Byla 2A-365-180/2016

1Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Artūro Driuko, Romualdos Janovičienės ir Nijolės Piškinaitės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų G. T., V. T. (V. T.), M. T. (M. T.) apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2015 m. spalio 6 d. sprendimo civilinėje byloje Nr. 2-2111-262/2015 pagal ieškovų G. T., V. T., M. T. ieškinį atsakovui viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei, dalyvaujant tretiesiems asmenims: M. R., A. S. ir ,,AAS BTA“, dėl žalos atlyginimo, ir pagal atsakovo viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės priešieškinį atsakovui Sveikatos apsaugos ministerijai, dalyvaujant tretiesiems asmenims: G. T., V. T., M. T., A. S., M. R. ir AAS „BTA Baltic Insurance Company“, dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo panaikinimo, ir

Nustatė

2I. Ginčo esmė

3Ieškovai G. T., V. T. ir M. T. kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydami panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2010 m. rugpjūčio 26 d. sprendimą Nr. 56-50 netenkinti prašymo dėl žalos atlyginimo ir priteisti iš atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės G. T. – 23 169,60 Eur neturinės ir 40 686,98 Eur turtinės žalos atlyginimo; V. T. ir M. T. – po 11 584,80 Eur neturinės žalos atlyginimo.

4Žalą grindė tuo, kad I. T. (ieškovės sutuoktiniui ir ieškovų tėvui) VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje (dabartinis pavadinimas VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė) 2009 m. balandžio 28 d. buvo atlikta apendicito (kirmėlinės ataugos pašalinimo) operacija, po kurios jis 2009 m. gegužės 4 d. mirė.

5Ieškovai įsitikinę, kad I. T. mirtį sukėlė neteisėti atsakovės darbuotojų (medikų) veiksmai ir neveikimas. Infekuoto apendikso operacijos technika (pjūvio didinimas operacijos metu, aklinas žaizdos užsiuvimas vietoje drenavimo) bei pooperaciniai veiksmai leido plėstis infekcijai, sukelti organų disfunkcijas, ūminį sunkų sepsį su organų nepakankamumu. Paciento būklė nebuvo atidžiai sekama, blogėjanti jo bendra būklė, lokalios infekcijos plėtimasis įrodo, kad vystėsi pooperacinės pūlingos komplikacijos. Medikai neįvykdė pareigos užtikrinti, kad pacientui būtų laiku, tinkamai, maksimaliai atidžiai ir rūpestingai nustatyta diagnozė ir paskirtas gydymas.

6Ieškovai teigė, kad dėl atsakovės darbuotojų neteisėtų veiksmų bei neveikimo jie patyrė neturtinę žalą: vyro ir tėvo mirtis sukėlė dvasinius išgyvenimus, nepatogumus. Ieškovė G. T. patyrė ir neturtinės žalos - neteko pusės mirusio sutuoktinio negautų pajamų.

7Atsakovė – VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė, priešiniame ieškinyje prašė panaikinti Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2010 m. rugpjūčio 26 d. sprendimo Nr. 56-50 dalį, kurioje nustatyta, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos, suteiktos I. T. VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje, buvo nekokybiškos. Atsakovė įsitikinusi, kad tokia išvada nepagrįsta.

8II. Pirmosios instancijos teismo spendimo esmė

9Vilniaus apygardos teismas 2015 m. spalio 6 d. sprendimu ieškinį atmetė.

10Teismas sprendė, kad ieškovai neįrodė neteisėtų atsakovės veiksmų, t. y., kad operacijos metu operavęs gydytojas turėjo pastebėti akivaizdžius peritonito (uždegimo) požymius, anksčiau ar papildomai skirti antibiotikų. Teismas tokią išvadą grindė I. T. gydžiusių gydytojų M. R. ir A. S. parodymais, patologinio anatominio tyrimo protokolu, ekspertizės išvada. Iš patologinio anatominio tyrimo protokolo teismas sprendė, kad pacientui buvo nustatyti tik vietinio (lokalaus) peritonito požymiai, o iš ekspertizės akto išvadų padarė išvadą, kad empirinis antibiotikų skyrimas nebuvo pavėluotas; gydytojas tinkamai įvertino paciento būklę, antibiotikus paskyrė operacijos metu; operuojant rasta tik flegmoniškai pakitusi kirmėlinė atauga; operacija užtruko ne ilgiau nei įprasta, o operacinio pjūvio didinimas ir drumstas gelsvas skystis pilvaplėvės ertmėje nėra indikacijos antibiotikams skirti. Papildomų antibiotikų pacientui skirti nebuvo jokios būtinybės. Aukšta temperatūra per pirmąsias keturiasdešimt aštuonias valandas po operacijos dažniausia būna neinfekcinės kilmės. Tokia temperatūra susijusi su uždegiminiu organizmo atsaku į operacinę traumą. Nepaaiškinami karščiavimai dažniausia praeina savaime, be papildomų gydomųjų intervencijų. Teismo vertinimu, pagal ekspertizės akto išvadas papildomi instrumentiniai tyrimai antrą pooperacinę parą, nebūtų turėję diagnostinės vertės, nes net penktą pooperacinę parą atliktas ultragarsinis tyrimas nebuvo vertingas.

11Teismas atmetė kaip nepagrįstus ieškovų teiginius dėl gydytojų atliktų neteisėtų veiksmų. Teismas rėmėsi byloje atliktos deontologinės ekspertizės akto išvadomis apie tai, kad operacijos metu atliktas operacinio pjūvio didinimas, esant gelsvo drumsto skysčio pilvaplėvės ertmėje ir retrogradinei apendektomijai, negalėjo grėsti infekcijos išplitimu. Priešingai, jei operacinis pjūvis nebūtų padidintas operacijos metu ir kirmėlinė atauga būtų buvusi šalinama per nepakankamo dydžio operacinę žaizdą, pilvo sienos audiniai būtų labiau traumuojami ir tai sąlygotų geresnes sąlygas infekcijai plisti. Remiantis šiuolaikinės medicinos literatūros duomenimis, pilvo ertmės drenavimas nebuvo būtinas, o nereikalingas pilvo ertmės drenavimas sudaro prielaidas infekcijai.

12Teismas padarė išvadą, kad ieškovai nepateikė įrodymų dėl to, kad pacientu nebuvo tinkamai rūpinamasi ir jis negalėjo gauti pagalbos. Išryškėjus infekcijos išplitimo požymiams, pacientas 2009 m. gegužės 3 d. buvo perkeltas į reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. Tai, teismo vertinimu, leidžia teigti, kad buvo skiriamas tinkamas ir pakankamas paciento gydymas.

13Teismas, remdamasis ekspertizės akto išvadomis apie tai, kad pacientui nustatyta itin retai pasitaikanti retroperitoninio tarpo flegmona po apendektomijos, sprendė, kad paciento mirtį sukėlė ne medikų klaidos prieš, per operaciją ar veiksmai po operacijos, o tai, kad paciento susirgimas buvo nestandartinis, kad dėl kitų neigiamų veiksnių nusilpusi imuninė sistema (antsvoris, IV laipsnio aterosklerozė, miokardo ir kasos distrofija) negalėjo tinkamai kovoti su infekcija. Teismas sprendė, kad byloje nėra įrodymų, kad I. T. gydę medikai būtų suklydę, elgęsi aplaidžiai ar nesilaikę jiems tokioje situacijoje keliamų atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo reikalavimų.

14Teismas padarė išvadą, kad ekspertizės akto išvados paneigia Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2010 m. rugpjūčio 26 d. sprendime Nr. 56-50 padarytas išvadas, ir atsakovės priešieškinį patenkino – paminėtą sprendimą panaikino.

15III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai

16Ieškovai G. T., V. T. ir M. T. apeliaciniame skunde prašė panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2015 m. spalio 6 d. sprendimą ir ieškinį patenkinti.

17Skundo esminiai argumentai:

  1. Teismas netinkamai ištyrė ir įvertino byloje nustatytas faktines aplinkybes, neįvertino atsakovės teiginių, kad operacijos metu paciento pilvo ertmėje buvo fibrinas, kuris yra uždegimo požymis. Atsakovė, operacijos metu nustačiusi pilvaplėvės uždegimo požymį – fibriną, užsiuvo žaizdą, vietoj drenavimo, kaip tai nustatyta pagal atsakovo patvirtinto standarto ,,Ūminis apendicitas“ nuostatas.
  2. Teismas netinkamai įvertino nevienareikšmes ekspertizės akto išvadas, jas nepagrįstai aiškino atsakovo naudai. Ekspertizės akte yra aiškiai nurodyta, kad didinant pjūvį, drenuoti nėra būtina, tačiau esant peritonitui drenavimas turi būti taikomas. Teismas, atmesdamas ieškovų argumentus, rėmėsi bendra ekspertų išvada, kad paprastai drenavimas nėra taikomas. Ekspertizės akto išvadoje, patologinio anatominio tyrimo protokole nurodyta, kad pacientui buvo nustatyti vietinio (lokalaus) peritonito požymiai, tačiau teismas nusprendė, kad peritonito nebuvo. Peritonito apimtis neturi reikšmės, nes atsakovės standarte ,,Ūminis apendicitas“ nurodyta, kad žaizda drenuojama nepaisant jo dydžio.
  3. Teismas be pagrindo rėmėsi atsakovės gydytojų parodymais apie tai, kad nebuvo peritonito, nes jie (liudytojai) yra suinteresuoti bylos baigtimi.
  4. Nepagrįstos teismo išvados, kad gydytojai tinkamai atliko savo pareigas pooperaciniu laikotarpiu, nes ekspertizės akte aiškiai nurodyta, kad tyrimų planas nebuvo pakankamas paciento būklei įvertinti. Žymus temperatūros pakilimas būdingas per pirmąsias 48 valandas po operacijos, tačiau gydytojai nekreipė dėmesio į pakilusią (39 laipsnių) temperatūrą po paminėtų valandų. Jokių papildomų veiksmų tokios temperatūros priežasčiai nustatyti nesiėmė, kraujo tyrimą atliko tik ketvirtą parą po operacijos
  5. Teismo išvada, kad paciento imuninė sistema buvo nusilpusi, kad nepajėgė kovoti su infekcija, nepaneigia atsakovės pareigos tinkamai atlikti savo pareigas.

18Atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė atsiliepime prašo skundą atmesti kaip nepagrįstą.

19Atsiliepimo esminiai argumentai:

  1. Teismas tinkamai įvertino bylos faktines aplinkybes, pagrįstai rėmėsi ekspertizės akto išvadomis ir pagrįstai atmetė ieškinį. Apeliantai neteisingai interpretuoja mokslinės literatūros ištraukas, netinkamai aiškina ekspertizės akto išvadas, todėl nepagrįstai teigia, kad operacijos metu buvo peritonito požymių, dėl ko žaizda turėjo būti drenuojama. Gelsvas drumstas skystis nebūtinai yra peritonito požymis. Byloje esantys įrodymai įrodo, kad pacientui peritonito nebuvo, o gydytojai tinkamai atliko savo pareigas.
  2. Ekspertizės akto išvados įrodo, kad paciento karščiavimo priežasčių nustatymas nebuvo tikslingas, nes dažniausiai tai yra organizmo reakcija į operaciją. Gydymo paslaugos pacientui buvo suteiktos tinkamai, tačiau dėl bendros iki operacinės organizmo būklės infekcijos nebuvo galima išgydyti.

20Trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ atsiliepime palaiko atsakovės poziciją ir prašo apeliacinį skundą atmesti kaip nepagrįstą.

21IV. Apeliacinio teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

22Apeliacinis skundas tenkinamasis dalies.

23Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas (CPK 320 str. 1 d.).

24Apeliacinės instancijos teismas tikrina apskųstos teismo sprendimo dalies teisėtumą ir pagrįstumą, analizuoja apeliaciniame skunde nurodytus argumentus, išskyrus įstatyme numatytas išimtis.

25Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad pacientas turi teisę į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir Civilio kodekso (toliau – CK) nustatyta tvarka (Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – PTŽSAĮ) 13 str., 24 str. 1 d.).

26Pagal CK 6.263 straipsnį kiekvienas asmuo privalo laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui, o padarius žalą, gydytojui (sveikatos priežiūros įstaigai) taikoma deliktinė civilinė atsakomybė. Civilinė atsakomybė atsiranda tik tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos bei žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246–6.249 str.).

27Vadovaujantis kasacinio teismo nuosekliai formuojama teismų praktika šios kategorijos bylose, gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė, specifinė atsakomybė – specialisto atsakomybė dėl netinkamai įvykdytos profesinės pareigos. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdį nulemia sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmė, ir su tuo susijusi būtinybė garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę specialiąsias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją; žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011, 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013 ir kt.).

28Apeliantai teigia, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai įvertino byloje esančius įrodymus, ekspertizės akto išvadas ir dėl to padarė nepagrįstą išvadą, kad atsakovės neteisėtų veiksmų nėra. Teisėjų kolegija, išnagrinėjusi bylą, ištyrusi ir įvertinusi bylos duomenis, sutinka su apeliantų teiginiais ir prieina prie išvados, kad yra pakankamas pagrindas konstatuoti netinkamą (pavėluotą) minkštųjų audinių flegmonos bei kraujo užkrėtimo (sepsio), dėl kurių išsivystė daugybinis paciento I. T. organų nepakankamumas, diagnostiką ir suteiktą neadekvatų gydymą.

29CPK 218 straipsnyje nustatyta, kad eksperto išvada teismui neprivaloma ir įvertinama pagal vidinį teisėjo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu. Ekspertizės akto duomenys neturi išankstinės galios. Kasacinis teismas dėl ekspertizės vertinimo, yra pasakęs, kad pagrindas atmesti kaip įrodymą eksperto išvadą (jos dalį) gali būti tai, kad ekspertizės akto turinys prieštaringas, kad išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, kad išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, ir kitais panašiais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų. Ekspertizės akto duomenys gali būti atmetami kaip įrodymai, kai jie prieštarauja kitiems bylos įrodymams (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. balandžio 28 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-143/2010; 2012 m. lapkričio 21 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-505/2012 ir kt.).

30Pirmosios instancijos teismas sprendime rėmėsi ekspertizės akto išvadomis, gydytojų parodymais, tačiau sutiktina su apeliantais, kad gydytojų parodymai dėl jų akivaizdaus suinteresuotumo bylos baigtimi turėjo būti vertinami objektyviai, susietai su kitais, rašytiniais bylos įrodymais. Teisėjų kolegija prieina prie išvados, kad teismo ekspertizės akto išvados nėra vienareikšmės, kad jų pagrindu būtų galima daryti neabejotiną išvadą dėl atsakovės maksimaliai tinkamai, rūpestingai ir apdairiai atliktos profesinės pareigos tiek, kiek atitinkamomis sąlygomis tai buvo būtina (CK 6.246 str. 1 d.), tačiau byloje yra ir kitų rašytinių įrodymų (CPK 177 str.), kurių visetas leidžia padaryti paminėtą išvadą dėl atsakovo pareigos pažeidimo.

31Byloje nustatyta, kad pacientui kirmėlinės ataugos pašalinimo operacija buvo atliekama nuo 2009 m. balandžio 28 d. 23.25 val. iki 2009 m. balandžio 29 d. 00.15 val. Po operacijos, įpusėjus antrajai parai, 2009 m. balandžio 30 d. pacientui pakilo temperatūra – apie 39 laipsnius. Karščiavimo priežastys nebuvo nustatinėjamos, jokie tyrimai neatlikti. Kraujo tyrimas atliktas tik 2009 m. gegužės 3 d. Teismo ekspertizės akto išvadoje teigiama, kad žymus temperatūros pakilimas pirmųjų keturiasdešimt aštuonių valandų po operacijos laikotarpyje dažniausiai būna neinfekcinės kilmės, susijęs su uždegiminiu organizmo atsaku į operacinę traumą. Nepaaiškinami karščiavimai dažniausiai praeina savaime be papildomų gydomųjų intervencijų. Pirmosios instancijos teismas rėmėsi šia išvada ir nusprendė, kad intensyvus karščiavimo priežasties ieškojimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nėra naudinga priemonė, tačiau tokią išvadą teismas grindė neįvertinęs fakto, kad, karščiavimui tęsiantis, tikslinga buvo atlikti laboratorinius kraujo tyrimus, įvertinant uždegiminį organizmo atsaką. Tai nurodyta paminėtoje teismo ekspertizės išvadoje. Chirurginio skyriaus gydytojai karščiavimo priežasčiai ir infekcijos išplitimo mastui nustatyti 2009 m. gegužės 2 ir 3 dienomis atliko objektyvų operacinės žaizdos tyrimą – reviziją, o laboratorinį bendrą kraujo tyrimą – tik 2009 m. gegužės 3 d. 9.43 val. Ekspertų teigimu, toks tyrimų planas nebuvo pakankamas, kad įvertinti paciento būklę. Taigi teismo ekspertizės akte aiškiai nurodyti nepakankami, uždelsti gydytojų veiksmai, siekiant nustatyti paciento besitęsiančio karščiavimo priežastį. Teismas nepagrįstai apsiribojo teismo ekspertizės bendro pobūdžio teiginiu apie dažniausiai pasitaikančio neinfekcinės kilmės karščiavimo priežastį pooperaciniu periodu, kaip natūralią organizmo reakciją, nevertindamas kitų išvadų, susijusių su gydytojų veiksmais konkrečioje, nestandartinėje situacijoje, padarydamas nepagrįstą išvadą, kad gydytojų veiksmai buvo pakankamai.

32Teismo ekspertizės akto išvados dėl peritonito ir antibiotikų paskyrimo yra nevienareikšmės, iš esmės prieštaringos. Byloje nėra ginčo, kad operacijos metu atvėrus pilvo ertmę, buvo rasta eksudato. Šis skystis būna skaidrus, bespalvis. Ginčo atveju buvo rastas drumstas gelsvas skystis. Nesutariama dėl šio skysčio pobūdžio, kilmės – ar tai buvo vienas iš peritonito požymių, kai išsiskiria eksudato baltymas fibrinas, susidarantis dėl pilvaplėvės uždegiminių pakitimų, kurio tikslas riboti uždegiminį procesą, ar jis buvo susidrumstęs natūraliai dėl kraujo forminių elementų kiekio skystyje, ar kitų priežasčių. Ekspertizės akto dvidešimt ketvirtoje išvadoje, atsakant į klausimą, ar operacijos metu buvo pilvo sienos, retroperitoninio tarpo uždegimo požymių, atsakoma, kad įvertinus medicininės dokumentacijos duomenis – ne. Atsakant į klausimą, ar paciento kūno patologoanatominio tyrimo rezultatai parodė peritonito požymius, konstatuota, kad buvo vietinio (lokalaus) peritonito požymiai. Taigi akivaizdu, kad operacijos metu buvo rasta drumsto gelsvo skysčio, o po paciento mirties nustatyta, buvo vietinio (lokalaus) peritonito požymių. Teismo ekspertizės akte teigiama, kad žaizdos drenavimas nebuvo būtinas, kad pilvo ertmė po operacijos užsiūta pagrįstai, tačiau atsakovės standarte ,,Ūminis apendicitas“ nurodyta, kad žaizda drenuojama bet kokiu atveju, esant peritonito požymiams; peritonito apimtis neišskiriama ir neturi reikšmės. Nepaneigta, kad drumstas gelsvas skystis buvo viena iš peritonito požymių, todėl turėjo būti veikiama taip rūpestingai, kad išvengti neigiamų pasekmių, ginčo atveju – paciento mirties.

33Teismo ekspertizėje teigiama, kad antibiotikai I. T. nebuvo skirti pavėluotai, tačiau čia pat teigiama, kad paskirtų antibiotikų derinys, nors visuotinai priimtas, šiuo atveju nebuvo visiškai adekvatus. Pirmosios instancijos teismas šių ekspertizės akto išvadų neįvertino, nors iš esmės yra pripažinta, kad ne viskas buvo atlikta taip, kad būtų maksimaliai užtikrintas tinkamų paslaugų suteikimas.

34Netinkamas medicinos paslaugų teikimas VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinėje ligoninėje paciento atžvilgiu yra konstatuotas ir Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės 2010 m. vasario 1 d. sprendime, kuriame nurodyta, kad 2009 m. balandžio 30 d. gydytojas M. R., pradėjus pacientui karščiuoti iki 39 laipsnių, neatliko papildomų tyrimų karščiavimo priežasčiai nustatyti, nekeitė gydymo plano ir tuo pažeidė įstaigos direktoriaus 2006 m. liepos 5 d. įsakymu patvirtintos 1-ojo chirurgijos skyriaus gydytojo chirurgo pareigų instrukcijos reikalavimą, kad gydytojas chirurgas yra atsakingas už laiku ir kokybiškai suteiktą bendrosios ir abdominalinės chirurgijos ligonių gydymą, konsultacijas (1 t., 55 b. l.). Tokia išvada iš esmės neprieštarauja paminėtai teismo ekspertizės išvadai, nors ji (teismo ekspertizės išvada) nėra tokia kategoriška (CPK 218, 185 str.).

35Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai padarytos žalos komisija 2010 m. rugpjūčio 26 d. sprendime konstatavo, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos, teiktos VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinėje ligoninėje, buvo nekokybiškos, teiktos pažeidžiant maksimalaus atidumo bei rūpestingumo kriterijus. Sprendimas buvo grindžiamas Kauno medicinos universiteto klinikų gydytojo chirurgo prof. S. Ž. išvadomis, kad atvėrus pilvaplėvės ertmę ir radus drumsto gelsvo skysčio, saugiau būtų buvę operaciją baigti ne užsiuvant operacinę žaizdą aklinai, o drenuojant, tuo labiau, kad apendektomija atlikta retrogradiniu būdu, kai infekcijos išplitimo pavojus didesnis; kad pjūvio didinimas, esant jau atvirai pilvaplėvės ertmei, kurioje buvo infekuoto skysčio, galėjo grėsti infekcijos išplitimu ir mikroorganizmų patekimu į minkštuosius priekinės pilvo sienos audinius; kad antibiotikai suleisti įpusėjus operacijai, tačiau pagal antibiotikų profilaktikos rekomendacijose nurodomas idealus antibiotiko suleidimo laikas yra 15–60 minučių iki operacinio pjūvio; kad po operacijos būtų buvę racionalu skirti antibiotikų; kad pacientui karščiuojant, reikėjo įtarti gilesnę infekciją, skubiai atlikti kraujo tyrimus; kad paciento būklė pooperaciniu laikotarpiu buvo įvertinta per daug optimistiškai; kad sprendimas atlikti žaizdos reviziją buvo pavėluotas; kad mikrobiologinius tyrimus reikėjo atlikti anksčiau. Sprendime taip pat buvo remiamasi ir gydytojos anesteziologės – reanimatologės A. K. išvadomis apie tai, kad paciento būklei sunkėjant, ryškėjant sepsiniam šokui ir dauginiam organų nepakankamumui, infekcijos paieškai turėjo būti pasvarstyta galimybė pasitelkti ne tik stenografiją, bet ir kitus pilvo srities vizualizacijos būdus (pvz., kompiuterinę tomografiją); kad pacientui karščiuojant, gydytojas visada turi būti budrus dėl galimos infekcinės karščiavimo priežasties, atlikti tyrimai uždegimo mastui įvertinti; kad šiuo atveju paciento būklė vertinta per daug optimistiškai, infekcijos židinys neieškotas ir nenustatytas, kad įtarti besivystančią infekcinę komplikaciją buvo galima (1 t., 14, 51–54, 137–143 b. l.). Šių teiginių atsakovė nepaneigė (CPK 178 str.). Jų nepaneigė ir paminėtas teismo ekspertizės aktas, eksperto išvados (CPK 185 str.).

36Vertinant byloje esančių įrodymų visetą pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą, kuris, kaip paminėta, yra taikytinas medicinos srityje dirbantiems atitinkamos srities gydytojams, yra pagrindas prieiti prie išvados, kad gydytojai vėlavo nustatyti paciento užsitęsusio karščiavimo bei drumsto gelsvo skysčio atsiradimo priežastis, galimas komplikacijas, neparinko tinkamo gydymo, dėl ko pacientą ištiko mirtis, t. y. nebuvo protingai aktyvūs ir rūpestingi, kaip to reikalauja objektyvus protingo kvalifikuoto ir rūpestingo gydytojo standartas, neatliko visų reikiamų veiksmų, kiek atitinkamomis sąlygomis buvo būtina, kad išgelbėtų paciento gyvybę (CPK 185 str.). Nors atsakovė teigia, kad buvo padaryta viskas teisingai, kiek įmanoma, tačiau iš aptartų įrodymų akivaizdu, kad dėl rūpestingumo ir atidumo stokos nebuvo pasirinktas optimaliausias variantas, galėjęs išgelbėti paciento gyvybę. Dėl to kyla pareiga atsakyti už padarytą žalą.

37Nėra pagrindo sutikti su pirmosios instancijos teismo išvada, kad ginčo atveju gydytojų atsakomybę iš esmės paneigia tai, kad pacientui galėjo būti sutrikęs organizmo atsparumas, kad jis turėjo antsvorį, taip pat sirgo ateroskleroze, miokardo ir kasos distrofija, kad tokios komplikacijos pasitaiko itin retai. Priešingai, gydytojai, kaip atitinkamos medicinos srities profesionalai, turėjo ir galėjo atidžiau vertinti paciento sveikatos būklę, atkreipiant dėmesį į kitas jo ligas, kurios iš esmės galėjo komplikuoti tiek pačią operaciją, tiek pasunkinti paciento galimybę pasveikti. Nėra duomenų, kad šias aplinkybes atsakovės gydytojai įvertino ir į jas atsižvelgė (CK 6.246 str. 1 d., CPK 177, 178 str.). Jei pacientas turi kitų ligų, tai niekaip negali paneigti gydytojų pareigos veikti objektyviai protingai, būti itin budriais, dėti visas įmanomas pastangas, kad būtų išvengta komplikacijų.

38Pirmosios instancijos teismas netinkamai aiškino materialinės teisės normas, pažeidė įrodymų vertinimą reglamentuojančias civilinio proceso taisykles, neteisingai įvertino bylos įrodymus ir padarė nepagrįstą išvadą, kad nėra atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (jos darbuotojų) veiksmuose teisėtumo, o kartu ir sąlygų civilinei atsakomybei (CK 6.246-6.248 str., CPK 6, 176-177, 185 str., 329 str. 1 d., 330 str.).

39Civilinė atsakomybė taikytina ne tik tada, kai nustatomi neteisėti veiksmai, bet ir kai yra žalos faktas bei priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos. Ar egzistuoja priežastinis ryšys tarp asmens atliktų veiksmų (neveikimo) ir kilusių neigiamų padarinių, sprendžia teismas, atsižvelgdamas į konkrečias aplinkybes. Pagal CK 6.247 straipsnyje pateiktą priežastinio ryšio apibrėžtį ir formuojamą teismų praktiką skiriamas tiesioginis ir netiesioginis priežastinis ryšys. Tiesioginiu priežastiniu ryšiu laikomas toks priežastinis ryšys, kai dėl neteisėtų asmens veiksmų žala atsiranda tiesiogiai, t. y. teisinę pareigą pažeidusio asmens veiksmai yra tiesiogiai susiję su kilusiais neigiamais padariniais. Netiesioginis priežastinis ryšys konstatuojamas tada, kai asmens veiksmai tiesiogiai nelemia žalos padarymo, tačiau sudaro sąlygas žalai atsirasti ir jai padidėti, t. y. asmens veiksmai (veikimas, neveikimas) nėra vienintelė žalos atsiradimo priežastis, jie tik prisideda, tam tikru laipsniu lemia neigiamų padarinių atsiradimą. Nustatant netiesioginį priežastinį ryšį būtina svarstyti, ar asmens atlikti veiksmai turėjo įtakos žalai atsirasti, ar padariniai teisiškai nėra pernelyg nutolę nuo neteisėto veiksmo. Tokios pozicijos laikomasi ir teismų praktiką formuojantis kasacinis teismas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-91/2010 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. balandžio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010).

40Paminėta, kad atsakovės gydytojų veiksmai, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas I. T., neatitiko sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo standarto, o mirties priežastis buvo ūmaus flegmoninio kirmėlinės ataugos uždegimo komplikacijos – retroperitoninio tarpo dešiniojo šoninio kanalo, pilvaplėvės priekinės pilvo sienos minkštųjų audinių ir raumenų, dubens minkštųjų audinių, kapšelio ir dešinio juosmens raumens flegmona su nekrozės židiniais, sepsis, septinis šokas, daugybinės kraujosruvos minkštuose audiniuose, miokardo, kepenų, inkstų didelio laipsnio distrofija, dinaminis paralitinis žarnų nepraeinamumas, hipostatinis plaučių uždegimas, t. y. laiku nenustačius ligos komplikacijų, nepaskiriant reikalingų gydymo veiksmų ir jų pavėluotai imantis (CK 6.247 str.). Paciento galimybė išgyventi ir išvengti negrįžtamų pasekmių būtų padidėjusi, jeigu kraujo užkrėtimas (sepsis) būtų diagnozuotas anksčiau, negu tai buvo padaryta, jeigu būtų atlikti reikalingi medicininiai tyrimai – kraujo, kompiuterinės topografijos, ir skirtas adekvatus gydymas.

41Be abejo, gydytojas negali padaryti daugiau, nei objektyviai leidžia medicinos mokslo galimybės ir ligonio būklė, tačiau, nustačius, kad gydytojai savo darbo neatliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuotų gydytojų, tokie jų veiksmai sukėlė paciento sveikatai negrįžtamas pasekmes – mirtį.

42Dėl turtinės ir neturtinės žalos

43Apeliantai prašė turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo. Pirmosios instancijos teismas, padaręs išvadą, kad neįrodyti atsakovės neteisėti veiksmai, ieškinio reikalavimus atmetė, nepasisakydamas dėl ieškovų prašomos priteisti žalos pagrįstumo ir jos dydžio, todėl liko nenustatytos bylai išspręsti teisiškai reikšmingos aplinkybės. Dėl tirtinų faktinių aplinkybių pobūdžio ir esmės (žalos ir jos dydžio), bylos nagrinėjimas iš naujo apeliacinės instancijos teisme reikštų jos nagrinėjimą visa apimtimi, o tai neatitiktų apeliacijos esmės – apeliacinės instancijos teismas nagrinėtų reikalavimus, kurių nenagrinėjo ir neišsprendė pirmosios instancijos teismas. Priešingu atveju apeliacijos dalyku taptų ne pirmosios instancijos teismo sprendimas, o šalių teisinis ginčas. Tai neatitiktų įstatyme įtvirtintos bei egzistuojančios teismų instancinės sistemos esmės – šalis, nesutikdama su teismo išvadomis, prarastų galimybę jas skųsti apeliacine tvarka.

44Dėl paminėto, byla dėl žalos, jos dydžio, priežastinio ryšio nustatymo, nesprendžiant dėl atsakovės (gydytojų) neteisėtų veiksmų (apie tai pasisakyta šioje nutartyje, konstatavus atsakovės (gydytojų) neteisėtus veiksmus/neveikimą), grąžinama nagrinėti pirmosios instancijos teismui iš naujo (CPK 329 str. 1 d.,327 str. 2 d.).

45Pareiga įrodyti žalą (jos dydį, priežastinį ryšį) tenka ieškovams (CPK 177, 178 str.). Tokių įrodymų į bylą nepateikta. Jų nebuvo pateikta ir sprendžiant dėl žalos atlyginimo išankstinėje bylos sprendimo ne teisme stadijoje, todėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija neturėjo pagrindo įpareigoti atsakovą atlyginti ieškovams jų prašomą žalą. Nėra duomenų, kad pirmosios instancijos teismas būtų siūlęs ieškovams pateikti žalą pagrindžiančius įrodymus, o ieškovai šios pareigos neįvykdė (CPK 179 str. 1 d.). Nepaneigta teismo teisė rinkti įrodymus savo iniciatyva, atsižvelgiant į tai, kad byloje aiškus viešasis interesas – sveikatos apsauga (CPK 179 str. 2 d.).

46Remdamasi tuo kas išdėstyta, pirmosios instancijos teismo sprendimas naikinamas ir byla pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo aptartoje dalyje (CPK 327 str. 2 d.).

47Lietuvos apeliacinio teismo teisėjų kolegija, remdamasi Civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 4 punktu,

Nutarė

48Vilniaus apygardos teismo 2015 m. spalio 6 d. sprendimą panaikinti ir perduoti bylą pirmosios instancijos teismui nagrinėti iš naujo.

Proceso dalyviai
Ryšiai
1. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 2. I. Ginčo esmė... 3. Ieškovai G. T., V. T. ir M. T. kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydami... 4. Žalą grindė tuo, kad I. T. (ieškovės sutuoktiniui ir ieškovų tėvui)... 5. Ieškovai įsitikinę, kad I. T. mirtį sukėlė neteisėti atsakovės... 6. Ieškovai teigė, kad dėl atsakovės darbuotojų neteisėtų veiksmų bei... 7. Atsakovė – VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė,... 8. II. Pirmosios instancijos teismo spendimo esmė... 9. Vilniaus apygardos teismas 2015 m. spalio 6 d. sprendimu ieškinį atmetė.... 10. Teismas sprendė, kad ieškovai neįrodė neteisėtų atsakovės veiksmų, t.... 11. Teismas atmetė kaip nepagrįstus ieškovų teiginius dėl gydytojų atliktų... 12. Teismas padarė išvadą, kad ieškovai nepateikė įrodymų dėl to, kad... 13. Teismas, remdamasis ekspertizės akto išvadomis apie tai, kad pacientui... 14. Teismas padarė išvadą, kad ekspertizės akto išvados paneigia Pacientų... 15. III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimų į jį argumentai... 16. Ieškovai G. T., V. T. ir M. T. apeliaciniame skunde prašė panaikinti... 17. Skundo esminiai argumentai:
  1. Teismas netinkamai ištyrė ir... 18. Atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė atsiliepime... 19. Atsiliepimo esminiai argumentai:
    1. Teismas tinkamai įvertino... 20. Trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ atsiliepime palaiko... 21. IV. Apeliacinio teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados... 22. Apeliacinis skundas tenkinamasis dalies.... 23. Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis... 24. Apeliacinės instancijos teismas tikrina apskųstos teismo sprendimo dalies... 25. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 3 straipsnio 1... 26. Pagal CK 6.263 straipsnį kiekvienas asmuo privalo laikytis tokio elgesio... 27. Vadovaujantis kasacinio teismo nuosekliai formuojama teismų praktika šios... 28. Apeliantai teigia, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai įvertino... 29. CPK 218 straipsnyje nustatyta, kad eksperto išvada teismui neprivaloma ir... 30. Pirmosios instancijos teismas sprendime rėmėsi ekspertizės akto išvadomis,... 31. Byloje nustatyta, kad pacientui kirmėlinės ataugos pašalinimo operacija buvo... 32. Teismo ekspertizės akto išvados dėl peritonito ir antibiotikų paskyrimo yra... 33. Teismo ekspertizėje teigiama, kad antibiotikai I. T. nebuvo skirti... 34. Netinkamas medicinos paslaugų teikimas VšĮ Respublikinė Vilniaus... 35. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos pacientų sveikatai... 36. Vertinant byloje esančių įrodymų visetą pagal protingo ir atidaus... 37. Nėra pagrindo sutikti su pirmosios instancijos teismo išvada, kad ginčo... 38. Pirmosios instancijos teismas netinkamai aiškino materialinės teisės normas,... 39. Civilinė atsakomybė taikytina ne tik tada, kai nustatomi neteisėti veiksmai,... 40. Paminėta, kad atsakovės gydytojų veiksmai, teikiant sveikatos priežiūros... 41. Be abejo, gydytojas negali padaryti daugiau, nei objektyviai leidžia medicinos... 42. Dėl turtinės ir neturtinės žalos... 43. Apeliantai prašė turtinės ir neturtinės žalos atlyginimo. Pirmosios... 44. Dėl paminėto, byla dėl žalos, jos dydžio, priežastinio ryšio nustatymo,... 45. Pareiga įrodyti žalą (jos dydį, priežastinį ryšį) tenka ieškovams (CPK... 46. Remdamasi tuo kas išdėstyta, pirmosios instancijos teismo sprendimas... 47. Lietuvos apeliacinio teismo teisėjų kolegija, remdamasi Civilinio proceso... 48. Vilniaus apygardos teismo 2015 m. spalio 6 d. sprendimą panaikinti ir perduoti...