomis ieškovės ligomis, už kurias atsakovas neatsako.

8Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija 2008 m. balandžio 15 d. nutartimi atsakovo apeliacinį skundą patenkino, o ieškovės – atmetė; Vilniaus apygardos teismo 2007 m. rugsėjo 12 d. sprendimą pakeitė: panaikino sprendimo dalį, kuria ieškovei iš atsakovo priteista 5000 Lt neturtinės žalos atlyginimo, ir dėl šio reikalavimo priėmė naują sprendimą – ieškovės reikalavimą atsakovui dėl neturtinės žalos atlyginimo atmetė; kitą sprendimo dalį paliko nepakeistą. Teisėjų kolegija sutiko su pirmosios instancijos teismo išvadomis, kad nėra pagrindo manyti, jog ieškovei gydantis atsakovo Reumatologijos skyriuje buvo nustatytas netinkamas ligonio priežiūros neteikiant slaugos paslaugų režimas, ir kad nepasitvirtino ieškovės nurodyta aplinkybė apie tai, jog atsakovo aplinka nėra pritaikyta saugiai asmens higienai. Su apeliaciniu skundu atsakovas pateikė Valstybinės akreditavimo tarnybos 1999 m. rugsėjo 23 d. išduotą licenciją ir Valstybinio visuomenės sveikatos centro 1999 m. balandžio 9 d. išduotą leidimą – higienos pasą, kurie patvirtina, kad atsakovo aplinka buvo pritaikyta medicinos paslaugų teikimo bei su tuo susijusiai ūkinei komercinei veiklai, o jos sąlygos atitiko tuo laikotarpiu, kada įvyko nelaimingas atsitikimas, galiojusių teisės aktų reikalavimus. Kita vertus, teisėjų kolegija konstatavo, kad pirmosios instancijos teismas padarė įrodymais nepagrįstą išvadą, jog atsakovas, būdamas ligoninės valdytojas, neužtikrino naudojimosi vonios patalpomis saugumo. Jokiuose norminiuose dokumentuose nenustatyta atsakovo pareigos vonios ar dušo kambariuose turėti (įrengti) bidė, specialių kilimėlių ar kitokios kompensacinės technikos. Teisėjų kolegija konstatavo, kad nėra pagrindo pripažinti atsakovą pažeidusiu bendrąją atidumo ir rūpestingumo pareigą užtikrinant saugias ligonių (pacientų) buvimo medicinos priežiūros paslaugas teikiančioje įstaigoje sąlygas. Įvertinusi byloje esančius ir apeliacinės instancijos teisme papildomai ištirtus įrodymus, teisėjų kolegija padarė išvadą, kad ieškovės rankos trauma buvo diagnozuota ir gydoma tinkamais metodais, o šie taikyti pakankamai rūpestingai, atidžiai ir kvalifikuotai. Ieškovę operavusio gydytojo (trečiojo asmens) A. J. įrašuose jos ligos istorijoje pažymėta, kad kairės rankos plaštakos nervų simpatinio sindromo išsivystymo priežastis buvo ūmus išorinis kairio viduriniojo nervo suspaudimas, tačiau tokios diagnozės nepatvirtina teismo paskirtos ekspertizės išvados, priešingai – ekspertų teigimu, mažai tikėtina, kad neuralgijos išsivystymui galėjo turėti įtakos rankos spaudimas gipsine longete, simpatinio sindromo išsivystymo priežastis galėjo būti sudėtingas rankos lūžis, paveikęs visus rankos nervus. Kadangi gydytojas A. J. byloje nebuvo apklaustas, tai teisėjų kolegija nutartimi pripažino jo dalyvavimą teismo posėdyje būtinu. Teismo posėdyje trečiasis asmuo pripažino, kad jo įrašai ieškovės gydymo istorijoje atspindi jo subjektyvią nuomonę ir kad nervo pažeidimo komplikacijos (simpatinis sindromas) galėjo išsivystyti tiek nuo nervo suspaudimo po traumos, tiek nuo kitų galimų faktorių. Įvertinusi įrodymus ir nustatytas aplinkybes, teisėjų kolegija sprendė, kad ieškovė neįrodė, jog rankos nervų komplikacijos, dėl kurių ji tapo iš dalies neįgali, išsivystė būtent dėl rankos nervų suspaudimo gipso tvarsčiu jau po įvykusios traumos. Teisėjų kolegijos vertinimu, pirmosios instancijos teismas nepagrįstai konstatavo, kad atsakovo taikyta ieškovės kairės rankos nervo gydymo taktika buvo nepakankama, nes gydymas nebuvęs paskirtas laiku, gydytojas neurologas ieškovę apžiūrėjęs tik praėjus trims dienoms po traumos, kai jau buvo išsivysčiusi kairio viduriniojo nervo neuropatija. Teisėjų kolegija nustatė, kad gydytojas neurologas turėjo būti kviečiamas planine tvarka, o apžiūrėjęs ieškovę nepakeitė nei anksčiau nustatytos diagnozės, nei paskirto konservatyvaus medikamentinio gydymo. Indikacijų skubiai gydytojo neurologo konsultacijai nefiksuota. Gydytoja neurologė D. J. patvirtino, kad jos konsultacija nebuvo pavėluota. Teismas padarė išvadą, kad tarp gydytojo neurologo konsultacijos laiko ir išsivysčiusios rankos negalios nėra nei faktinio, nei teisinio priežastinio ryšio. Teisėjų kolegija sprendė, kad Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2000 m. rugsėjo 26 d. ataskaitos teiginį, jog jau pirmą-antrą dienas po traumos buvo indikacijos ieškovės traumuotos rankos operaciniam gydymui, bet operacija buvo pasiūlyta pavėluotai, paneigia teismo paskirtos ekspertizės išvados, kuriomis vienareikšmiškai konstatuota, kad rankos viduriniojo nervo pažeidimui gydyti buvo skirtas tinkamas ir adekvatus medikamentinis tyrimas, o atsakovo įstaigos gydytojų taktika po traumos taikyti konservatyvų, bet ne operacinį gydymo metodą buvo teisinga. Teisėjų kolegija nepripažino teismo paskirtos ekspertizės akto niekiniu, nurodžiusi, kad ekspertai K. B. ir L. K., kurių dalyvavimo teisėtumą ginčijo ieškovė, tyrė aplinkybes ir atsakinėjo į teismo klausimus, susijusius su ieškovės neįgalumo priežastimis, jos bendrojo ir profesinio darbingumo netekimo laipsniu, o ekspertizės akto išvados dėl ieškovės rankos traumos gydymo atsakovo įstaigoje tinkamumo ar netinkamumo iš esmės parengtos kitų ekspertų atliktų tyrimų duomenimis. Teisėjų kolegija konstatavo, kad atsakovo įstaigos gydytojai teikė ieškovei intensyvią gydymo priežiūrą, taikė tinkamus diagnostikos ir gydymo taktikos metodus bei būdus, veikė maksimalių pastangų principu, užtikrindami pakankamą atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Teisėjų kolegija padarė išvadą, kad nėra faktinio ir teisinio priežastinio ryšio tarp atsakovo įstaigos gydytojų veiksmų ir ieškovei atsiradusios rankos negalios, todėl nėra teisinio pagrindo atsakovui taikyti civilinę atsakomybę dėl ieškovei atsiradusios žalos.

9III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į kasacinį skundą teisiniai argumentai

10Kasaciniu skundu ieškovė R. B. prašo Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. balandžio 15 d. nutartį panaikinti ir perduoti bylą iš naujo nagrinėti apeliacinės instancijos teismui. Kasacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:

111. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismai pažeidė CPK 362 straipsnio 2 dalies nuostatą dėl kasacinio teismo nutartyje išdėstytų išaiškinimų privalomumo teismui, iš naujo nagrinėjančiam bylą.

12Pirma, Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija šioje byloje priimtoje 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje, grąžindama bylą iš naujo nagrinėti apeliacinės instancijos teismui, nurodė, kad teismai turėjo išsiaiškinti, ar atsakovas padarė viską, kad tokia trauma ligoninėje apskritai neįvyktų, nes profesionalo veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. Tačiau teismai vertino ne tai, ką akcentavo kasacinis teismas, bet aplinkybes, ar atsakovo darbuotojų veiksmai skiriant žemiausio lygio slaugos režimą atitiko formalius teisės aktų, reglamentuojančių medicinos paslaugų teikimą, reikalavimus, neatsižvelgdami į tai, kad ligoninėje nėra parengtų ir Sveikatos apsaugos ministerijos aprobuotų slaugos teikimo standartų, taip pat į tai, kad pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo nuostatas pacientas turi būti informuojamas apie sveikatos priežiūros ir slaugos įstaigos vidaus tvarkos taisykles ir tvarką, kiek tai susiję su jo buvimu toje įstaigoje, ir turi teisę būti gydomas taip, kad į jo diagnozę, gydymą ir slaugą būtų žiūrima pagarbiai. Atsakovo ir jo darbuotojų pozicija neskirti kasatorei slaugos prieštarauja Sveikatos sistemos įstatymo 4 straipsnio 2 ir 3 punktams bei 5 straipsnio 1 dalies 3 ir 5 punktams. Kasatorės nuomone, prie ligoninės teikiamų paslaugų turėtų būti priskiriamas ne tik gydymas, tačiau ir tinkamų bei saugių patalpų suteikimas bei slauga, kuri turi būti pakankama, kad ligoniui būtų užtikrinta galimybė patenkinti būtinus poreikius. Teismai nepagrįstai konstatavo, kad vonios kambario paruošimas ligoniui praustis nėra tiesioginė medicinos paslaugų veikla ir jai nėra taikomi padidinti profesinės veiklos standartai. Pagal Lietuvos Aukščiausiojo Teismo suformuotą praktiką, sprendžiant dėl medicinos paslaugų teisėtumo, būtina išsiaiškinti, ar tikrai jos buvo teikiamos dedant maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo pastangas, be to, turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, bet ir gydytojų profesinės etikos, medicininės praktikos nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2003 m. gruodžio 8 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. V. ir kt. v. VšĮ Kauno 2-oji klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-1180/2003, 2004 m. vasario 18 d. nutartis, priimta civilinėje byloje O. R. ir kt. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-16/2004, 2005 m. kovo 30 d. nutartis, priimta civilinėje byloje J. R. ir kt. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-206/2005).

13Antra, teismai neatsižvelgė ir į Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartyje, priimtoje šioje byloje, išdėstytus išaiškinimus dėl kasatorės traumos netinkamo gydymo. Pirmosios instancijos teismas konstatavo tik 50 procentų atsakovo kaltės ir tik dėl įvykio, kurio metu buvo patirta trauma, bet ne dėl netinkamo gydymo, o apeliacinis teismas kasacinio teismo nutarties argumentus priskyrė pirmosios instancijos teismui, juos paneigdamas pagal savo kaip apeliacinės instancijos teismo kompetenciją.

14Trečia, Lietuvos Aukščiausiasis Teismas šioje byloje pripažino, kad du iš atlikusių ekspertizę ekspertų negalėjo būti skiriami šiai užduočiai atlikti, t. y. konstatavo, kad Lietuvos teisės universiteto Teismo medicinos instituto Kauno ekspertinio skyriaus komisijinės deontologinės teismo medicinos ekspertizės aktas gautas neleistinais būdais. Taigi šis įrodymas yra niekinis, tačiau teismai juo rėmėsi kaip tinkamu įrodymu ir jo duomenimis grindė padarytas išvadas.

152. Teismai, atmesdami Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2000 m. rugsėjo 26 d. ataskaitą, kurios išvadoje konstatuota netinkama kasatorės gydymo taktika ir kiti pažeidimai, netinkamai taikė CPK 197 straipsnio 2 dalies normą, reglamentuojančią oficialiuosius rašytinius įrodymus.

163. Apeliacinės instancijos teismas, be pagrindo nutaręs kviesti naujus liudytojus ir dėl to atnaujinęs bylos nagrinėjimą iš esmės po to, kai jau buvo atidėtas nutarties priėmimas, pažeidė CPK 320 straipsnio 1 dalį, kurioje apibrėžtos apeliacinio nagrinėjimo ribos, ir 72 straipsnį, kuriame nustatyta teismo pareiga siekti, kad byla būtų išnagrinėta per kuo trumpesnį laiką.

17Atsiliepimu į kasacinį skundą atsakovas VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos prašo kasacinį skundą atmesti, o Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. balandžio 15 d. nutartį palikti nepakeistą. Atsiliepime nurodyti tokie nesutikimo su kasaciniu skundu argumentai:

181. Kasacinio skundo pirmasis argumentas nepagrįstas, nes teismai tinkamai vykdė kasacinio teismo išdėstytus nurodymus: bylos medžiaga buvo papildyta rašytiniais įrodymais, dar kartą išanalizuoti ir įvertinti byloje esantys įrodymai. Kasatorė nepateikė jokių įrodymų, patvirtinančių atsakovo kaltę ar paneigiančių atsakovo pateiktų įrodymų pagrįstumą. Kasaciniame skunde nurodytuose Sveikatos sistemos įstatymo straipsniuose įtvirtintos bendro pobūdžio nuostatos, jose nesuformuluota konkrečių pareigų ar konkretaus elgesio standarto. Teismai padarė pagrįstą išvadą, kad kasatorei buvo nustatytas tinkamas priežiūros režimas pagal atsakovo direktoriaus 1999 m. sausio 18 d. patvirtintų Reumatologijos skyriaus ligonių tyrimo ir gydymo standartų reikalavimus. Atsakovo direktoriaus 1999 m. rugpjūčio 27 d. įsakymu Nr. 122 patvirtintoje Reumatologijos skyriaus slaugos ir pagalbinio personalo darbo organizavimo tvarkoje nenustatyta, kad ligoniui, kuriam paskirtas toks priežiūros režimas kaip kasatorei, būtina teikti slaugos paslaugas. Be to, teismai pagrįstai konstatavo, kad vonios kambario paruošimas ligoniui praustis nėra tiesioginė medicinos paslauga. Šį darbą atlieka pagalbinis personalas (sanitarės-valytojos), kuriam netaikomi padidinti profesinės veiklos standartai. Kasatorė taip pat nepagrįstai teigia, kad teismai nesilaikė Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nurodymų dėl būtinų išsiaiškinti aplinkybių, susijusių su kasatorės gydymu po traumos. Teismai, remdamiesi ekspertų išvadomis, nustatė, kad kasatorė buvo gydoma tinkamai, jos rankos nervo pakenkimą gydytojas traumatologas nustatė iš karto po traumos ir skyrė gydymą, todėl gydytojas neurologas buvo kviečiamas pagal ligoninėje nustatytą tvarką planine, o ne skubos tvarka, be to, neurologas, apžiūrėjęs kasatorę, paskirto gydymo nepakeitė. Teismo medicinos ekspertų išvados paneigia ir kitą kasatorės nurodytą aplinkybę – kad jos rankos plaštakos nervams buvo negrįžtamai pakenkta dėl per stipraus suspaudimo gipso tvarsčiu ir kraujotakos pakenkimo. Kasacinio skundo argumentas dėl ekspertizės akto neteisėtumo taip pat nepagrįstas, nes jos nurodyti ekspertai atsakė tik į kelis siaurus klausimus, jų išvada nebuvo panaudota nė viename teismo sprendime, visi ekspertizę atlikę ekspertai buvo apklausti teismo posėdyje, taigi apeliacinės instancijos teismas pagrįstai konstatavo, kad kasatorės nurodytų dviejų ekspertų dalyvavimas nėra pagrindas pripažinti niekinėmis viso ekspertizės akto išvadas.

192. Kasacinio skundo argumentas dėl netinkamo Valstybinės medicininio audito inspekcijos ataskaitos vertinimo nepagrįstas. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai konstatavo, kad VMAI teiginiai dėl kasatorės netinkamo gydymo paneigti teismo paskirtos ekspertizės išvadomis. Apeliacinis teismas teisingai nurodė, kad bylose, kuriose sprendžiama dėl gydytojų profesinės atsakomybės, teismo medicinos ekspertų išvados yra itin reikšmingi įrodymai specialių žinių reikalaujančiais klausimais. Be to, eksperto išvada ir kiti įrodymai teismui neprivalomi ir turi būti vertinami kartu su kitais byloje esančiais įrodymais, jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis (CPK 185, 218 straipsniai). Pagal CPK 197 straipsnio 2 dalį net oficialiuosiuose rašytiniuose įrodymuose nurodytos aplinkybės laikomos įrodytomis tik tol, kol jos nebus paneigtos kitais byloje esančiais, išskyrus liudytojų parodymus, įrodymais.

203. Apeliacinės instancijos teismas, nutardamas kviesti liudyti kasatorę gydžiusius gydytojus, CPK 72 straipsnio nepažeidė, nes siekė išsiaiškinti aplinkybes, kurias nurodė Lietuvos Aukščiausiasis Teismas.

21Teisėjų kolegija

konstatuoja:

22IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai

23Šioje byloje ieškinys sveikatos priežiūros įstaigai dėl žalos atlyginimo buvo pareikštas remiantis tuo, kad, pirma, atsakovas neužtikrino tinkamų sąlygų pacientams atlikti asmens higienos procedūras ir dėl to ieškovė patyrė traumą, antra, traumos gydymas buvo netinkamas ir tai lėmė ieškovės negalią. Atsižvelgdama į tai, kasacinio teismo teisėjų kolegija ieškovės kasacinio skundo argumentus nagrinėja pagal kiekvieną iš pirmiau nurodytų aplinkybių atskirai, analizuodama teisės klausimus ir remdamasi teismų nustatytomis faktinėmis bylos aplinkybėmis (CPK 353 straipsnio 1 dalis).

24Dėl stacionarinės sveikatos priežiūros įstaigos (ligoninės) pareigos užtikrinti pacientams tinkamas buitines sąlygas ir slaugą

25Kasatorė teigia, kad apeliacinės instancijos teismas neatsižvelgė į kasacinio teismo nurodymą šioje byloje nustatyti, ar atsakovas padarė viską, kad tokia trauma, kaip atsakovės, ligoninėje apskritai neįvyktų, be to, kasacinis skundas argumentuojamas taip pat tuo, jog tinkamų buitinių sąlygų pacientams sudarymas yra neatskiriama sveikatos priežiūros paslaugų teikimo dalis, taigi ši pareiga taip pat turi būti vykdoma apdairiai ir rūpestingai, laikantis profesionalams taikytinų standartų. Byloje nustatyta, kad atsakovo aplinka buvo pritaikyta medicinos paslaugų teikimo bei su tuo susijusiai ūkinei komercinei veiklai ir atitiko tuo metu, kai įvyko nelaimingas atsitikimas, galiojusių teisės aktų reikalavimus, t. y. buvo sudarytos tinkamos sąlygos saugiai asmens higienai. Tai patvirtina 1999 m. rugsėjo 23 d. Valstybinės akreditavimo tarnybos atsakovui išduota licencija bei 1999 m. balandžio 9 d. Valstybinio visuomenės sveikatos centro išduotas leidimas – higienos pasas. Be to, prie vonios kambario durų buvo viešai iškabinta atmintinė pacientams, kurioje nurodyta, kaip saugiai elgtis vonios ar dušo patalpose. Atsakovo darbuotojų tarnybiniame pranešime, kuriame užfiksuotos nelaimingo atsitikimo aplinkybės, nurodyta, kad po nelaimingo atsitikimo apžiūrėjus vonios kambarį jokių pažeidimų nerasta, jame buvo visos patalpų priežiūrai būtinos priemonės, taip pat vonios kilimėlis. Kasatorė, teigdama, kad trauma įvyko dėl to, jog vonios patalpos nebuvo pritaikytos saugiai naudotis, turėjo tokius teiginius įrodyti, tačiau jokių įrodymų nepateikė. Tai, kad profesinę atsakomybę gali lemti net pati lengviausia kaltės forma, nereiškia, jog tokiu atveju galima atsakomybė apskritai be kaltės, todėl kasacinio skundo argumentai dėl gydytojų profesinei atsakomybei taikytinų standartų vertinant asmens higienai skirtų patalpų saugumą, nenustačius pažeidimų, netenka teisinės reikšmės ir šioje byloje neanalizuotini.

26Kasaciniame skunde sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė dėl kasatorės patirtos traumos argumentuojama taip pat tuo, kad kasatorei nebuvo nustatytas tinkamas priežiūros lygis (neskirta slauga). Teismai nustatė, kad kasatorei lengviausias priežiūros režimas, pagal kurį paciento slauga nenumatyta, gydančio gydytojo buvo nustatytas pagrįstai, atsižvelgiant į jos susirgimo pobūdį. Kasatorė nepateikė duomenų, kurie duotų pagrindą abejoti tokios išvados pagrįstumu. Kasatorės argumentas, kad jos susirgimas, dėl kurio ji buvo paguldyta į atsakovo ligoninę, buvo pagrindas skirti jai slaugą, nepakankamas šiai išvadai paneigti. Teismai teisingai nurodė, ir kasacinio teismo teisėjų kolegija pritaria, kad kasatorė, daugiau nei savaitę gydydamasi atsakovo įstaigoje ir būdama nepatenkinta nustatytu priežiūros lygiu, matydama, kad jai per sunku ir nesaugu pačiai apsitarnauti, turėjo teisę kreiptis dėl priežiūros lygio pakeitimo (slaugos paskyrimo), taip pat galėjo paprašyti vienkartinės pagalbos konkrečiam veiksmui atlikti. Tokių duomenų byloje nėra.

27Tokiomis aplinkybėmis teismai padarė pagrįstą išvadą, kad byloje nebuvo nustatytos atsakovo deliktinės atsakomybės dėl ieškovės patirtos traumos sąlygos – neteisėti veiksmai (CK 6.246 straipsnis) ir priežastinis ryšys tarp atsakovo neteisėtų veiksmų ir kasatorės patirtos žalos (CK 6.247 straipsnis). Be to, pirmiau išvardytos byloje nustatytos aplinkybės paneigia kasacinio skundo argumentą, kad apeliacinės instancijos teismas nesiaiškino Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos šioje byloje priimtoje 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje nurodytų išsiaiškinti aplinkybių, susijusių su nelaimingu atsitikimu, kurio metu kasatorė patyrė traumą, ir atsakovo pareigų, kad tokia trauma neįvyktų, tinkamu vykdymu. Kasacinis skundas nebuvo grindžiamas įrodinėjimo ar įrodymų vertinimo taisyklių nustatinėjant pirmiau nurodytas aplinkybes pažeidimu, todėl jomis abejoti nėra teisinio pagrindo. Be to, kasacinio skundo argumentus dėl CPK 362 straipsnio pažeidimo paneigia ne nustatytų aplinkybių turinys, bet jų nustatymo faktas, reiškiantis, kad teismai laikėsi kasacinio teismo nurodymų.

28Remiantis tuo, kas išdėstyta, kasacinio skundo argumentai dėl CPK 362 straipsnio netinkamo taikymo, susiję su aplinkybėmis, kuriomis kasatorė patyrė traumą, ir atsakovo atsakomybe dėl šio atsitikimo, atmestini kaip nepagrįsti, nes neįrodyti neteisėti veiksmai ir priežastinis ryšys – atsakovo deliktinės atsakomybės sąlygos.

29Dėl sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už padarytą dėl netinkamo gydymo žalą sveikatai

30Kasacinis skundas taip pat grindžiamas argumentu, kad apeliacinės instancijos teismas neatsižvelgė į kasacinio teismo šioje byloje priimtoje nutartyje išdėstytus nurodymus dėl kasatorės traumos netinkamo gydymo. Apeliacinės instancijos teismas skundžiamoje nutartyje nustatė, kad kasatorės rankos trauma buvo diagnozuota ir gydoma naudojant tinkamus metodus, rūpestingai, atidžiai ir kvalifikuotai. Apeliacinės instancijos teismo vertinimu, byloje neįrodyta, kad kasatorės rankos traumos komplikacijos, dėl kurių ji tapo iš dalies neįgali, išsivystė būtent dėl rankos nervo suspaudimo gipso tvarsčiu jau po įvykusios traumos, gydymo paskyrimo ne laiku ir netinkamos gydymo taktikos. Tokias išvadas apeliacinės instancijos teismas grindė eksperto išvada, rašytiniais įrodymais (ieškovės medicininių dokumentų įrašais ir kt.), liudytojų parodymais, šalių paaiškinimais. Pagrindiniai duomenys gauti iš eksperto išvados, liudytojų (gydytojų) parodymų ir medicininių dokumentų.

31Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 13 straipsnio 1 dalis) yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283 straipsnis, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 12 straipsnis), konstatuojama tada, kai nustatytos visos bendrosios civilinės atsakomybės sąlygos – neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį turi įrodyti asmuo, reikalaujantis žalos atlyginimo (ieškovas). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, todėl tol, kol ši prezumpcija nepaneigta, kaltės įrodinėti nereikia (CK 6.248 straipsnio 1 dalis).

32Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija šioje civilinėje byloje priimtoje 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje (civilinė byla Nr. 3K-3-556/2005), grąžindama bylą nagrinėti iš naujo apeliacinės instancijos teismui, nurodė, kad, atsižvelgiant į profesinei veiklai taikomus didesnius atidumo, rūpestingumo, atsargumo standartus, tokiose bylose teismai privalo aiškintis ne tik tai, ar gydytojas parinko tinkamus gydymo metodus, tinkamus medikamentus, bet ir tai, ar jis juos taikė rūpestingai, atidžiai ir atsargiai. Teisėjų kolegija taip pat pažymėjo, kad teismai, apsiribodami tik ekspertų išvados įvertinimu ir netirdami bei nevertindami ieškovės ligos istorijos įrašų bei atsakovo darbuotojų veiksmų, pažeidė CPK 185 straipsnį ir neteisingai aiškino civilinėje teisėje įsigalėjusią neteisėtumo sampratą. Be to, teisėjų kolegijos vertinimu, ekspertai kategoriškai nei patvirtino, nei paneigė, dėl kokių priežasčių ieškovė tapo neįgali, dėl to tokia ekspertų išvada turi būti vertinama itin atidžiai ir negali nulemti teismo išvadų dėl teisinio priežastinio ryšio.

33Kasacinio skundo argumentas, kad bylą iš naujo nagrinėjęs apeliacinės instancijos teismas nesilaikė kasacinio teismo išaiškinimų dėl atsakovo atsakomybės dėl netinkamo kasatorės gydymo atsižvelgiant į gydytojų profesinės atsakomybės ypatumus, pripažintinas pagrįstu.

34Kasacinio teismo praktikoje ne kartą pažymėta, kad pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001 m. lapkričio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje L. M. S. v. VšĮ Kauno Raudonojo kryžiaus klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-1140/2001, 2004 m. vasario 18 d. nutartis, priimta civilinėje byloje O. R. ir kt. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-16/2004, 2005 m. balandžio 25 d. nutartis, priimta civilinėje byloje A. D., A. D. v. VšĮ Kauno 2-oji klinikinė ligoninė, bylos Nr. 3K-3-222/2005, ir kt.). Taigi teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai.

35Apeliacinės instancijos teismas, darydamas išvadą, kad kasatorė neįrodė atsakovo neteisėtų veiksmų bei priežastinio ryšio tarp šių veiksmų ir atsiradusios žalos, rėmėsi kasatorę gydžiusių gydytojų traumatologo A. P. ir neurologės D. J. parodymais bei įrašais medicinos dokumentuose, jog kasatorės kairės rankos viduriniojo nervo pažeidimas gydytojo traumatologo buvo konstatuotas iš karto po traumos ir paskirtas adekvatus gydymas, todėl skubi neurologo konsultacija nebuvo būtina, ji buvo atlikta planine tvarka (po trijų dienų). Teismas iš ekspertų paaiškinimų taip pat nustatė, kad labiausiai tikėtina viduriniojo nervo pažeidimo komplikacijos (simpatinio sindromo) priežastis buvo viduriniojo nervo pažeidimas traumos metu, o ne rankos suspaudimas gipsine longete. Teismas, remdamasis ekspertų išvada, konstatavo, kad atsakovo įstaigoje kasatorei buvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos (rankos nervo pažeidimui gydyti buvo skirtas tinkamas ir adekvatus medikamentinis gydymas, teisingai pasirinktas konservatyvus, o ne operacinis gydymo metodas). Tokios teismo išvados pripažintinos nepagrįstomis byloje esančiais duomenimis, be to, padarytos neatsižvelgiant į gydytojų profesinės atsakomybės ypatumus, ne kartą akcentuotus kasacinio teismo praktikoje, taip pat nurodytus šioje nutartyje.

36Byloje nustatyta, kad kasatorės kairės rankos vidurinysis nervas buvo pažeistas ligoninėje patirtos traumos metu (2003 m. kovo 3 d., 8 val.). Gydytojas traumatologas, iš karto po traumos apžiūrėjęs kasatorę, nustatė ne tik kairiojo stipinkaulio lūžį, bet ir nervo pažeidimą. Kasatorei buvo atlikta kairiojo stipinkaulio repozicija, kairė ranka fiksuota gipsine longete, skirtas medikamentinis gydymas. Taip pat buvo atliktos pirminė ir pakartotinė rentgenogramos. 2003 m. kovo 3 d. 20.40 val. kasatorę konsultavo plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas ir gydytojas rezidentas, kurie rekomendavo atlaisvinti gipso longetę ir pakelti ranką. Gydytojo neurologo konsultacija kasatorei buvo suteikta tik 2003 m. kovo 6 d., nustatyta diagnozė – ūmi kairio viduriniojo nervo neuropatija (potrauminė). Iki to laiko kasatorė nuolat skundėsi skausmais kairėje plaštakoje, pirštų tirpimu, tačiau jai buvo tik atlaisvinta longetė ir skirti vaistai nuo skausmo. 2003 m. kovo 7 d. kasatorei skirta rentgenologo konsultacija bei pasiūlytas operacinis gydymo metodas dėl kairės rankos lūžgalių dislokacijos ir galimo potrauminio vidurinio nervo uždegimo. Ekspertų išvadoje, kurios pagrindu apeliacinės instancijos teismas padarė išvadas dėl tinkamo gydymo, konstatuota, kad nėra medicininių duomenų, leidžiančių nustatyti, dėl kokių priežasčių išsivystė simpatinis sindromas, jo išsivystymo galimybė neatmetama tiek taikant tokį, koks buvo taikytas kasatorei, tiek ir kitus gydymo metodus. Konstatuotina, kad tokioje situacijoje, kai pacientui diagnozuojamas nervo pažeidimas, galintis turėti sunkių pasekmių, sukeliančių komplikacijas, kurių atsiradimo priežasčių medicinos mokslas negali numatyti, nėra pagrindo pripažinti tinkamu tokį gydymą, kai gydytojas neurologas, t. y. šios srities (nervų ligų) specialistas, konsultacijai pakviečiamas tik po trijų parų po traumos. Sunkių komplikacijų atsiradimo galimybė, esant sudėtingam lūžiui (ekspertų išvados 9 punkte nurodyta, kad pagal pirmines rentgenogramas kasatorei nustatytas ypač sudėtingas ekstenzinis stipinkaulio lūžis su visišku lūžgalių šoniniu poslinkiu), yra pakankamas pagrindas imtis visų įmanomų priemonių jų išvengti, ypač atsižvelgiant į tai, kad komplikacijos gali turėti negrįžtamų pasekmių. Minėta, kad gydytojo profesinę atsakomybę lemia ne tai, buvo ar nebuvo pasiektas laukiamas rezultatas, o tai, ar panaudotos visos galimybės ir imtasi visų galimų ir būtinų priemonių, laikantis rūpestingumo, atidumo ir profesionalumo standartų. Byloje nustatyta, kad kasatorės kairės rankos būklė po to, kai buvo uždėta gipso longetė, blogėjo nepaisant to, jog longetė buvo atlaisvinama kelis kartus ir duodami nuskausminamieji vaistai, – pacientė juto nuolatinius skausmus kairėje plaštakoje, pirštai brinko, tirpo, ant rankos odos atsirado pūslės. Tokiomis aplinkybėmis nėra pagrindo išvadai, kad atsakovo darbuotojų (gydytojų) veiksmai – kelias paras buvo delsiama spręsti dėl gydymo metodo tinkamumo ir būtinybės jį pakeisti, nebuvo skubiai pakviestas konsultacijai gydytojas neurologas – atitiko atidaus, dėmesingo, rūpestingo, kvalifikuoto gydytojo elgesio standartą. Tokį elgesį pripažinti teisėtu nėra teisinio pagrindo.

37Pažymėtina, kad apeliacinės instancijos teismas, nors nutartyje formaliai ir nurodė kasacinio teismo išaiškinimus dėl gydytojų profesinės civilinės atsakomybės ypatumų, tačiau iš tikrųjų jais tinkamai nesivadovavo. Minėta, kad gydytojo civilinę atsakomybę gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas. Pirmiau nurodytos kasatorės traumos gydymo aplinkybės sudaro pagrindą išvadai, kad atsakovas neužtikrino sveikatos priežiūros paslaugų reikiamu lygiu ir veikiant maksimaliai rūpestingai ir atidžiai. Sveikatos priežiūros įstaigos ir jos gydytojų atidumo, rūpestingumo ir dėmesingumo stoka yra pakankamas pagrindas gydymo įstaigos profesinei civilinei atsakomybei.

38Nesant aiškių medicininių duomenų, kaip tinkamai turėtų būti gydoma kasatorės patirta trauma, atsižvelgiant į nervo pažeidimą ir siekiant išvengti galimų komplikacijų, byloje susidarė situacija, kai iš skirtingų įrodinėjimo priemonių (medicininių dokumentų įrašų, gydytojų parodymų, ekspertų išvados, Valstybinės medicininio audito inspekcijos ataskaitos ir kt.) gauti duomenys yra prieštaringi. Šių prieštaravimų panaikinimas reikalauja specialių medicinos mokslo srities žinių. Byloje buvo paskirta deontologinė medicinos ekspertizė, tačiau ekspertai taip pat negalėjo atsakyti į visus teismo suformuluotus klausimus, iš kurių esminis – ar kasatorės kairės rankos viduriniojo nervo pažeidimo komplikacija (simpatinis sindromas) išsivystė dėl netinkamo gydymo, ar dėl kitų priežasčių, už kurias atsakovas neatsakingas. Tokiomis aplinkybėmis teismas neturėjo pagrindo vadovaudamasis ekspertų nuomone daryti išvadų apie gydymo adekvatumą ir tinkamumą (ekspertizės akte šios išvados padarytos, tačiau jos nepagrįstos tyrimais ir argumentais, todėl jomis negali būti vadovaujamasi), o turėjo įvertinti tai, ar atsakovas ir jo darbuotojai šioje konkrečioje situacijoje dėjo maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas, remdamiesi profesine kvalifikacija.

39Kasatorės nurodytas Valstybinės medicininio audito inspekcijos ataskaitos, kaip oficialiojo rašytinio įrodymo, vertinimo pažeidimas nebuvo padarytas, apeliacinės instancijos teismas vertino šį įrodymą visų byloje esančių įrodymų kontekste. Taip pat nepripažintinas pagrįstu ir argumentas dėl deontologinės medicinos ekspertizės akto Nr. EKG-16/04(02) neteisėtumo, motyvuojamas tuo, kad du iš ekspertizę atlikusių ekspertų buvo paskirti neteisėtai. Apeliacinės instancijos teismas nustatė, kad kasatorės nurodyti ekspertai sprendė ne jos gydymo tinkamumo, bet neįgalumo priežasčių bei bendrojo ir profesinio darbingumo netekimo laipsnių klausimus, jų tyrimas ir išvados neturėjo lemiamos reikšmės šioje byloje vertinant ekspertizės aktą, todėl nedaro jo negaliojančio. Dėl to šių argumentų kasacinio teismo teisėjų kolegija plačiau neanalizuoja. Kita vertus, pažymėtina, kad, sprendžiant žalos dydžio klausimą ir nustatant, kiek procentų darbingumo kasatorė neteko dėl neįgalumo, kurį lėmė išsivysčiusi kairės rankos nervo pažeidimo komplikacija – simpatinis sindromas, šioje byloje atliktos deontologinės medicinos ekspertizės išvadomis negali būti vadovaujamasi. Šiuos klausimus tyrė ir išvadas darė ekspertai K. B. ir L. K. Kasacinio teismo teisėjų kolegijos šioje civilinėje byloje priimtoje 2005 m. lapkričio 9 d. nutartyje (civilinės bylos Nr. 3K-3-556/2005) konstatuota, kad nurodyti ekspertai negalėjo būti skiriami atlikti ekspertizę, nes dalyvavo atliekant kasatorei medicininę socialinę ekspertizę.

40Nustačius, kad atsakovo darbuotojų veiksmai neatitiko padidinto rūpestingumo ir dėmesingumo standarto, taikomo profesionalams, t. y. kasatorei nebuvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, nebuvo imtasi visų įmanomų priemonių išvengti sunkias pasekmes turėjusių komplikacijų, konstatuotinas faktinio ir teisinio priežastinio ryšio tarp kasatorės patirtos žalos (neįgalumo dėl išsivysčiusio simpatinio sindromo) ir atsakovo neteisėtų veiksmų buvimas. Taigi byloje įrodytos visos atsakovo deliktinės civilinės atsakomybės sąlygos – neteisėti veiksmai, kaltė (jos prezumpcija nepaneigta, be to, profesinės atsakomybės standarto neatitinkantys veiksmai negali būti pripažinti atliktais be kaltės), priežastinis ryšys, žalos faktas. Tačiau nenustatytas žalos dydis. Apeliacinės instancijos teismas, konstatavęs, kad atsakovo atsakomybės dėl kasatorės patirtos žalos sąlygos neįrodytos, žalos dydžio nenustatinėjo. Pirmosios instancijos teismas, nustatęs, kad kasatorė nutraukė darbo santykius, padarė išvadą, jog ji savo noru atsisakė dirbti ir gauti pajamas, taigi turtinės žalos dėl sužalojimo nepatyrė. Tokie šio teismo argumentai pripažintini nepagrįstais ir nepakankamais. Teismas neišsiaiškino priežasčių, dėl kurių buvo nutraukta darbo sutartis, taip pat neatsižvelgė į tai, kad darbo santykiai nutraukti po to, kai kasatorei nustatytas neįgalumas. Kasacinis teismas neturi procesinės galimybės nustatyti kasatorės patirtos turtinės žalos dydžio, dėl to negali priimti galutinio sprendimo, taip pat dėl pirmiau nurodytų priežasčių negali palikti galioti pirmosios instancijos teismo sprendimo. Dėl to byla grąžintina nagrinėti iš naujo apeliacinės instancijos teismui spręsti atlygintinos turtinės ir neturtinės žalos dydžio klausimą.

41Kasaciniame skunde taip pat nurodyta, kad ši civilinė byla apeliacinės instancijos teismo buvo neteisėtai vilkinama. Tokių aplinkybių nenustatyta. Apeliacinės instancijos teismas atnaujino bylos nagrinėjimą siekdamas išsiaiškinti reikšmingas šiai bylai aplinkybes. Tokie teismo veiksmai vertintini kaip teisėti, nes teismas pasinaudojo proceso teisės normų suteikta galimybe, siekdamas tinkamai įgyvendinti pagrindinę teismo funkciją – vykdyti teisingumą. Kasacinio teismo teisėjų kolegija, atsižvelgdama į tai, kad ši byla nagrinėjama jau nuo 2003 metų, ir siekdama paspartinti procesą, šioje byloje išsprendė jos kompetencijai priskirtus teisės klausimus (CPK 353 straipsnio 1 dalis), konstatuodama, kad nėra atsakovo civilinės atsakomybės dėl aplinkybių, kuriomis kasatorė patyrė traumą, tačiau nustatytos visos civilinės atsakomybės sąlygos dėl netinkamo kasatorės gydymo ir dėl to patirtos žalos sveikatai. Kita vertus, atlygintinos žalos dydžio nustatymas yra fakto klausimas. Kasacinis teismas neįgaliotas nustatinėti faktinių aplinkybių, todėl turi grąžinti šį klausimą spręsti apeliacinės instancijos teismui.

42Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi CPK 359 straipsnio 1 dalies 5 punktu ir 362 straipsniu,

Nutarė

43Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. balandžio 15 d. nutartį panaikinti ir perduoti bylą iš naujo nagrinėti apeliacinės instancijos teismui.

44Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.

Proceso dalyviai
Ryšiai
1. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 2. Teisėjų kolegija... 3. I. Ginčo esmė... 4. Byloje sprendžiamas šalių ginčas dėl turtinės ir neturtinės žalos... 5. Ieškovė R. B. prašė priteisti iš atsakovo VšĮ Vilniaus universiteto... 6. II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų sprendimo ir nutarties esmė... 7. Vilniaus apygardos teismas 2007 m. rugsėjo 12 d. sprendimu priteisė ieškovei... 8. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija 2008... 9. III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į kasacinį skundą teisiniai argumentai... 10. Kasaciniu skundu ieškovė R. B. prašo Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių... 11. 1. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismai pažeidė CPK 362 straipsnio 2... 12. Pirma, Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų... 13. Antra, teismai neatsižvelgė ir į Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartyje,... 14. Trečia, Lietuvos Aukščiausiasis Teismas šioje byloje pripažino, kad du iš... 15. 2. Teismai, atmesdami Valstybinės medicininio audito inspekcijos 2000 m.... 16. 3. Apeliacinės instancijos teismas, be pagrindo nutaręs kviesti naujus... 17. Atsiliepimu į kasacinį skundą atsakovas VšĮ Vilniaus universiteto... 18. 1. Kasacinio skundo pirmasis argumentas nepagrįstas, nes teismai tinkamai... 19. 2. Kasacinio skundo argumentas dėl netinkamo Valstybinės medicininio audito... 20. 3. Apeliacinės instancijos teismas, nutardamas kviesti liudyti kasatorę... 21. Teisėjų kolegija... 22. IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai... 23. Šioje byloje ieškinys sveikatos priežiūros įstaigai dėl žalos atlyginimo... 24. Dėl stacionarinės sveikatos priežiūros įstaigos (ligoninės) pareigos... 25. Kasatorė teigia, kad apeliacinės instancijos teismas neatsižvelgė į... 26. Kasaciniame skunde sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė dėl kasatorės... 27. Tokiomis aplinkybėmis teismai padarė pagrįstą išvadą, kad byloje nebuvo... 28. Remiantis tuo, kas išdėstyta, kasacinio skundo argumentai dėl CPK 362... 29. Dėl sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už padarytą dėl... 30. Kasacinis skundas taip pat grindžiamas argumentu, kad apeliacinės instancijos... 31. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų... 32. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija... 33. Kasacinio skundo argumentas, kad bylą iš naujo nagrinėjęs apeliacinės... 34. Kasacinio teismo praktikoje ne kartą pažymėta, kad pagrindinė gydytojo... 35. Apeliacinės instancijos teismas, darydamas išvadą, kad kasatorė neįrodė... 36. Byloje nustatyta, kad kasatorės kairės rankos vidurinysis nervas buvo... 37. Pažymėtina, kad apeliacinės instancijos teismas, nors nutartyje formaliai ir... 38. Nesant aiškių medicininių duomenų, kaip tinkamai turėtų būti gydoma... 39. Kasatorės nurodytas Valstybinės medicininio audito inspekcijos ataskaitos,... 40. Nustačius, kad atsakovo darbuotojų veiksmai neatitiko padidinto rūpestingumo... 41. Kasaciniame skunde taip pat nurodyta, kad ši civilinė byla apeliacinės... 42. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 43. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008... 44. Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir...