Byla e2A-781-330/2017

1Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Rasos Gudžiūnienės, Dalios Kačinskienės ir Gintaro Pečiulio (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės R. K. ir atsakovės viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinius skundus dėl Vilniaus apygardos teismo 2017 m. vasario 27 d. sprendimo, priimto civilinėje byloje Nr. e2-2093-852/2017 pagal ieškovės R. K. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl paciento mirties padarytos žalos atlyginimo ir atsakovės viešosios įstaigos Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės priešieškinį dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo panaikinimo, tretieji asmenys – G. Š., A. T., V. K., S. Š., G. T., O. G., BTA Insurance Company SE, veikianti per filialą Lietuvoje.

2Teisėjų kolegija

Nustatė

3

1. Ginčo esmė

1. Ieškovė R. K. kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydama priteisti iš atsakovės viešosios įstaigos (toliau – VšĮ) Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (toliau – ir RVUL) 50 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą, penkių procentų dydžio metines procesines palūkanas bei bylinėjimosi išlaidas.
2. Ieškovė nurodė, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai (toliau – Komisija) pareiškė pareiškimą dėl neturtinės žalos, kilusios pažeidus paciento teises, nesuteikus kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje, atlyginimo. Komisija 2016 m. balandžio 19 d. sprendimu Nr. 56-46 pareiškimą tenkino iš dalies – įpareigojo RVUL atlyginti pareiškėjai 15 000 Eur dydžio neturtinę žalą. Ieškovė su Komisijos sprendimu nesutinka iš dalies, t. y. jos netenkina priteistas mažesnis nei pareiškime nurodytas neturtinės žalos dydis. Ieškovė aiškino, kad pacientas L. K. (gim. ( - )) iš VšĮ Zarasų ligoninės greitosios medicinos pagalbos automobiliu 2015 m. rugpjūčio 14 d., apie 2.30 val. buvo atvežtas į VšĮ Respublikinę Vilniaus universitetinę ligoninę su siuntimu, kuriame nurodyta diagnozė – hidrocefalija, įtariamas skilvelinio šunto užsikimšimas; sirgo nuo vaikystės, operuotas daug kartų, paskutinį kartą šuntas keistas 2006 m., būklė pablogėjo 2015 m. rugpjūčio 13 d. VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės priėmimo skyriuje pacientas buvo apžiūrėtas gydytojo, kuris paciento gyvenimo ir ligos anamnezėje nurodė – gimė 7 mėn., nuo 3 mėn. amžiaus įvestas ventrikuloperitoninis šuntas (toliau – ir VP), iki 2006 m. atlikta 12 revizijų, paskutinį kartą 2006 m. Kauno klinikose. Įvertinęs paciento objektyvaus tyrimo duomenis, gydytojas nurodė diagnozę: hidrocefalija, ventrikuloperitoninio šunto obstrukcija (užsikimšimas), stacionarizuotas. Ieškovės nuomone, laikotarpiu nuo 2015 m. rugpjūčio 14 d. iki 2015 m. rugpjūčio 23 d. jos sūnui (pacientui L. K.) ligoninėje buvo suteikta nekokybiška neurochirurgijos sveikatos priežiūros paslauga. Tai lėmė paciento L. K. 2015 m. rugpjūčio 22 d. apie 23.50 val. sveikatos būklės ūmų pablogėjimą, nulėmusį paciento smegenų komą ir 2015 m. rugpjūčio 25 d. konstatuotą galvos smegenų mirtį, dėl ko 2015 m. rugpjūčio 26 d. buvo atjungti jo gyvybę palaikantys aparatai. Be šių aplinkybių ieškovė savo pareikštų reikalavimų pagrįstumą įrodinėjo ir tuo, kad pacientui L. K. 2015 m. rugpjūčio 21 d. operacija buvo atlikta be jo, kaip paciento, sutikimo, jo neinformavus apie operacijos rizikas, galimas komplikacijas ir kitas aplinkybes, kurios lemtų apsisprendimą sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo. Ieškovės nuomone, aplinkybes dėl VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (jos darbuotojų) veiksmų neteisėtumo patvirtina Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos 2015 m. gruodžio 2 d. kontrolės Nr. T3-275/2015 ataskaita Nr. D17-224 ir 2015 m. gruodžio 4 d. įsakymas Nr. T4-197, konsultantų išvados, Komisijos 2016 m. balandžio 19 d. sprendimas Nr. 56-46, kiti byloje surinkti įrodymai. Ieškovės įsitikinimu, VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (darbuotojų) neteisėti veiksmai (neveikimas) pasireiškė tuo, kad pacientas L. K. nebuvo visiškai ištirtas, nesurinkta pakankamai duomenų jo sveikatos būklei įvertinti ir jam nebuvo nustatyta tiksli diagnozė, planine tvarka nesavalaikiai skirtas operacinis gydymas. Komisijos konsultantų teigimu, paciento akių dugno tyrimas būtų davęs papildomos klinikinės informacijos, tačiau RVUL tai nebuvo atlikta. Komisija sprendime konstatavo, kad RVUL neteisėta neatsargi veika pasireiškė tuo, jog nepakankamai įvertinti paciento intrakranijinės hipertenzijos simptomai ir galima jų prognozavimo grėsmė, pernelyg pasitikėta juosmeninės punkcijos duomenimis. Pacientui operacija galėjo būti atlikta anksčiau ir tai, specialistų vertinimu, paciento sveikatos būklę būtų pagerinę. Be to, Komisija sprendime konstatavo, kad iš įrašų paciento medicinos dokumentacijoje nėra aišku, kokiems paciento sveikatos būklės elementams pakitus, jau prieš pacientui atliktą operaciją buvo nuspręsta kardinaliai keisti pacientui iki tol nuo kūdikystės taikytą gydymo metodą (šuntavimą), nėra aišku, ar šios gydymo alternatyvos ir galimos jų pasekmės buvo išaiškintos pacientui. Konsultantai išvadose patvirtino, kad kitą dieną po operacijos buvo tikslinga atlikti galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (toliau – ir KT) procedūrą, tačiau pacientui ji nebuvo nei skirta, nei atlikta. RVUL pažymos 7.2 ir 7.3 punktuose nurodoma būtent apie magnetinio rezonanso tyrimo (toliau – ir MRT) reikalingumą, tačiau gydantis gydytojas ir šio tyrimo nebuvo numatęs (skyręs). Ieškovės nuomone, pacientui L. K. nebuvo užtikrinta tinkama ir efektyvi (kokybiška) pooperacinė priežiūra (nei diagnostikos, nei efektyvaus gydymo aspektais). Pooperacinės ir tęstinės priežiūros rezultatai rodė, kad L. K. nuo 2015 m. rugpjūčio 21 d. apie 16.00 val. skundėsi galvos skausmais, nors buvo skirtas medikamentas Manitolis, tačiau galvos skausmai stiprėjo, atsirado pykinimas, vėmimas, tokia sunkėjanti jo būklė išliko iki 2015 m. rugpjūčio 22 d. apie 23.50 val., kai jis buvo rastas kritinės būklės, komoje. Tik tada RVUL specialistai po trijų valandų, pacientui jau esant komoje, atliko išorinę ventrikulostomiją. Ieškovė pažymėjo, kad konsultantai pripažino, jog atsakovės veiksmai lėmė nepalankią paciento ligos baigtį, nes pirmoji operacija neišsprendė sveikatos problemos (liko vandenė), o antroji operacija jau negalėjo padėti. Ieškovė nurodė, kad dėl sūnaus netekties patyrė ir iki šiol patiria ypač sunkius dvasinius ir emocinius išgyvenimus, sukrėtimą ir skausmą, nes juos siejo ypač glaudūs ryšiai. Ieškovė nuo kūdikystės rūpinosi sūnaus sveikatos būkle ir priežiūra. Atsakovė yra apsidraudusi pagal Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 25 straipsnio 1 dalį, tačiau įstaiga geranoriškai neatlygino visos ar dalies ieškovės patirtos žalos, dėl to ieškovė turėjo ir turi kreiptis į ikiteismines institucijas, į teismą, o tai jai sukelia papildomų emocinių ir finansinių nepatogumų, kurie lemia ir didesnį neturtinės žalos dydį.
3. Atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė pateikė priešieškinį, kuriuo prašė panaikinti Komisijos 2016 m. balandžio 19 d. sprendimą Nr. 56-46 kaip nepagrįstą ir neteisėtą, priteisti iš R. K. bylinėjimosi išlaidas.
4. Atsakovė nesutiko su Komisijos sprendimu. Jos vertinimu, Komisija nepagrįstai pripažino, kad, ligoninėje teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientui L. K., buvo padaryta žala. Atsakovės nuomone, Komisija visiškai neįvertino ligoninės nurodytų argumentų, o selektyviai rėmėsi atitinkamais specialistų konsultantų teiginiais, nors ligoninės direktoriaus 2015 m. rugsėjo 4 d. įsakymu sudaryta komisija nenustatė, kad sveikatos priežiūros paslaugos pacientui būtų teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus ar padariusios žalą pacientui. Komisija sprendime konstatavo, kad nebuvo pakankamai atsižvelgta į tam tikrus požymius, galinčius nusakyti greitą ligos progresavimą ir gresiančią dekompensaciją dėl intrakranijinės hipertenzijos. Šią išvadą paneigia paciento ligos istorijos duomenys, taip pat ir specialistų konsultantų išvados. Nei konsultantai, nei Komisija savo sprendime nenurodė, kaip akių dugno tyrimas galėjo pakeisti paciento gydymo taktiką, kad atlikus juosmeninę punkciją nepakako duomenų, leidžiančių objektyviai įvertinti paciento būklę, kad buvo pasirinkta neva tai netinkama gydymo taktika. Atsakovė pažymėjo, kad juosmeninė punkcija yra pagrindinis ir pats informatyviausias paciento tyrimas, leidžiantis nustatyti likvoro slėgį, kurį (tyrimą) atlikus buvo gauta pakankamai informacijos, leidžiančios spęsti dėl tolimesnės gydymo taktikos. Ventrikuloperitoninis šuntas buvo pašalintas, nes operacijos metu jis rastas visiškai užsikimšęs, ką patvirtina tiek paciento ligos istorijoje esantys duomenys, tiek visos ligoninėje atliktų tyrimų išvados, o kad sprendimas šalinti nefunkcionuojantį šuntą buvo tinkamas, nurodė ir specialistai konsultantai. Atsakovė atkreipė dėmesį ir į tai, kad specialistas konsultantas A. G. nurodė, jog esant komunikuojančiai vandenei, nėra kontraindikuojamos juosmeninės punkcijos ir po šunto pašalinimo nėra privalu iš karto įdėti naują šuntą (jei tikėtinas kraujavimas ar tyrimas dėl šunto infekcijos). Atsakovės teigimu, pilnas šunto užsikimšimas leido patikėti, kad šuntas gali būti pašalinamas ir grėsmingos situacijos nėra, o kitų intervencijų reikalingumas gali būti nustatytas pooperaciniame periode. Šiuo atveju ir buvo baiminamasi galimo pooperacinio pakraujavimo, nes buvo pašalintas užsilikęs kateteris, o visiškai užsikimšęs šuntas bylojo apie tai, kad pacientas jau ilgą laiką (paskutinė operacija 2014 m.) gyveno nešuntuojamas. Taip pat atsakovė nurodė, kad skubiai atlikti smegenų KT tyrimo nebuvo indikacijų, nes 2015 m. rugpjūčio 21 d. po operacijos pacientas atsibudo sklandžiai, galvos skausmai jam buvo praėję. Be to, konsultantas A. M. nurodė, kad neatlikta kompiuterinė tomografija (nes buvo bijomasi dėl intrakranijinio pakraujavimo) neleido adekvačiai įvertinti tikrosios paciento būklės pablogėjimo priežasties. Esant stabiliai ir kompensuotai paciento sveikatos būklei, jis iš pooperacinės reanimacinės palatos buvo perkeltas į neurochirurgijos skyrių. Neurochirurgijos skyriuje buvo stebima gera paciento sveikatos būklė. Smegenų edemai ir intrakranijiniam slėgiui mažinti buvo skirtas gydymas Manitoliu, operacijos dienos vakare galvos skausmai paciento nebevargino. 2015 m. rugpjūčio 22 d. visą dieną paciento sveikatos būklė išliko stabili, todėl tęstas konservatyvus gydymas medikamentais. Atsakovė nurodė, kad pacientui L. K. buvo atlikti tinkami diagnostiniai tyrimai, skirtas tinkamas medikamentinis gydymas, pirma galvos operacija atlikta tinkamai, o po jos paciento būklė žymiai pagerėjo. Nei vienas gydytojas, kokius tyrimus beatliktų ar kokią gydymo taktiką betaikytų dėdamas maksimalias rūpestingumo ir atidumo pastangas, nepajėgus nuspėti paciento mirties, kurią nulemia staigios intrakranijinės hipertenzijos epizodas (smegenų strigimas). Tokia išeitis vadinama staigia netikėta mirtimi dėl intrakranijinės patologijos. Atsakovė atkreipė dėmesį, kad ieškovė R. K. visą sūnaus priešoperacinį laikotarpį turėjo ypač daug informacijos apie paciento diagnostikos ir gydymo eigą, tačiau išrašų iš ligų istorijų nepateikė. Pažymėjo, kad 2015 m. rugpjūčio 20 d. pacientas davė sutikimą chirurginei intervencijai, o pačiame sutikime nurodyta, jog gydytojas paaiškino apie pasiūlytos operacijos, gydymo procedūros saugumą, galimas komplikacijas ir galimas pasekmes netaikant šio gydymo, galimus alternatyvius variantus ir neigiamas puses.

2. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

5. Vilniaus apygardos teismas 2017 m. vasario 27 d. sprendimu ieškinį tenkino iš dalies. Teismas pakeitė Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos 2016 m. balandžio 19 d. sprendimą Nr. 56-46 ir ieškovei R. K. iš atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės priteisė 32 000 Eur neturtinės žalos, taip pat priteisė ieškovei iš atsakovės 5 procentų dydžio metines procesines palūkanas, 1000 Eur bylinėjimosi išlaidų; kitus ieškinio reikalavimus atmetė. Teismas atmetė atsakovės priešieškinį, iš atsakovės valstybei priteisė 39,08 Eur procesinių dokumentų įteikimo išlaidų.
6. Teismas sutiko su ieškove ir Komisijos padarytomis išvadomis, kad šiuo atveju parinktas gydymas, nepriklausomai nuo rezultato, negali būti pripažintas geriausiu ar labiausiai atitinkančiu paciento interesus. Atsakovės nurodytos priežastys, dėl kurių pacientui iš karto nebuvo skiriamas operacinis gydymas, siekiant pašalinti ventrikuloperitoninio šunto užsikimšimą, teismo vertinimu, nėra įtikinamos ir negali būti paaiškintos šio atvejo netipiškumu. Teismas akcentavo, kad pacientas L. K. buvo pristatytas į gydymo įstaigą skubios medicininės pagalbos suteikimui, tačiau VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje buvo gydomas konservatyviai (medikamentais) net 6 paras, išliko simptomai ir nusiskundimai, su kuriais pacientas atvyko į gydymo įstaigą ir kurie medikamentais buvo nuslopinami tik trumpam. Gydytojų priimtas sprendimas pašalinti visą šunto sistemą, teismo vertinimu, nors ir gali būti mediciniškai pateisinamas, šiam atvejui nebuvo pakankamai pagrįstas. Pažymėjo, kad neurochirurginio skyriaus gydytojų 2015 m. rugpjūčio 20 d. konsiliumas nesprendė dėl tokios operacijos būtinumo ir neįvardijo siekiamo rezultato. Teismas laikėsi nuostatos, kad pacientą gydęs gydytojas neturėjo patikimų diagnostinių tyrimų, patvirtinančių, jog pacientui buvo būtent susisiekiančioji hydrocefalija, nei įrodymų apie tai, kokia yra paciento tolerancija, t. y. koks yra to susisiekimo laipsnis ir kaip ilgai pacientas gali būti be šunto. Pažymėjo, jog teisme apklaustas ekspertas G. M. patvirtino, kad juosmeninės punkcijos rezultatai, kuriais rėmėsi gydantis gydytojas G. Š., nėra pakankamai patikimi ir gydytojas tai turėjo įvertinti. Dėl šių priežasčių teismas sprendė esant pagrindui pripažinti, kad tokia operacija neturėjo būti atlikta arba prieš ją atliekant turėjo būti surinkta daugiau įrodymų. Teismo vertinimu, tokia gydymo taktika gali būti laikoma neteisėta veika civilinės atsakomybės prasme (Lietuvos Respublikos civilinio kodekso – toliau CK) 6.246 straipsnio 1 dalis).
7. Teismas taip pat sutiko su ieškove, kad pacientas apie gydymo procesą nebuvo pakankamai informuotas. Pasak teismo, nors sutikimą pasirašė ne pats pacientas, bet ieškovė, kaip jo mama, tai negali būti laikoma esminiu pažeidimu, tačiau pažymėjo, kad duotame pasirašyti sutikimo operacijai tekste nebuvo nurodyti siekiami rezultatai, nes šunto pašalinimo operacija nesprendė hidrocefalijos gydymo. Teismas nurodė, kad šunto pašalinimas, net jei šuntas ir buvo užsikimšęs, objektyviai negalėjo nulemti paciento būklės pagerėjimo, o apie tolimesnę gydymo taktiką pacientas ar jo mama nebuvo informuoti. Gydytojų pasitarimo (konsiliumo) aprašyme gydymo taktikos klausimas taip pat neatskleistas. Atkreipė dėmesį, kad pacientui nebuvo įdėtas ir laikinas išorinis drenažas, taigi po operacijos sutrikusi likvoro cirkuliacija nebuvo atstatyta. Teismas nesutiko su gydytojo G. Š. ir kitų gydytojų neurochirurgų (trečiųjų asmenų) parodymais, kad operacijos tikslas buvo labiau susijęs su metalinio svetimkūnio pašalinimu tam, jog pacientui būtų galima atlikti magnetinio rezonanso tyrimą (MRT). Versija, jog svetimkūnis kėlė rimtą grėsmę paciento sveikatai (ar buvo tokios būklės priežastimi) nebuvo keliama nei gydytojų konsiliumo metu, nei teisme, o po operacijos pašalinus svetimkūnį magnetinio rezonanso tyrimas pacientui nebuvo atliktas. Teismas, vertindamas G. Š. teiginius, kad pacientui galėjo nebereikėti šunto (po jo pašalinimo) ir kad šuntui buvo alternatyva – endoskopinė operacija, pažymėjo, jog pacientas nebuvo apie tai informuotas, kaip ir nebuvo informuotas apie tai, kad tokia inovatyvi operacija RVUL praktikoje iki tol dar nebuvo atlikta. Teismas taipogi nurodė, kad viešai skelbiamoje informacijoje teigiama, jog pirmą kartą endoskopinė ventrikulostomija Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje atlikta 2016 m. gegužės 18 d., o prieš tai – tik Santariškių klinikose 2015 m. vasario mėn.
8. Teismas taip pat sutiko su ieškove, kad gydytojai buvo pasirinkę nebūtiną ir per daug rizikingą gydymo būdą. Teismas sprendė nesiremti trečiųjų asmenų ir atsakovės paaiškinimais, kad tokios gydymo taktikos esmę sudarė tai, jog po operacijos pacientas turėjo būti stebimas ir, esant reikalui (būklei blogėjant), papildomai operuojamas, jog pacientas buvo periodiškai stebimas, nors tai nebuvo fiksuojama ligos istorijos įrašuose. Įrašai ligos istorijoje rodo, kad paciento būklė po operacijos blogėjo, išryškėjo simptomai, dėl kurių pacientas buvo atvykęs į gydymo įstaigą (galvos skausmas, pykinimas, vėmimas), o gydymas medikamentais efekto nedavė. Teismo vertinimu, veiksmų, kurie turėjo būti atlikti paciento būklei pablogėjus, gydytojai neatliko. Trečiųjų asmenų teiginiai, kad tokie simptomai galėjo būti palaikyti įprastais po operacijos (galvos skausmas, pykinimas, vėmimas), yra nepagrįsti, rodantys nepakankamą rūpestingumą ir neįsigilinimą į šio paciento atvejį.
9. Teismas darė išvadą, kad teisiškai paciento mirties priežastis gali būti protingai susieta su netinkamu gydymo procesu (CK 6.246 straipsnis). Atsakovės teiginiai, kad pacientas galėjo mirti dėl kitų „staigios mirties sindromo“ priežasčių, teismo vertinimu, nepaaiškina mirties priežasties ir nenutraukia civilinei atsakomybei teisiškai reikšmingo priežastinio ryšio sekos. Teismas sutiko su Komisijos išvadose nurodytu teisinio priežastinio ryšio pagrindimu.
10. Teismas sprendė, kad atsakovės veikos neteisėtumą įrodo specialistų doc. dr. A. M. 2016 m. kovo 7 d. išvada, neurochirurgo A. G. 2015 m. lapkričio 19 d. išvada, Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus 2016-08-24 ekspertizės aktas Nr. EDM38/2016(01) ir eksperto G. M. paaiškinimai teisme. Teismo sprendime nurodoma, kad išvadas apie veikos neteisėtumą ir priežastinį ryšį pakankamai patvirtina Valstybinės teismo medicinos tarnybos Kauno skyriaus 2016 m. kovo 23 d. ekspertizės aktas Nr. EDM9/2016(02). Teismas konstatavo, jog nagrinėjamu atveju pripažintinas atsakovės nerūpestingumas.
11. Teismas ieškovei padarytą neturtinę žalą vertino 32 000 Eur. Žalos dydį teismas nustatė, atsižvelgęs į tokias aplinkybes: ieškovė dėl sūnaus mirties patyrė ir šiuo metu patiria sunkius dvasinius bei emocinius išgyvenimus; ieškovę ir sūnų siejo glaudūs ryšiai, ji rūpinosi sūnumi, jo sveikata ir priežiūra; L. K. stacionarizavimo metu ieškovė beveik visą laiką buvo šalia sūnaus ir kartu išgyveno jo kančias, savo bejėgiškumą jam padėti, pasitikėdama sveikatos priežiūros specialistais, jų kompetencija; dėl sūnaus mirties ieškovė neteko galimybės bendrauti, negrįžtamai nutrūko dvasinis ir fizinis ryšys, ieškovė patiria išgyvenimus dėl neišsipildžiusių ateities planų; ieškovei diagnozuota ūmi reakcija į stresą bei adaptacijos sutrikimai, skirtas medikamentinis gydymas antidepresantais.
12. Teismas nesutiko su Komisijos nuostatomis, kad paciento atvejis buvo išskirtinis, kad gydymo įstaigos kaltės laipsnis yra nedidelis (klaida dėl neveikimo). Teismo vertinimu, L. K. būklė jo stacionarizavimo metu nebuvo išskirtinė, paciento ligos gydymo metodai buvo žinomi ir paprastai tokių atvejų gydymas, nors ir yra sudėtingas, nesibaigia mirtimi. Pacientas sirgo įgimta liga ir buvo prisitaikęs prie gyvenimo būdo su likvorą šuntuojančia sistema, tačiau gydymo taktika nebuvo keičiama net ir po paciento bei ieškovės išsakytų pastabų, pagrįstų ankstesnių gydymų patirtimi. Šiuo atveju gydymo klaidos, teismo įsitikinimu, negalima vertinti kaip nedidelės ar neesminės.
13. Teismas sprendė, kad nors šios bylos ir Lietuvos Aukščiausiojo Teismo išnagrinėtos civilinės bylos Nr. 3K-3-59/2010 faktinės aplinkybės nėra tapačios, tačiau pakankamai panašios ir gali būti palyginamos.

3. Apeliacinių skundų ir atsiliepimų į juos argumentai

14. Apeliaciniame skunde ieškovė R. K. prašo pakeisti Vilniaus apygardos teismo 2017 m. vasario 27 d. sprendimo dalį dėl neturtinės žalos atlyginimo, priteisiant jai iš atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės 50 000 Eur neturtinės žalos atlyginimą. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais esminiais argumentais:
1. Teismo priteistas neturtinės žalos dydis yra per mažas, nepakankamas atkurti apeliantės pažeistų teisių pusiausvyrą.
2. Teismas šioje byloje tinkamai neanalizavo pažeistų vertybių. Turėjo būti atsižvelgta į tai, kad buvo pažeistos teisės į gyvybę, į šeimą. Be to, apeliantė dėl sūnaus netekties patyrė psichikos sutrikimą – ūmią reakciją į stresą bei adaptacijos sutrikimą, kuris tiesiogiai pažeidė apeliantės teisę į jos psichikos sveikatą, tačiau teismas šios aplinkybės nelaikė papildomu svariu neturtinės žalos kriterijumi, lemiančiu didesnį neturtinės žalos dydį.
3. Didesnį neturtinės žalos dydį leidžia nustatyti ir teismo pripažintos aplinkybės, kad nebuvo tinkamos ir pakankamai pagrįstos informacijos pacientui apsispręsti dėl sutikimo 2015 m. rugpjūčio 21 d. operacijai, kad nebuvo suteiktos šios srities profesionalui keliamos maksimaliai rūpestingos asmens sveikatos priežiūros teikimo paslaugos.
4. Apeliantei neturtinę žalą sukėlė ir atsakovės elgesys po paciento mirties bei šio proceso metu, kurio (elgesio) teismas nevertino kaip apeliantės žeminimo ir reputacijos menkinimo. Po paciento mirties atsakovė savo klaidų, nesuteikiant pacientui visapusiškos informacijos ir kokybiškų paslaugų, nepripažino, neapgailestavo dėl įvykusio fakto ir nuoširdžiai neatsiprašė. Priešingai, posėdžio metu atsakovė siekė sumenkinti apeliantės reputaciją, ją žemindama nurodant, kad neva ieškovė atsakovės gydytojams nepateikė jokių medicinos dokumentų.
5. Apeliantės ieškinio reikalavimo patenkinimas neturėtų įtakos atsakovės turtinei padėčiai, nes neturtinės žalos dydį padengtų draudimo bendrovė.
6. Apeliantės prašomos priteisti neturtinės žalos dydis atitinka teismų praktiką.

15. Apeliaciniame skunde atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė prašo Vilniaus apygardos teismo 2017 m. vasario 27 d. sprendimą panaikinti ir priimti naują sprendimą – R. K. ieškinį atmesti, o atsakovės priešieškinį tenkinti, taip pat priteisti atsakovei iš ieškovės visas bylinėjimosi išlaidas. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais esminiais argumentais:
1. Priešingai nei sprendė teismas, iki paciento operacinio gydymo buvo atlikti visi būtini tyrimai, tinkamai surinkta ligos anamnezė (tai patvirtino ir specialistai konsultantai A. G., A. M. bei gyd. G. Š.), todėl teigti, kad nebuvo atsižvelgta į paciento ligos simptomatiką, yra klaidinga. Paciento būklei pablogėjus, buvo nedelsiant (po konsiliumo išvados) 2015 m. rugpjūčio 21 d. atlikta operacija, po kurios paciento būklė žymiai pagerėjo. Teismo teiginys, kad tokia operacija neturėjo būti atlikta arba prieš ją atliekant turėjo būti surinkta daugiau įrodymų, visiškai nepagrįstas, nes jį paneigia ekspertizės aktas Nr. EDM 9/2016(02).
2. Nėra pagrindo teigti, kad pirmoji operacija turėjo būti atlikta anksčiau. Tą patvirtina ir A. G. savo išvadoje.
3. Nei ligoninės direktoriaus įsakymu sudaryta komisija, nei ligoninės patologoanatominė konferencija nenustatė, kad sveikatos priežiūros paslaugos pacientui L. K. teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus ar padarė žalą pacientui. Skubios chirurginės intervencijos poreikį paneigė ir administracinėje byloje Nr. eI-6279-473/2016 atliktos deontologinės ekspertizės akto išvados.
4. Nėra jokio teisės akto, kuris nustatytų gydytojų konsiliumo veiklos ir sprendimų priėmimo reikalavimus. Konsiliumo uždavinys buvo įvertinti paciento būklę ir priimti geriausią, paciento interesus atitinkantį sprendimą dėl chirurginės intervencijos, apie tai informuoti pacientą ir jo atstovą. Konsiliumas sprendė apie laukiančios operacijos apimtį, o ne apie gydymo planą po operacijos. Rengti gydymo planą iš anksto, nesulaukus duomenų, kaip paciento organizmas reaguos į operaciją, nėra tikslinga.
5. Pacientas buvo tinkamai informuotas apie operaciją. Sutikimo chirurginei operacijai formos reikalavimai yra patvirtinti Sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184. Įsakyme neapibrėžtas reikalavimas numatyti operacija siekiamų rezultatų, o nurodyta, kad turi būti numatyta operacijos esmė. Kadangi paciento atstovė (mama) pasirašė šią sutikimo formą, ji patvirtino, kad pacientas buvo informuotas apie chirurginę intervenciją, šio gydymo alternatyvas (apimtis), jų rizikas, galimas komplikacijas ir kitas aplinkybes (Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 15 straipsnis). Tai, kad operacijos metu bus pašalintas svetimkūnis ir ventrikuloperitoninio šunto sistema, taip pat kad nebus įdedamas naujas šuntas, žinojo tiek pacientas, tiek jo mama.
6. Nebuvo jokio pagrindo informuoti pacientą apie endoskopinės operacijos galimybę, nes šios operacijos perspektyva priklausė nuo paciento pooperacinio sveikimo periodo. Informuoti pacientą apie ateityje galbūt būsiančią operaciją, neįvertinus visų pooperacinio periodo aplinkybių, būtų netikslinga. Be to, teismas sprendime pasisakė dėl su endoskopinėmis operacijomis susijusios informacijos internetiniame puslapyje, nors ji nebuvo aptarta nagrinėjant bylą.
7. Sprendimas šalinti ventrikuloperitoninį šuntą buvo teisingas, nes operacijos metu jis rastas visiškai užsikimšęs. Tą patvirtino ir specialistai konsultantai. Apeliantė pažymi, kad paciento hidrocefalijos problemos nesprendė ir prieš tai atliktos dvylika šunto keitimo operacijų. Šunto pašalinimas leido sudaryti galimybes ateityje pacientui L. K. atlikti itin patikimą ir informatyvų magnetinio rezonanso tyrimą.
8. Pasirinkta gydymo taktika (pašalinant ventrikuloperitoninio šunto sistemą ir neįdedant naujo šunto bei netaikant išorinio skilvelinio drenažo), įvertinus tuo metu turėtus duomenis ir informaciją apie paciento būklę (pvz., kad pacientas jau ilgą laiką gyveno su užsikimšusiu šuntu), buvo optimaliausia ir labiausiai atitinkanti paciento interesus. Vilniaus miesto apylinkės teismo 2016 m. vasario 19 d. nutartimi ikiteisminio tyrimo medžiagoje Nr. 02-2-00553-15 paskyrus ekspertizę, ekspertai nurodė, kad laisvo kateterio pašalinimas iš smegenų skilvelio buvo teisingas žingsnis, nes svetimkūnis skilvelyje visada yra potencialiai pavojingas infekcijos požiūriu. Ekspertai taip pat nurodė, kad kai smegenų skystis yra pakitęs (kaip ir buvo šiuo atveju), būtina jo sanacija ir tik po sanacijos galima implantuoti naują šuntą. Kai įtariama, kad šuntas gali nepakankamai funkcionuoti ilgą laiką, o paciento būklė išlieka patenkinama, galima pacientą stebėti iš karto nededant drenažo.
9. Pacientą gydantis gydytojas po operacijos numatė medikamentinį gydimą, kuris buvo optimaliausias pagal paciento būklę. Be to, galvos skausmas po galvos operacijos nėra indikacija skubiai galvos kompiuterinei tomografijai, nes pacientams, ypač su lėtinėmis ligomis, po narkozės ir galvos operacijos galvos skausmas ar vėmimas yra normalūs dalykai. Šie simptomai nerodo smegenų vandenės.
10. Ikiteisminio tyrimo metu atliktos dentologinės ekspertizės išvadoje nurodyta, kad „dabar žinant ligos baigtį, galima galvoti, kad iki klinikinės mirties bet kuriame etape atlikus galvos smegenų skilvelių išorinį ar vidinį drenažą ar net juosmeninį drenažą, buvo galima išvengti galvos smegenų strigimo ir mirties“. Tačiau realiu laiku gydant pacientą, ligos baigtis nebuvo žinoma, o gydytojai priėmė tuo metu turimos informacijos ir duomenų pagrindu optimaliausius sprendimus, siekdami geriausio gydymo rezultato. Pažymėtina, kad gydytojai neturėjo visos informacijos apie L. K. būklę iki šiam patenkant į ligoninę, todėl vertinti gydytojų veiksmus, atsižvelgiant į dabar turimą informaciją, o ne turėtą realiuoju laiku, būtų nepagrįsta. Ieškovė visą paciento priešoperacinį laikotarpį turėjo daug informacijos apie paciento diagnostikas ir gydymo eigą, tačiau išrašų iš ligos istorijų, gydymo kitose Lietuvos ligoninėse, pareiškėja nepateikė. Tai prailgino paciento ištyrimo iki operacijos eigą.
11. Negalima konstatuoti, kad tarp ligoninės veiksmų ir žalos ieškovei yra priežastinis ryšys, nes pacientas sirgo labai sudėtinga galvos smegenų patologija, be to, ne tik aptariama operacija, bet ir prieš tai darytos dvylika galvos smegenų operacijų, neišsprendė paciento sveikatos problemos.
12. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad principas vertinti gydytojo veiksmų atitiktį pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus.
13. Teismas nenurodė, kuo vadovaudamasis nusprendė remtis Lietuvos Aukščiausiojo Teismo praktika civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010, pagal kurią nepilnametei dukrai po mamos mirties buvo priteista 28 962 Eur. Akivaizdu, kad nepilnamečio vaiko patirti išgyvenimai netekus mamos yra žymiai sunkesni, be to, ieškovė sūnaus neteko po visą gyvenimą trukusios sunkios ligos.
14. Teismo priteista neturtinė žala neatitinka Lietuvos teismų suformuotos praktikos, protingumo, teisingumo ir proporcingumo kriterijų.
16. Trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“, veikiantis per filialą Lietuvoje, pareiškė apie prisidėjimą prie atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinio skundo, prašydamas Vilniaus apygardos teismo 2017 m. vasario 27 d. sprendimą pakeisti ir priimti naują sprendimą, kuriuo atmesti ieškinį.
17. Atsiliepime į atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės apeliacinį skundą ieškovė R. K. prašo atsakovės skundo netenkinti. Atsiliepime nurodomi tokie pagrindiniai atsikirtimai:
1. Atsakovė selektyviai atrinko specialiųjų žinių turinčių asmenų išvadas, jų dalis, kurias savaip interpretuoja, iškreipia jų turinį, nutyli ligoninės neatliktus veiksmus, klaidingus ir / ar neteisėtus sprendimus, nevertina visų ligoninės specialistų veiksmų gydymo proceso aspektu – ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių, ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai bei kvalifikuotai.
2. Byloje esančios specialistų išvados patvirtina atsakovės (darbuotojų) veiksmų neteisėtumą.
3. Teismas teisingai suprato paciento sveikatos būklės įvertinimo ir nustatymo reikšmę, paciento sveikatos būklės ūmų pablogėjimą sukėlusias priežastis ir to išvengti reikalingus atlikti veiksmus.
4. 2015 m. rugpjūčio 21 d. operacija buvo planinė, todėl buvo pakankamai laiko stebėti, tirti ir rekomenduoti pacientui gydymo taktiką pagal šiuolaikinį medicinos mokslą.
5. Ieškovė atsakovės gydytojams pateikė informaciją iš kitų gydymo įstaigų apie jos sūnaus gydymą. Tai patvirtino ir trečiasis asmuo O. G. teismo posėdžio metu.
6. Tiek specialistas A. M., tiek A. G. patvirtino, kad paciento akių dugno tyrimas būtų davęs papildomos informacijos, tačiau atsakovės darbuotojai jo neatliko.
7. Ekspertai nurodė, kad paciento mirties priežasčiai išvengti buvo galima taikyti kitokius gydymo būdus paciento smegenų likvoro nutekėjimui.
8. Specialistų išvadų pagrindu darytina išvada, kad nesant galimybei pakeisti ventrikuloperitoninį šuntą nauju arba atlikti bent laikino išorinio skilvelių ar stuburo kanalo drenažo, tai reikėjo atlikti po operacijos nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo.
9. Ligos istorijoje nėra duomenų, patvirtinančių, kad paciento ventrikuloperitoninis šuntas visiškai nefunkcionavo (apie infekciją nėra jokių įtarimų). 2015 m. rugsėjo 18 d. konferencijos protokole užfiksuotas gydytojo G. Š. paaiškinimas, jog remiantis operacijos radiniais, šuntas nefunkcionavo, tačiau arezorbtyvinėmis sąlygomis likvoro rezorbcija galėjo vykti ir šuntas galėjo minimaliai funkcionuoti, remiantis ir liumbalinės punkcijos radiniais.
10. Tarnybos ataskaitoje konstatuota, kad laikotarpiu nuo 2015 m. rugpjūčio 14 d. iki 2015 m. rugpjūčio 20 d. atsakovės gydytojų nebuvo vertinami paciento nusiskundimai, nevertintas skausmo intensyvumas balais, nevisiškai aprašoma paciento bendroji ir specialioji būklė, ligos eiga, gydymo efektyvumas, o 2015 m. rugpjūčio 18 d. gydytojo įrašai apie paciento sveikatos būklę nebuvo daryti, t. y. nevizituotas ir nevertinta paciento L. K. sveikatos būklė, nekoreguotas reikiamas gydymas, neužtikrinta būtina priežiūra.
11. Nėra pagrindo sutikti su atsakove, kad ieškovės (paciento mamos) pasirašytas sutikimas operacijai gali būti prilyginamas paciento tinkamam informavimui ir sutikimui operacijai, nes paties paciento parašas nebuvo gautas. Ieškovė pažymi, kad nei ji, nei pacientas nebuvo informuoti apie visus alternatyvius operacinio gydymo būdus, nors ekspertas G. M. patvirtino, jog jų buvo net trys variantai.
12. Vertinant atsakovės specialistų veiksmus paciento atžvilgiu po operacijos, akivaizdu, kad nebuvo užtikrintas adekvatus paciento sveikatos būklės stebėjimas ir vertinimas, nėra paciento nusiskundimų vertinimo, neatlikti reikalingi tyrimai blogėjančiai paciento būklės priežasčiai nustatyti (KT ar MRT), neskirtas savalaikis ir efektyvus operacinis gydymas (drenažo ar naujo šunto sistemos įrengimas), siekiant išvengti paciento kritinės būklės ar mirties.
13. Atsakovė apeliaciniame skunde nesivadovauja neturtinės žalos dydžio nustatymo kriterijais, nes nurodo ir akcentuoja tik teismų priteistą neturtinės žalos dydį.
18. Atsiliepime į ieškovės R. K. apeliacinį skundą atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė prašo ieškovės skundo netenkinti, priteisti iš ieškovės bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodomi tokie pagrindiniai atsikirtimai:
1. Nėra pagrindo nagrinėjamu atveju konstatuoti atsakovės neteisėtus veiksmus, taigi, ir priteisti neturtinę žalą.
2. Ieškovės nurodyti jos psichikos negalavimai – ūmi reakcija į stresą bei adaptacijos sutrikimai, kurie gydomi medikamentais, nėra netikėta reakcija į artimo žmogaus mirtį. Tokia reakcija yra pakankamai dažna ir adekvati tokioje situacijoje, ji nėra neįprasta ar išskirtinė, todėl tai negali lemti neprotingai didelės neturtinės žalos priteisimą.
3. Aplinkybė, kad atsakovė nesutinka su ieškovės nuomone dėl L. K. suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės ir savo poziciją gina kilusiame ginče su ieškove, negali būti vertinama kaip ieškovės žeminimas ir menkinimas.
4. Ieškovė ir pacientas L. K., neteikdami gydančiam gydytojui informacijos apie anksčiau paciento atžvilgiu atliektus gydymus, pažeidė Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 12 straipsnio 5 dalyje numatytą bendradarbiavimo su gydymo įstaiga pareigą.
5. Priešingai nei teigia ieškovė, draudimo bendrovė, išmokėjusi ieškovei neturtinės žalos atlyginimą, kitais metais sudarant naują draudimo sutartį pakeis draudimo sutarties sąlygas, galimai padidindama draudimo įmokos sumą, o tai turės įtakos atsakovės finansinei padėčiai.
6. Teismo priteista neturtinė žala neatitinka Lietuvos teismų praktikos, protingumo, teisingumo ir proporcingumo principų.
7. Paciento L. K. gydymo metu buvo dedamos itin didelės pastangos suteikti pacientui tinkamas ir kokybiškas, jo interesus atitinkančias sveikatos priežiūros paslaugas. Gydytojai atliko visus reikiamus, tuo metu turėtais duomenimis paremtus, veiksmus, siekdami geriausio įmanomo rezultato. Paciento ligos baigtis nepriklausė nuo gydytojų veiksmų.

4Teisėjų kolegija

konstatuoja:

4. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

19. Teisėjų kolegija, išnagrinėjusi bylą, nenustatė Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 329 straipsnio 2 ir 3 dalyse įtvirtintų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų, todėl byla nagrinėjama neperžengiant apeliaciniuose skunduose nustatytų ribų (CPK 320 straipsnis).

5Byloje nustatytos faktinės aplinkybės

20. L. K. (gim. 1993 m. balandžio 26 d.) 2015 m. rugpjūčio 14 d. apie 2.30 val. buvo pristatytas į VšĮ Respublikinę Vilniaus universitetinę ligoninę pagal VšĮ Zarasų ligoninės siuntimą. Siuntime nurodyta diagnozė – hidrocefalija, smegenų edema, įtariamas skilvelinio šunto užsikimšimas, sirgęs nuo vaikystės, operuotas daug kartų, paskutinį kartą šuntas keistas 2006 m., būklė pablogėjo 2015 m. rugpjūčio 13 d.
21. Priėmimo skyriuje gydytojas neurochirurgas 2015 m. rugpjūčio 14 d. 2.45 val. nurodė diagnozę – hidrocefalija, ventrikuloperitoninio šunto obstrukcija (užsikimšimas), pacientą stacionarizavo, skyrė gydymą medikamentais. Pacientui atlikta galvos kompiuterinė tomografija. Paciento apžiūros protokole nurodyti paciento nusiskundimai: galvos skausmas, pykinimas, vėmimas. Bendra paciento būklė – vidutinio sunkumo.
22. Pacientui L. K. priskirto gydytojo neurochirurgo pavedimu 2015 m. rugpjūčio 14 d. 9.00 val. atlikta juosmeninė punkcija, nuleista 10 ml. kruvino likvoro. Likvoro spaudimas 100 mm H2O normos ribose (norma 70-200 mm H2O). Gydytojas indikacijų skubiai operacijai nenustatė, skyrė konservatyvų gydymą medikamentais (manitoliu, kristaloidais ir analgetikais). Medicininiuose dokumentuos gydytojas nurodė, kad paciento būklė kiek pagerėjo, galvos skausmas sumažėjo.
23. Klinikinės diagnozės pagrindime 2015 m. rugpjūčio 17 d. nurodyta tęsti konservatyvų gydymą, kadangi gaunamas nežymus teigiamas efektas. Skausmai nepastoviai pasikartoja.
24. Ligos istorijos įrašuose nurodyta, kad 2015 m. rugpjūčio 19 d. pacientui atlikta juosmeninė punkcija – gautas kruvinas likvoras, spaudimas 200 mm H2O. Galvos skausmai stiprėja pacientui atsistojus, po gydymo kristaloidais galvos skausmai nesumažėjo. Pacientas negali nueiti iki WC.
25. Neurochirurgijos skyriaus gydytojų konsiliume 2014 m. rugpjūčio 20 d. nuspręsta pacientui pilnai pašalinti šunto sistemą, pašalinti svetimkūnį – atitrūkusį seną ventrikulinį kateterį iš dešinio šoninio skilvelio užpakalinio rago.
26. Paciento L. K. sutikimą chirurginei operacijai 2015 m. rugpjūčio 20 d. pasirašė paciento mama R. K.. Sutikime nurodyta procedūra – dešinio šoninio skilvelio svetimkūnio šalinimas, ventrikuloperitoninio šunto visos sistemos šalinimas.
27. Pacientui atlikta operacija 2015 m. rugpjūčio 21 d. nuo 9.00 iki 10.25 val. Pagal operaciją atlikusio gydytojo neurochirurgo G. Š. paaiškinimus, operacijos metu pašalintas svetimkūnis ir pilnai blokuota (neveikianti) pompa.
28. Tolimesnė paciento L. K. būklė fiksuota ligos istorijos įrašuose: 2015 m. rugpjūčio 21 d., 12.50 val. galvos neskauda, jaučiasi gerai; 2015 m. rugpjūčio 21 d., 16.00 val. būklė vidutinė, sąmoningas, galvos skausmai; 2015 m. rugpjūčio 22 d., 8.00 val. būklė nepablogėjo, sąmoningas, naktį išmiegojo, galvos skausmai; 2015 m. rugpjūčio 22 d., 10.00 val. būklė stabili, sąmoningas; 2015 m. rugpjūčio 22 d., 21.00 val. būklė stabili, sąmoningas, galvos skausmai kaip ir prieš operaciją; 2015 m. rugpjūčio 22 d., 23.50 val. pradėtas paciento gaivinimas; 2015 m. rugpjūčio 23 d., 0.20 val. būklė po gaivinimo 3 balai (iš 15) pagal Glazgo skalę; 2015 m. rugpjūčio 23 d., 3.00 val. būklė kraštutinai sunki; 2015 m. rugpjūčio 23 d. nuo 3.55 iki 4.30 val. operacija, įdėtas išorinis drenažas; 2015 m. rugpjūčio 23 d., 4.50 val. po operacijos – reakcijos į šviesą nėra, iš šunto skiriasi raudonas likvoras; 2015 m. rugpjūčio 23 d., 13.15 val. būklė išlieka kritiškai sunki; 2015 m. rugpjūčio 23 d., 16.40 val. būklė išlieka kritiškai sunki; 2015 m. rugpjūčio 24 d., 6.30 val. bendra būklė nesikeičia; <...> paskirta kompiuterinė tomografija, išvados – masyvi smegenų edema su antrinėmis hemoragijomis, kliniškai konstatuota smegenų mirtis; <...> atlikta galvos smegenų angiografija, išvados – galvos smegenų kraujotakos nėra; 2015 m. rugpjūčio 25 d., 12.20 val. užpildytas mirties protokolas.
29. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2016 m. balandžio 19 d. sprendimu dėl R. K. pareiškimo konstatavo, kad žala, teikiant skundžiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientui L. K. VšĮ Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje, buvo padaryta ir nusprendė pareiškėjos R. K. prašymą atlyginti neturtinę žalą tenkinti iš dalies – įpareigoti VšĮ Respublikinę Vilniaus universitetinę ligoninę atlyginti pareiškėjai 15 000 Eur dydžio neturtinę žalą.

6Dėl naujų įrodymų

30. Atsakovė kartu su apeliaciniu skundu pateikė naują įrodymą – išrašą iš VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės medicininių dokumentų, kuris, atsakovės teigimu, patvirtina, kad tuo metu, kai ligoninėje buvo gydomas pacientas L. K., joje jau buvo taikomas gydymas, kurį ketinta taikyti ir L. K..
31. Pagal CPK 314 straipsnį apeliacinės instancijos teismas atsisako priimti naujus įrodymus, kurie galėjo būti pateikti pirmosios instancijos teisme, išskyrus atvejus, kai pirmosios instancijos teismas nepagrįstai atsisakė juos priimti ar kai šių įrodymų pateikimo būtinybė iškilo vėliau.
32. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 9 straipsnio 1 dalyje reglamentuojama, kad be paciento sutikimo teisės aktų nustatyta tvarka konfidenciali informacija gali būti suteikiama valstybės institucijoms, kurioms Lietuvos Respublikos įstatymai suteikia teisę gauti konfidencialią informaciją apie pacientą, taip pat šio įstatymo 23 straipsnio 8 dalyje nurodytiems asmenims (sveikatos priežiūros įstaigos civilinę atsakomybę apdraudusiai draudimo įstaigai, kai paciento skundas yra susijęs su informacijos apie pacientą, kuri yra konfidenciali, nagrinėjimu, asmenims, kurie tiesiogiai nagrinėja skundą); konfidenciali informacija šiems asmenims gali būti suteikiama tik rašytiniu jų prašymu, kuriame nurodomas konfidencialios informacijos prašymo pagrindas, jos naudojimo tikslai ir reikalingos informacijos mastas; visais atvejais konfidencialios informacijos suteikimas turi atitikti protingumo, sąžiningumo ir paciento teisių apsaugos ir interesų prioriteto principus.
33. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 8 straipsnio 4 dalis numato, kad konfidenciali informacija gali būti suteikiama kitiems asmenims tik turint rašytinį paciento sutikimą, kuriame yra nurodyta tokios informacijos suteikimo pagrindas ir naudojimo tikslai, išskyrus atvejus, kai pacientas medicinos dokumentuose yra pasirašytinai nurodęs, koks konkretus asmuo turi teisę gauti tokią informaciją, taip pat tokios informacijos teikimo mastą ir terminus; pacientas turi teisę nurodyti asmenis, kuriems konfidenciali informacija negali būti teikiama; asmenims, tiesiogiai dalyvaujantiems gydant ar slaugant pacientą, atliekantiems paciento sveikatos ekspertizę, be paciento sutikimo konfidenciali informacija gali būti suteikiama tais atvejais ir tiek, kiek tai būtina paciento interesams apsaugoti; kai pacientas laikomas negalinčiu protingai vertinti savo interesų ir nėra jo sutikimo, konfidenciali informacija gali būti suteikiama paciento atstovui, sutuoktiniui (partneriui), tėvams (įtėviams) ar pilnamečiams vaikams tiek, kiek tai būtina paciento interesams apsaugoti.
34. Atsižvelgiant į pirmiau nurodytą Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme įtvirtintą teisinį reguliavimą, nagrinėjamu atveju negalima konstatuoti buvimą sąlygų teikti konfidencialią informaciją apie pacientę, kuri nėra byloje dalyvaujantis asmuo, be jos sutikimo. Nesant pacientės atskiro sutikimo dėl informacijos apie jai taikytą gydymą teikimo teismui, nėra pagrindo priimti ir prie bylos pridėti atsakovės teikiamus naujus įrodymus.

7Dėl ginčo esmės ir nagrinėjimo ribų

35. Ieškovė byloje pareikšto materialinio teisinio reikalavimo dėl neturtinės žalos priteisimo pagrįstumą grindė atsakovės netinkamu sveikatos paslaugų suteikimu, tai yra, kad atsakovė: pacientui (ieškovės sūnui) L. K. 2015 m. rugpjūčio 21 d. atliko operaciją be informuoto jo, kaip paciento, sutikimo (nebuvo tinkamai ir visapusiškai informuotas apie operaciją, šio gydymo alternatyvas (apimtis), jų rizikas, galimas komplikacijas ir kitas aplinkybes, kurios lemtų apsisprendimą sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo); pacientui L. K. laikotarpiu nuo 2015 m. rugpjūčio 14 d. iki 2015 m. rugpjūčio 23 d. suteikė nekokybiškas neurochirurgijos sveikatos priežiūros paslaugas, kurie nulėmė L. K. sveikatos būklės pablogėjimą – paciento smegenų komą ir galiausiai galvos smegenų mirtį. Atsakovė įrodinėjo, kad ieškovės sūnui buvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, kad Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija nepagrįstai pripažino, jog žala, teikiant asmens sveikatos priežiūros paslaugas pacientui L. K., buvo padaryta, todėl prašė panaikinti šios komisijos 2016 m. balandžio 19 d. sprendimą Nr. 56-46.
36. Lietuvos Respublikos Konstitucijos 53 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta, kad valstybė rūpinasi žmonių sveikata ir laiduoja medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus. Pagrindinis teisinis aktas, nustatantis gydytojo ir paciento tarpusavio santykių principus bei gydytojo atsakomybės pagrindus, yra Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (taikoma įstatymo redakcija, galiojanti nuo 2015 m. sausio 1 d.). Šio įstatymo 3 straipsnyje įtvirtinta pacientų teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos – prieinamos, saugios, veiksmingos sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (įstatymo 2 straipsnio 8 dalis). Pagal Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 24 straipsnio 1 dalį turtinė ir neturtinė žala, padaryta pažeidžiant nustatytas pacientų teises, atlyginama šio įstatymo ir Civilinio kodekso nustatyta tvarka.
37. Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249, 6.250 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, o tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnis).

8Dėl atsakovės darbuotojų veiksmų (ne) teisėtumo teikiant sveikatos priežiūros paslaugas

38. Teismų praktikoje akcentuojama, kad gydytojo atsakomybė pacientui yra profesinės atsakomybės rūšis, kuriai taikomi griežtesni atidumo, dėmesingumo, rūpestingumo kriterijai. Gydytojo profesijai būdinga tai, kad profesinė veikla susijusi su didesne rizika padaryti žalą kitiems asmenims. Dėl šios priežasties gydytojo civilinę atsakomybę gali lemti bet kuri kaltės forma, net pati lengviausia, bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartį, priimtą civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartį, priimtą civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010). Sprendžiant, ar gydymo paslaugas gydytojas suteikė tinkamai, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, apimantis medicinos ir kitų mokslų žinias, taikytinas medicinos praktikoje, profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisykles bei gydytojo veiksmų vertinimą protingumo, sąžiningumo kriterijais, konkrečiomis aplinkybėmis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 25 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010). Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį, priimtą civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartį, priimtą civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016).
39. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra pažymėjęs, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013; 2016 m. gruodžio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-560-686/2016).
40. Teisėjų kolegija, įvertinusi bylos medžiagą, sprendžia, jog pirmosios instancijos teismas pagrįstai padarė išvadą, jog nagrinėjamu atveju pacientui L. K. parinktas gydymas, nepriklausomai nuo rezultato, negali būti pripažintas geriausiu ar labiausiai atitinkančiu paciento interesus.
41. Teisėjų kolegija pritaria pirmosios instancijos teismui, kad atsakovės argumentai nepagrindžia apsisprendimo ne iš karto pacientui skirti operacinį gydymą, siekiant pašalinti ventrikuloperitoninio šunto užsikimšimą, o šešias paras pacientą gydyti konservatyviai (medikamentais), nes toks gydymas teigiamų pokyčių nedavė, t. y. pagal įrašus medicininiuose dokumentuose paciento būklė arba nesikeitė, arba blogėjo. Simptomai ir nusiskundimai, su kuriais pacientas atvyko į gydymo įstaigą (pykinimas, vėmimas, galvos skausmas), išliko, o medikamentais buvo nuslopinami tik trumpam.
42. Atsakovė apeliaciniame skunde teigia, jog iki operacinio gydymo metu pacientui buvo atlikti visi būtini tyrimai, tinkamai surinkta ligos anamnezė. Pasak atsakovės, tai patvirtino ir specialistai konsultantai A. M. bei A. G., taipogi gydytojas G. Š.. Tačiau su tokiais teiginiais galima sutikti tik iš dalies.
43. Nors A. M. 2016 m. kovo 7 d. atsakymuose į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos klausimus nurodė, kad buvo surinkta paciento ligos anamnezė, bendros ir neurologinės būklės vertinimas, o atlikti laboratoriniai kraujo tyrimai bei skubus galvos KT tyrimas yra pakankami, stacionarizavus pacientą su įtariamu ventrikuloperitoninio šunto veiklos (pralaidumo) sutrikimu, tačiau pažymėjo, jog nevisiškai atsižvelgta į tam tikrus požymius, galinčius nusakyti greitą ligos progresavimą ir gresiančią dekompensaciją dėl intrakranijinės hipertenzijos: nuo susirgimo pradžios nepraeinantys stiprūs galvos skausmai (dienyno ir slaugytojų įrašai), tik laikinai palengvinami stipraus dehidruojančio medikamentinio Manitolio; pasikartojantys bradikardijos ir aukštesnio AKS epizodai (nurodyta siuntime iš Zarasų ligoninės, stacionarizuojant pacientą, jo pirmojoje EKG); stacionarizuojant pacientą neurologinės būklės vertinime aprašytas Parinaud simptomas (žvilgsnio parezė į viršų dėl išsiplėtusio III smegenų skilvelio spaudimo į vidurinių smegenų keturkalnį, tolesniuose įrašuose jis nebeminimas); meninginiai požymiai (šviesos baimė, aprašyta siuntime iš Zarasų ligoninės); kad pacientas vangus, mieguistas, sąmonė 14 balų pagal GKS, tik paragintas uždelsdamas atsako į klausimus; žymi visų skilvelių ventrikulomegalija pirmojoje galvos KT 2015 m. rugpjūčio 14 d. (pacientui kažkada buvęs implantuotas Medtronic vidutinio pralaidumo VP vožtuvas, kuris jau suaugusiam individui turėjo sukelti likvoro hiperdrenažą per šuntą ir siauresnius skilvelius, o ne palaikyti ventrikulomegaliją) ir kartu seklūs konveksitaliniai subarachnoidiniai tarpai, Silvijaus vagos ir bazinės cisternos (šie intrakranijinės hipertenzijos požymiai matomi pateiktame CD 2015 m. rugpjūčio 14 d. galvos KT vaizduose, nors radiologo nėra aprašyti). Specialisto konsultanto A. M. teigimu, pastaroji aplinkybė ir ypač pirmosios 2015 m. rugpjūčio 14 d. atliktos punkcijos duomenys (nustatytas likvoro slėgis tik 100 mm H2O) galėjo labiausiai supainioti gydytojus vertinant hidrocefalijos pobūdį ir pasirenkant chirurginio gydymo taktiką, paciento būklė vertinta kaip šunto veiklos sutrikimas, nesukeliantis žymesnės intrakranijinės hipertenzijos, tačiau šią situaciją dar būtų galėjusi patikslinti oftalmologo atliekama akių dugno apžiūra dėl stazės požymių akių dugne, taip pat atspindinčių intrakranijinę hipertenziją. Taipogi šis specialistas nurodė, kad suabsoliutinti juosmeninę punkciją ir jo rezultatus rizikinga dėl tos priežasties, kad tokiu atveju gali būti pasikeitusi normali likvoro cirkuliacija kraniospinalinėje srityje ir neatspindimas tikrasis likvoro slėgis intrakranialiai, jis būtų aktualus tik įtariamos likvoro-šunto infekcijos atveju. Konsultantas, be kita ko, pripažino, kad po nustatytos klinikinės diagnozės medikamentinis gydymas dehidruojančiais medikamentais iš esmės buvo tinkamas, tačiau jau iki šio momento buvo matoma, kad tokio gydymo efektas tik dalinis, laikinas, todėl ankstesnė chirurginė intervencija galėjo greičiau pagerinti paciento būklę.
44. Specialistas A. G. 2015 m. lapkričio 19 d. koreguotuose atsakymuose į Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos klausimus dėl pacientui L. K. RVUL teiktų paslaugų vėlgi patvirtino, kad papildomos informacijos apie paciento būklę galėjo suteikti atliktas akių dugno tyrimas. Taip pat jis nurodė, kad gydant pacientą dėl vandenės ir sutrikusios VP šunto funkcijos, būtų saugiau operacijos neatidėlioti; kadangi šiuo atveju paciento būklė žymiau neblogėjo, operacijos atidėjimas iki 2015 m. rugpjūčio 21 d. žymesnės įtakos baigčiai neturėjo.
45. Vadinasi, priešingai nei nurodo atsakovė, specialistai konsultantai, nors ir nepaneigė pacientui L. K. atliktų tyrimų tinkamumo, visgi atkreipė dėmesį į tai, jog siekiant išsiaiškinti tikslią paciento sveikatos būklę buvo tikslinga papildomai atlikti akių dugno tyrimą, nes juosmeninės punkcijos rezultatai galėjo neatspindėti tikrosios padėties (tikrojo likvoro slėgio intrakranialiai), kadangi galėjo būti pasikeitusi normali likvoro cirkuliacija kraniospinalinėje srityje. Pažymėtina, kad ir ekspertas G. M. teismo posėdžio metu patvirtino, kad juosmeninės punkcijos rezultatai, kuriais rėmėsi gydytojas G. Š., nėra pakankamai patikimi ir gydantis gydytojas tai turėjo įvertinti. Pažymėtina, kad tiek atsakovės komisija 2015 m. rugsėjo 22 d. tyrimo pažymoje, tiek doc. S. R. patologoanatominėje konferencijoje patvirtino, jog buvo reikalingas ilgas ištyrimas prieš operaciją.
46. Nėra pagrindo tikėti atsakove, jog šešias paras pacientą gydant tik medikamentais, buvo tinkamai suteikta sveikatos priežiūros paslauga, nes, kaip teisingai akcentuota pirmosios instancijos teismo sprendime, paciento sveikatos būklė per šį laikotarpį nesikeitė arba blogėjo, simptomai ir nusiskundimai, su kuriais pacientas atvyko į gydymo įstaigą (pykinimas, vėmimas, galvos skausmas), išliko ir medikamentais buvo nuslopinti tik trumpam. Dėl to negalima tvirtinti, jog operacija buvo atlikta tik paciento būklei pablogėjus. Laikini savijautos pagerėjimai po atliktų juosmeninių punkcijų negali būti traktuojami sveikatos būklės pagerėjimu, kaip ir ligos simptomų sumažinimai medikamentais. Be to, konsultatai patvirtino, kad būtų buvę saugiau operacijos neatidėlioti, nes tokia chirurginė intervencija būtų galėjusi greičiau pagerinti paciento būklę.
47. Nors nei atsakovės direktoriaus įsakymu sudaryta komisija, nei patologoanatominė konferencija nenustatė, kad sveikatos priežiūros paslaugos pacientui L. K. teiktos pažeidžiant teisės aktų reikalavimus ar padarė žalą pacientui, tačiau teisėjų kolegija, įvertinusi byloje surinktus duomenis, sprendžia, kad yra pagrindas pripažinti, jog paciento atžvilgiu buvo parinktas nevisiškai jo interesus labiausiai atitinkantis gydymo metodas – ilgą laiką gydyti vien medikamentais, tuoj pat neskiriant operacijos, nors, kaip minėta, specialistai konsultantai pripažino, jog būtų buvę saugiau operacijos neatidėlioti, jog ankstesnė operacija galėjo greičiau pagerinti paciento būklę, jog medikamentai tik iš dalies slopino paciento jaučiamus simptomus.
48. Skubios chirurginės intervencijos poreikį, anot atsakovės, paneigė administracinėje byloje Nr. eI-6279-473/2016 atliktos deontologinės ekspertizės akto išvados. Šiame akte nurodyta, kad dabar, žinant visus faktus, galima manyti, jog operaciją atlikti anksčiau buvo galima, tačiau anuomet buvo pasirinkta stebėjimo ir diagnozės diferencijavimo taktika, kuri šios patologijos atveju gali būti naudojama, nes matomai, buvo ir diagnostinių sunkumų arba tikėtasi pooperacinių komplikacijų. Tačiau su tokiu ekspertizės akte pateiktu įvertinimu, kuris nėra paremtas objektyviais duomenimis, pagal kurį nėra nustatytos konkrečios priežastys pasirenkant paciento stebėjimo taktiką ir kuris paremtas tikimybėmis (kaip nurodyta ekspertizės akte, paciento būklės stebėjimo ir diagnozės diferencijavimo taktika, „matomai“, buvo pasirinkta dėl diagnostinių sunkumų arba tikėtasi pooperacinių komplikacijų), negalima vadovautis. Šiame kontekste pažymėtina ir tai, kad nuo 2015 m. rugpjūčio 15 d. iki 18 d. pacientui nebuvo atliekami jokie papildomi tyrimai. 2015 m. rugpjūčio 16 d. ir 18 d. gydytojų įrašų apie paciento būklę ligos istorijoje apskritai nėra (žr. Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos paslaugų kokybės priežiūros skyriaus kontrolės Nr. T3-275/2015 ataskaitos 3 lapas). Kontrolės Nr. T3-275/2015 ataskaitos 3 punkte nurodyta, kad 2015-08-14 – 2015-08-15, 2015-08-17 – 2015-08-19, 2015-08-20 – 2015-08-21 gydytojas neurochirurgas G. Š. ir 2015-08-21 – 2015-08-22 gydytojas neurochirurgas S. Š., skirdami nuskausminančius vaistus pacientui, dienyne neįrašė skausmo vertinimo balais, nepilnai aprašė paciento bendrosios ir specialiosios būklės, ligos eigos, gydymo efektyvumo vertinimo. Vadinasi, mažai tikėtina, kad operacija buvo atidėliojama dėl diagnozavimo sunkumų.
49. Neaišku, kuo remiantis deontologinės ekspertizės akte padaryta išvada, jog buvo tikėtasi pooperacinių komplikacijų, nes, kaip jau minėta, nebuvo atlikta kitų tyrimų, kuriais būtų aiškinamasi, ar operacija gali sukelti komplikacijų. Byloje nustatyta, kad 2015 m. rugpjūčio 14 d. gydytojas indikacijų skubiai operacijai nenustatė, todėl skyrė konservatyvų gydymą medikamentais. Iš įrašų ligos istorijoje negalima spręsti apie tai, kad operacija buvo atidėta būtent dėl šios ekspertizės akte nurodytos priežasties (tikėtinų pooperacinių komplikacijų).
50. Atsakovė taip pat nurodo, kad ieškovė visą priešoperacinį laikotarpį turėjo daug ankstesnės informacijos apie paciento diagnostikas ir gydymo eigą, tačiau išrašų iš ligos istorijų, paciento gydymo kitose Lietuvos ligoninėse, pareiškėja atsakovės darbuotojams nepateikė. Tai, atsakovės aiškinimu, prailgino paciento ištyrimo iki operacijos eigą. Tačiau iš 2015 m. rugsėjo 22 d. tyrimo medžiagos 6.2.4 punkto matyti, kad ieškovė 2015 m. rugpjūčio 17 d. gydytojui buvo pateikusi dviejų paskutinių paciento operacijų epikrizes. Ieškovė teigia, kad ir pirmą paciento atvykimo dieną priimamajame teikė budinčiam gydytojui turimus dokumentus (tą patvirtino teismo posėdžio metu gydytojas O. G.). Todėl negalima teigti, kad ieškovė nebendradarbiavo su jos sūnų gydančiais gydytojais. Kita vertus, jau pirmą dieną, kai į ligoninę buvo atvežtas L. K., tyrimų rezultatų pagrindu buvo padaryta išvada, jog indikacijų skubiai operacijai nėra. Todėl yra pagrindo labiau manyti, kad šiuo atveju operacija buvo atidėta ne dėl to, jog ieškovė nepateikė būtinos informacijos apie sūnaus ligos istoriją. Pažymėtina, kad gydytojai turi imtis visų įmanomų priemonių, siekiant išsiaiškinti paciento sveikatos būklę, todėl negalima jų atsakomybę dėl teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės mažinti tik dėl to, kad ieškovė nesugebėjo pateikti gydytojams reikalingos informacijos (galėjo būti ir taip, kad ieškovė apskritai neturėjo galimybės pateikti tokios informacijos, nes jos neturėjo).
51. Pirmosios instancijos teismas konstatavo, kad gydytojų priimtas sprendimas pašalinti visą šunto sistemą, nors ir gali būti mediciniškai pateisinamas, šiam atvejui nebuvo pakankamai pagrįstas. Teismo sprendime akcentuota, kad neurochirurginio skyriaus gydytojų 2015 m. rugpjūčio 20 d. konsiliumas apskritai nesprendė dėl tokios operacijos būtinumo ir neįvardijo siekiamo rezultato. Konsiliumo aprašymo protokole nenurodyta, su kokiu klausimu gydantis gydytojas G. Š. kreipėsi patarimo, nenurodyta, kaip tas klausimas buvo išspręstas, kokios duotos rekomendacijos ir kodėl. Pacientą gydęs gydytojas neurochirurgas G. Š. teisme teigė, kad pacientui buvo susisiekianti hidrocefalija (likvoro perteklius gali pasišalinti savaime), todėl trumpalaikis šunto pašalinimas nebuvo pavojingas paciento gyvybei, tačiau teismas sprendė, kad gydytojas neturėjo patikimų diagnostinių tyrimų, patvirtinančių, jog pacientui buvo būtent susisiekiančioji hidrocefalija, nes nėra įrodymų apie tai, kokia yra paciento tolerancija, t. y. koks yra to susisiekimo laipsnis ir kaip ilgai pacientas gali būti be šunto.
52. Nors nėra teisės akto, kuris nustatytų gydytojų konsiliumo veiklos ir priimamų sprendimų reikalavimus, tačiau, kaip nurodo pati atsakovė, konsiliumo uždavinys buvo įvertinti paciento būklę ir priimti geriausią, paciento interesus atitinkanti sprendimą dėl chirurginės intervencijos.
53. S. R. konferencijoje, skirtoje paciento L. K. atvejui, nurodė, kad gydymo taktikos variantai buvo trys: pakeisti šuntą į naują, tačiau tam prieštaravo priešoperacinis ištyrimas – nebuvo nustatyta intrakranijinė hipertenzija, gydymas Manitoliu davęs trumpalaikį efektą; šalinti nefunkcionuojantį šuntą, paliekant išorinį skilvelinį drenažą, tačiau tam prieštaravo priešoperacinis ištyrimas – nebuvo nustatyta intrakranijinė hipertenzija, gydymas Manitoliu davęs trumpalaikį efektą, išorinis skilvelių drenažas taip pat yra susijęs su didesne infekcijos rizika; šalinti nefunkcionuojantį šuntą, stebėti būklę ir atlikti reikiamus tyrimus, būtent MRT, ir galimas klinikinis variantas – šuntas tampa nebereikalingas, apie ką galvojo gydantis gydytojas. Šiame kontekste dar kartą paminėtina, kad specialistas A. M. pažymėjo, jog šiuo atveju nevisiškai atsižvelgta į tam tikrus požymius, galinčius nusakyti greitą ligos progresavimą ir gresiančią dekompensaciją dėl intrakranijinės hipertenzijos, be to, papildomos informacijos galėjo suteikti akių dugno ištyrimas, todėl tai galėjo nulemti netinkamos chirurginio gydymo taktikos pasirinkimą.
54. Kaip nurodyta, buvo trys galimi chirurginės intervencijos sprendimai, tačiau iš gydytojų konsiliumo protokolo negalima spręsti, jog šiuos variantus konsiliumas įvertino, be to, iš šio dokumento nematyti, kad buvo aptartos tokios operacijos galimos pasekmės, nėra aišku, kodėl konsiliumas nusprendė, jog pacientui yra saugu pašalinti šuntą netaikant kitokių sveikatos būklę, gyvybines funkcijas palaikančių metodą (pavyzdžiui, paliekant išorinį skilvelinį drenažą), turint omenyje, jog pacientas visą savo gyvenimą gyveno su įdiegta šuntavimo sistema. Vadinasi, gydytojų konsiliumo protokolo pagrindu negalima spręsti, jog 2015 m. rugpjūčio 20 d. konsiliumas tinkamai įgyvendino jam priskirtą funkciją – priimti geriausią paciento interesais sprendimą.
55. Pažymėtina, konsultantas kad A. G. taip pat patvirtino, jog paciento gydymo taktika nebuvo teisinga: pašalinus nefunkcionuojantį ventrikulioperitoninį šuntą, jį reikėjo arba iš karto pakeisti nauju VP šuntu (tos pačios operacijos metu), arba atlikti išorinį smegenų skilvelio ar stuburo kanalo drenažą. Jei dėl kokių nors priežasčių to nebuvo galima atlikti operacijos metu, šio konsultanto nuomone, naujo VP šunto implantaciją reikėjo atlikti nedelsiant ir nelaukiant paciento būklės blogėjimo. Be to, konsultantas pažymėjo, kad iš operacijos aprašo matyti, jog nefunkcionavo vožtuvas, todėl, jo vertinimu, geriau būtų buvę vožtuvą tik pakeisti nauju ir nešalinti visos VP šunto sistemos.
56. Konsultantas A. M. nurodė, kad VP šuntas buvo pašalintas pakankamai neįvertinus esančios ir retrospektyviai pagal visą ligos istoriją progresuojančios intrakranijinės hipertenzijos dėl dalinai, bet nepakankamai, rezorbuojamo ir besikaupiančio likvoro. Šio konsultanto nuomone, šunto vožtuvo pakeitimas nauju ar bent laikinas išorinio drenažo palikimas ir tolesnis stebėjimas dėl paciento likvoro cirkuliacijos adekvatumo būtų leidęs išvengti tolesnio paciento būklės blogėjimo.
57. A. M. patvirtino, kad klinikinė diagnozė pacientui L. K. nustatyta teisingai. Pasak jo, nagrinėjamu atveju buvo komunikuojanti paciento galvos smegenų vandenė, ką parodo šie faktai: ilga ligos eiga (okliuzinės hidrocefalijos atveju pacientas greitai dekompensuoja, netenka sąmonės ir patenka į komą, visiškos okliuzijos atveju – ir per kelias valandas), pacientas toleravo juosmenines punkcijas ir būdavo laikinas būklės pagerėjimas po jų. Kita vertus, tas pats konsultantas nurodė, kad pagal anamnestinius, klinikinius ir atliktų tyrimų duomenis pacientas L. K. turėjo susisiekiančią (komunikuojančią) hidrocefaliją, kuri pasireiškė daliniais likvoro rezorbcijos sutrikimais (todėl buvo santykinai ilgesnė ligos eiga užsikimšus VP šuntui), dėl to pacientas buvo priklausomas nuo likvoro šuntuojančios sistemos. Konsultantas A. G. nurodė, kad esant komunikuojančiai vandenei nėra kontraindikuojamos juosmeninės punkcijos ir po šunto pašalinimo nėra privalu iš karto įdėti naują šuntą (jei tikimasi kraujavimo ar tiriama dėl šunto infekcijos). Tačiau, šio konsultanto teigimu, pavojinga atidėti naujo šunto implantavimą (ar laikiną išorinį drenažą) daugiau nei pusei paros ar vienai parai, esant išreikštai seniai įdėto šunto disfunkcijos simptomatikai (galvos skausmai, vangumas, pykinimas, vėmimas, vidinės vandenės požymiai ir kt.), nes pacientas būna tapęs „priklausomu nuo šunto“ (angl. „Shunt dependent patient“).
58. Nors gydytojas G. Š. paciento L. K. klinikinę diagnozę nustatė tinkamai, tačiau dėl tyrimų stokos (kaip nurodė konsultantas A. M., buvo pernelyg pasitikėta juosmeninės punkcijos duomenimis, kuri ilgo hidrocefalijos gydymo šuntuojančiomis sistemomis atveju gali suteikti ir nevisiškai adekvačių rezultatų (šiuo atveju nerodė intrakranijinės hipertenzijos), buvo nepakankamai įvertintos faktinės aplinkybės, jog pacientas visą gyvenimą gyveno su likvorą šuntuojančia sistema, kas galėjo nulemti jo organizmo priklausomybę nuo šunto), negalima daryti išvados, jog gydytojas G. Š., taip pat ir gydytojų konsiliumas elgėsi profesionaliai, atidžiai, rūpestingai, priimdami sprendimą pašalinti (išimti) visą šunto sistemą (nors buvo duomenų, jog nefunkcionavo tik šunto vožtuvas), jos nepakeičiant nauja sistema arba neįdedant išorinio drenažo, neįvertinę tokios operacijos didelės rizikos. Tokio gydytojų sprendimo negalima vertinti kaip labiausiai atitinkančio paciento interesus, nes gydytojai neturėjo patikimų duomenų, kurių pagrindu galėjo nuspręsti, jog pacientas be šunto sistemos galės išgyventi bent vieną dieną.
59. Atsakovė (darbuotojai) byloje įrodinėjo, jog šuntas nebuvo įstatytas dėl to, kad jis užsikimštų esant pakraujavimui po operacijos, tačiau, kaip teisingai pastebėta pirmosios instancijos teismo, nebuvo įdėtas ir laikinas išorinis drenažas. Atsakovė nagrinėjant bylą ir pirmosios instancijos, ir apeliacinės instancijos teisme įrodinėja, kad tiek šunto, tiek svetimkūnio pašalinimas buvo reikalingas tam, jog būtų galima atlikti magnetinio rezonanso tyrimą. Tačiau toks tyrimas po operacijos nebuvo atliktas, nors turėjo būti atsižvelgta į tai, kad yra gyvybiškai rizikinga palikti pacientą be šuntavimo sistemos (turint omenyje, kad iki tol visą gyvenimą pacientas turėjo likvoro šuntavimo sistemą) net vieną dieną (nagrinėjamu atveju pacientui nebuvo atliekamas joks tyrimas visą dieną po operacijos ir kitą dieną). Pastebėtina, kad konsiliumo metu turėjo būti aptarta apie kito šunto įdėjimą ar endoskopinę operaciją, ar kitokių sveikatos būklei palaikyti metodų taikymą, turint omenyje tai, kad nebuvo jokių patikimų duomenų (išskyrus tikimybę, jog iki operacijos pacientui gyvenus su užsikimšusiu šuntu, jis galbūt galės išgyventi be šuntavimo sistemos ir po operacijos), leidžiančių manyti, jog yra gyvybiškai saugu pacientą be likvoro šuntavimo sistemos laikyti neapibrėžtą laiką. Konsiliumas šių klausimų nesprendė, kas tik patvirtina atsakovės darbuotojų nepagrįstai perdėtą pasitikėjimą, veikimą nepakankamai profesionaliai. Dėl šių priežasčių pirmosios instancijos teismas padarė pagrįstą išvadą, jog gydytojai buvo pasirinkę nebūtiną ir per daug rizikingą paciento gydymo būdą.
60. Atkreiptinas dėmesys, kad ikiteisminio tyrimo metu atliktos ekspertizės akte taip pat padaryta išvada, jog: saugiau būtų buvę pašalinti nefunkcionuojantį ventrikuloperatorinį šuntą ir pakeisti jį nauju ir tą puikiai suprato pacientą operavę neurochirurgai; dabar žinant ligos baigtį, galima galvoti, kad iki klinikinės mirties bet kuriame etape atlikus galvos smegenų skilvelių išorinį ar vidinį (jei būtų galima dėl likvoro sudėties) drenažą ar net juosmeninį drenažą (kiek pavojingesnis drenažas), buvo galima išvengti galvos smegenų įstrigimo ir mirties (žr. ekspertizės akto Nr. EDM 9/2016(02) 4 ir 6 išvadas).
61. Vadovaujantis Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 2 dalimi, prieš atliekant pacientui chirurginę operaciją, invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą, turi būti gautas informacija pagrįstas paciento sutikimas, kad jam būtų atliekama konkreti chirurginė operacija, invazinė ir (ar) intervencinė procedūra. Toks sutikimas turi būti išreikštas raštu, pasirašant sveikatos apsaugos ministro patvirtintus reikalavimus atitinkančią formą. Šio įstatymo 14 straipsnio 1 dalis nustato, kad pacientui nuo 16 metų sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos tik su jo sutikimu, išskyrus būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo atvejus, kai pacientas negali savo valios išreikšti pats. Šio įstatymo 15 straipsnio 3 dalis numato, kad sutikimas laikomas pagrįstas informacija ir tinkamas, jeigu jis atitinka visas šias sąlygas: 1) yra duotas asmens, galinčio tinkamai išreikšti savo valią; 2) yra duotas, gavus pakankamą ir aiškią informaciją; 3) yra duotas paciento (jo atstovo) laisva valia; 4) atitinka teisės aktų nustatytus formos reikalavimus.
62. Sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 patvirtinto Aprašo dėl sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų 9 punkte išvardinti reikalavimai sutikimo dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros atlikimo formai. Be kita ko, nurodyta, kad: sutikime turi būti nurodyta chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros pavadinimas, esmė (trumpas ir aiškus aprašymas), pobūdis, tikslai (žr. 9.5 papunktį); aiškia, suprantama forma paaiškinama ketinamos atlikti chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros alternatyvių diagnostikos ir gydymo metodų esmė, tikslai, kiekvieno toje įstaigoje taikomo diagnostikos ir gydymo metodo ypatumai, rizikos ir kitos paciento apsisprendimui svarbios aplinkybės (žr. 9.7 papunktį); nurodomos galimos ir svarbios paciento apsisprendimui dėl sutikimo davimo planuojamai chirurginei operacijai, invazinei ir (ar) intervencinei procedūrai, komplikacijos (žr. 9.8 papunktį).
63. Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 3 dalyje nustatyta, kad gaunant informacija pagrįstą sutikimą dėl chirurginės operacijos, invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, informacija laikoma tinkama, kai pacientui buvo išaiškinta chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros esmė, jų alternatyvos, pobūdis, tikslai, žinomos ir galimos komplikacijos (nepageidaujami padariniai), kitos aplinkybės, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti arba atsisakyti numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros, taip pat galimi padariniai atsisakius numatomos chirurginės operacijos ar invazinės ir (ar) intervencinės procedūros.
64. Teismas konstatavo, kad procedūrinis pažeidimas, pasireiškęs tuo, kad sutikimą operacijai pasirašė ne pats pacientas, bet ieškovė, kaip jo mama (nors pacientas buvo pilnametis), nėra esminis ir ieškovė negali tuo remtis, nes ji pati davė sutikimą. Tačiau teismas sutiko su ieškove, kad duotame pasirašyti sutikimo operacijai tekste (turinyje) nebuvo nurodyti siekiami rezultatai, nors buvo aišku, kad tokia šunto pašalinimo operacija nesprendė hidrocefalijos gydymo.
65. Priešingai nei teigia atsakovė apeliaciniame skunde, Sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 patvirtintame Apraše dėl sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų, nurodyta, kad sutikime, be kita ko, turi būti nurodyta intervencinės procedūros tikslai (žr. 9.5 papunktį), taigi – operacijos rezultatas, tačiau tai nebuvo nurodyta. Operacijos tikslas nebuvo aptartas ir gydytojų konsiliume, kaip ir nebuvo aptarti tolimesni gydymo veiksmai, pašalinus iš paciento kūno likvoro šuntavimo sistemą.
66. Pirmosios instancijos teismo posėdžio metu gydytojas G. Š. nurodė, kad pacientui galėjo nebereikėti šunto po jo pašalinimo ir kad šuntui buvo alternatyva – endoskopinė operacija, tačiau pacientas apie šias perspektyvas nebuvo informuotas. Pati atsakovė nurodo, kad nebuvo jokio pagrindo informuoti pacientą apie endoskopinės operacijos galimybę, nes endoskopinės operacijos perspektyva priklausė nuo paciento sveikatos pooperacinio periodo. Atsakovės teigimu, informuoti pacientą apie ateityje galbūt būsiančią galimybę daryti tokią operaciją, neįvertinus visų pooperacinio periodo aplinkybių, dar prieš šunto šalinimo operaciją, būtų netikslinga. Su tokia atsakovės pozicija nėra pagrindo sutikti. Teisėjų kolegijos vertinimu, pacientas turėjo būti informuotas apie visus numatomus taikyti gydymo metodus tam, kad galėtų apsispręsti, ar jis nori, jog jam būtų pritaikytas kitas hidrocefalijos gydymo būdas (kuris Lietuvoje jis buvo taikytas tik keletą kartų), nes tuo atveju, jeigu pacientas nesutiktų su tokia numatoma gydymo perspektyva, galbūt būtų nuspręsta nepalikti paciento be šuntavimo sistemos. Kaip paaiškino specialistai konsultantai, pacientą palikti be šios sistemos buvo rizikinga, turtint omenyje paciento ligos istoriją. Atkreiptinas dėmesys, kad ir L. K. ligos istorijoje gydantis gydytojas nėra nurodęs visų galimų alternatyvių operacinio gydymo būdų, taip pat nenurodyta ir apie galimą endoskopinės operacijos taikymą.
67. Teisėjų kolegija sprendžia, kad neišaiškinus pacientui apie jo gydymo po operacijos galimybes, tokia aplinkybė laikytina netinkamu paciento informavimu, nes tokio pobūdžio operacija nepriskirtina pagrindiniam ligos gydymui – pašalinus šuntavimo sistemą nebuvo siekiama (tikimasi) paciento išgijimo, o buvo atliktas tik vienas viso gydymo komplekso veiksmų. Pacientas turėjo būti informuotas taip, kad galėtų apsispręsti, ar jis nori, kad jam (nors ir laikinai) būtų visiškai pašalinta likvoro šuntavimo sistema, jos nepakeičiant nauja sistema arba neįstatant išorinio drenažo.
68. Sutiktina su pirmosios instancijos teismo išvada, kad šiuo atveju nėra pagrindo konstatuoti, jog paciento L. K. pooperacinis stebėjimas buvo tinkamas. Pirmosios instancijos teismo sprendime teisingai nurodyta, kad įrašai ligos istorijoje rodo, jog paciento būklė po operacijos blogėjo, išryškėjo simptomai, dėl kurių pacientas buvo atvykęs į gydymo įstaigą (galvos skausmas, pykinimas, vėmimas). Teisėjų kolegija iš esmės sutinka su atsakove, kad medikamentinis gydymas po operacijos gali būti laikomas tinkamu gydymu, tačiau buvo tikslinga atlikti ir kontrolinį kompiuterinės tomografijos tyrimą, turint omenyje sudėtingą paciento ligos istoriją bei tą faktą, jog buvo rizikinga laikyti pacientą be šuntavimo sistemos ir be išorinio drenažo netgi vieną dieną (tokiu būdu įsitikinant paciento sveikatos būklės stabilumu, tačiau tas nebuvo padaryta), arba tokį tyrimą atlikti bent tada, kai pacientui pradėjo blogėti būklė, tačiau galvos smegenų kompiuterinės tomografijos tyrimas buvo atliktas paciento sveikatos būklei tapus kritine. Šiuo atveju atsakovės teiginiai, kad po tokios operacijos galvos skausmas ar vėmimas yra normali organizmo reakcija, negali pateisinti atsakovės darbuotojų (gydytojų) pasyvumo, nes jie turėjo įsitikinti, ar tai nėra progresuojančios ligos simptomai (turint omenyje, kad pacientas su galvos skausmu, pykinimu, vėmimu atvyko į ligoninę). Toks gydytojų neveikimas, kaip pagrįstai konstatavo pirmosios instancijos teismas savo sprendime, vertintinas kaip nepakankamas jų rūpestingumas.
69. Teisėjų kolegija pažymi, kad gydytojui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai, tačiau nagrinėjamu atveju, įvertinus šioje nutartyje aptartas aplinkybes, yra pagrindas daryti išvadą, jog atsakovės gydytojai, teikdami L. K. sveikatos priežiūros paslaugas, nedėjo tam reikalingų maksimalių pastangų, todėl konstatuotini neteisėti atsakovės veiksmai, kurie pasireiškė jos darbuotojų ir netinkamu veikimu, ir neveikimu. Padarius tokią išvadą, nėra pagrindo nesutikti su pirmosios instancijos teismu, jog analizuojamu atveju buvo įrodyti atsakovės neteisėti veiksmai (CK 6.246 straipsnis).
70. Atsižvelgdama į šios nutarties 40-69 punktuose išdėstytas ir įvertintas aplinkybes, teisėjų kolegija turi pagrindą sutikti su Komisijos 2016 m. balandžio 19 d. sprendime pateiktu RVUL (atsakovės) gydytojų veiksmų įvertinimu.

9Dėl priežastinio ryšio, kaltės formos

71. Byloje analizuojamu atveju paciento L. K. mirties priežastis mediciniškai patikimai nenustatyta. Ligoninės komisijos tyrimo pažymoje nurodyta, kad tikėtina mirties priežastis – intrakranijinė hipertenzija, smegenų strigimas (remiamasi literatūroje aprašomais atvejais, kai neprognozuojamas intrakranijinio slėgio pakilimas dėl šunto ar ventrikulostomijos okliuzijos sąlygoja staigią mirtį).
72. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo jurisprudencijoje konstatuota, kad teisine prasme pripažįstama, jog priežastinis ryšys yra tais atvejais, jeigu asmuo turėjo pareigą ką nors atlikti, kokiu nors būdu veikti, tačiau neveikė, ir toks, neadekvatus susiklosčiusiai faktinei situacijai, jo elgesys pakankamai prisidėjo prie žalos atsiradimo, tiesiogiai sukeldamas žalingus padarinius arba sukurdamas sąlygas tokiems padariniams atsirasti. Taigi, net ir nesant faktinio priežastinio ryšio, teisinis priežastinis ryšys gali būti nustatomas ir to gali pakakti civilinei atsakomybei taikyti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-91/2010). Kasacinio teismo praktikoje dėl priežastinio ryšio taipogi nurodyta, kad priežastinis ryšys yra teisinė, o ne biologinė ar fizikinė kategorija. Yra ar ne priežastinis ryšys, sprendžia teismas, visapusiškai įvertinęs visus bylos faktus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-556/2005; 2010 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-474/2010).
73. Atsakovė deklaruoja, jog šiuo atveju esą negalima konstatuoti, kad tarp ligoninės veiksmų ir žalos yra priežastinis ryšys, nes pacientas sirgo labai sudėtinga galvos smegenų patologija. Tačiau teisėjų kolegija, įvertinusi visą atsakovės gydytojų taikytų gydymo būdų ir atliktų veiksmų visumą profesionalumo, atidumo ir rūpestingumo aspektais, sprendžia, jog teisiškai paciento mirtis galėjo būti susijusi su netinkamu gydymo procesu, todėl pirmosios instancijos teismas pagrįstai konstatavo įrodytą priežastinio ryšio egzistavimo sąlygą (CK 6.247 straipsnis). Yra pakankamas pagrindas sutikti ir su Komisijos išvada, jog ištyrus bei įvertinus įvykį įrodytas teisinis priežastinis ryšys tarp atsakovės (ne)veikimo ir žalos atsiradimo.
74. Aplinkybė, kad anksčiau pacientui L. K. atliktos dvylika galvos smegenų operacijų neišsprendė paciento sveikatos problemos, nesudaro pagrindo vertinti situacijos kitaip, nes šiuo atveju negali būti pateisinamas toks gydymo būdas, kuris buvo labai rizikingas paciento gyvybei (pacientui galėjo būti palikta iki tol naudota likvoro šuntavimo sistema (pakeitus užsikimšusį šuntą nauju), tokiu būdu užtikrinant paciento gyvybines funkcijas).
75. Kaip jau minėta, kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad gydytojo civilinę atsakomybę gali lemti bet kuri kaltės forma, net ir pati lengviausia, bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. vasario 12 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartį civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010).
76. Įvertinusi atsakovės darbuotojų (gydytojų) pacientui teiktas sveikatos priežiūros paslaugas jų kokybės, veikimo profesionalumo aspektais, teisėjų kolegija turi pagrindą pritarti pirmosios instancijos teismo išvadai, jog šiuo atveju pripažintinas atsakovės darbuotojų nerūpestingumas (CK 6.248 straipsnio 1, 3 dalys).

10Dėl neturtinės žalos dydžio

77. Teisėjų kolegija pritaria Komisijos nuostatai, kad ta aplinkybė, jog buvo pasikėsinta į tokį teisinį gėrį kaip asmens sveikata ir gyvybė, padarė žalą.
78. Ieškovė ieškiniu prašė jai iš atsakovės priteisti 50 000 Eur neturtinę žalą. Pirmosios instancijos teismas ieškovei padarytą neturtinę žalą įvertino 32 000 Eur dydžiu.
79. Ieškovė apeliaciniame skunde nesutinka su tokiu pirmosios instancijos teismo atliktu neturtinės žalos įvertinimu. Anot jos, priteista neturtinė žala per maža, nepakankamai atkurianti jos pažeistų teisių pusiausvyrą. Ieškovės teigimu, šioje byloje teismas tinkamai neanalizavo pažeistų vertybių, neatsižvelgė į tai, kad didesnį neturtinės žalos dydį lemia pripažinti atsakovės neteisėti veiksmai, atsakovės elgesys (ieškovę žeminantis ir jos reputaciją menkinantis elgesys, jos neatsiprašymas) ieškovės atžvilgiu tiek po paciento (jos sūnaus) mirties, tiek teisminio proceso metu. Pažymi, kad jos prašoma priteisti neturtinė žala atitinka protingumo, sąžiningumo ir teisingumo principus bei teismų suformuotą praktiką.
80. CK 6.250 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad neturtinė žala – tai asmens fizinis skausmas, dvasiniai išgyvenimai, nepatogumai, dvasinis sukrėtimas, emocinė depresija, pažeminimas, reputacijos pablogėjimas, bendravimo galimybių sumažėjimas ir kita, teismo įvertinti pinigais. Teismas, nustatydamas neturtinės žalos dydį, atsižvelgia į jos padarinius, šią žalą padariusio asmens kaltę, jo turtinę padėtį, padarytos turtinės žalos dydį bei kitas turinčias reikšmės bylai aplinkybes, taip pat į sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus (nurodyto straipsnio 2 dalis). Neturtinės žalos dydį nustato teismas, vadovaudamasis įstatyme nustatytais kriterijais ir pagal bylos aplinkybes atsižvelgdamas į jau suformuotą teismų praktiką. Įstatymų leidėjas nėra nustatęs neturtinės žalos atlyginimo dydžio ribų, o tik įvertinęs nebaigtinį neturtinės žalos dydį pagrindžiančių kriterijų sąrašą, todėl teismas, kaip subjektas, nustatantis tokios žalos dydį, turi diskreciją sprendžiant dėl teisingo žalos atlyginimo nukentėjusiam asmeniui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 23 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010).
81. Kasacinis teismas pažymėjo, kad nustatant neturtinės žalos atlyginimo dydį gyvybės atėmimo atvejais, esminę reikšmę turi ieškovų ir mirusio asmens santykis, todėl kiekvienu atveju turi būti ištirtas šių asmenų tarpusavio ryšys, jo pobūdis, kokybė, intensyvumas, nuoširdumas, pastovumas, juos siejantis giminystės laipsnis, bendro gyvenimo trukmė, nukentėjusių asmenų galimybės ateityje sukurti panašius į prarastus šeimos ar kitokius santykius, visiškai ar bent iš dalies sukonstruoti panašaus bendravimo modelį (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gruodžio 27 d. nutartį, priimtą civilinėje byloje Nr. 3K-3-560/2010). Taip pat šis teismas yra nurodęs, kad teisę į neturtinės žalos atlyginimą fizinio asmens mirties atveju turi mirusiojo tėvai, nepaisant darbingumo ir išlaikymo arba teisės gauti iš mirusiojo išlaikymą faktų egzistavimo, jeigu santykiai su mirusiuoju buvo gana glaudūs (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 23 d. nutartį, priimtą civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010).
82. Kaip matyti iš apskųsto sprendimo motyvų, teismas ieškovės patirtą neturtinę žalą nustatė įvertinęs ieškovės ryšį su sūnumi (ieškovę siejo glaudūs ryšiai su sūnumi), turėtus išgyvenimus sūnaus gydymo metu (ieškovė sūnaus L. K. stacionarizavimo metu beveik visą laiką buvo šalia sūnaus ir kartu išgyveno jo kančias, savo bejėgiškumą jam padėti, pasitikėdama sveikatos priežiūros specialistais, jų kompetencija), po sūnaus mirties (dėl sūnaus mirties ieškovė patyrė ir šiuo metu patiria itin sunkius dvasinius ir emocinius išgyvenimus, dėl sūnaus mirties ji neteko galimybės bendrauti, negrįžtamai nutrūko judviejų dvasinis ir fizinis ryšys, ieškovė patiria išgyvenimus dėl neišsipildžiusių ateities planų; išgyvenimai turėjo įtakos ieškovės psichikos sveikatos būklei – jai diagnozuota ūmi reakcija į stresą bei adaptacijos sutrikimai, skirtas medikamentinis gydymas). Vadinasi, nėra pagrindo sutikti su ieškove, jog teismas neatsižvelgė į tai, kad buvo pažeista jos psichikos sveikata. Be to, nors teismo ir nebuvo tiesiogiai nurodyta, tačiau įvertinus tai, kad teismas aptarė ieškovės ryšius su sūnumi, yra pagrindas manyti, jog buvo įvertintas ir ieškovės teisės į šeimą pažeidimas.
83. Teismas, nustatydamas neturtinės žalos dydį, taipogi įvertino atsakovės darbuotojų veiksmų (neveikimo), kurie šioje byloje pripažinti neteisėtais, pobūdį. Teisėjų kolegija sutinka su teismo nuostatomis, kad paciento L. K. būklė jo stacionarizavimo metu nebuvo išskirtinė, paciento ligos gydymo metodai buvo žinomi ir paprastai tokių atvejų gydymas, nors ir yra sudėtingas, nesibaigia mirtimi, tačiau šiuo atveju gydymo taktika nebuvo keičiama net ir po paciento bei ieškovės išsakytų pastabų, pagrįstų ankstesnių gydymų patirtimi, o tokios gydymo klaidos negali būti vertinamos kaip nedidelės ar neesminės. Ieškovė nepagrįstai teigia, jog teismas neįvertino atsakovės veiksmų neteisėtumo. Šiuo atveju teismas, nepasisakydamas atskirai dėl kiekvieno pripažinto neteisėtu veiksmo įtakos neturtinės žalos dydžiui, nepažeidė civilinio proceso teisės normų, nes atsakovės darbuotojų (gydytojų) teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės lygis, kaip neturtinės žalos dydžio nustatymo kriterijus, buvo įvertintas.
84. Sutiktina su atsakove, kad jos išreikšta nuomonė dėl pacientui teiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, jos gynybinė taktika bylos teisminio nagrinėjimo eigoje (nepritariant ieškovės teiginiams), nesant kitokių duomenų, negali būti vertinamos kaip ieškovę žeminantis ir menkinantis elgesys, nes atsakovė turi teisę ginti (atstovauti) savo poziciją, nors ir suprantama, jog atsakovės atstovų pasisakymai ginčo klausimais gali ieškovei kelti neigiamas emocijas. Be to, pagal kasacinio teismo išaiškinimą aplinkybės, kad gydytojai nepripažino savo klaidų, neatsiprašė ieškovės, nepripažintini reikšmingais kriterijais nustatinėjant neturtinės žalos dydį (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2014 m. gegužės 27 d. nutartį, priimtą civilinėje byloje Nr. 3K-3-288/2014)
85. Teisėjų kolegija sprendžia, jog faktinė aplinkybė, kad atsakovė yra apdraudusi savo civilinę atsakomybę, šiuo atveju neturi lemiamos reikšmės didinti ieškovei priteistiną neturtinę žalą. Kadangi vienodą teismų praktiką formuoja Lietuvos Aukščiausiasis Teismas (CPK 4 straipsnis), būtent šio, o ne apygardos teismo išaiškinimais reikėtų remtis sprendžiant dėl atlygintinos neturtinės žalos dydžio, todėl šiuo atveju negalima vadovautis ieškovės apeliaciniame skunde nurodyta Kauno apygardos teismo praktika vienoje išnagrinėtoje byloje.
86. Pirmosios instancijos teismas, priteisdamas ieškovei 32 000 Eur dydžio neturtinę žalą, atsižvelgė į Lietuvos Aukščiausiojo Teismo išnagrinėtoje civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010 padarytas išvadas, kuriomis remiantis nepilnametei dukrai po mamos mirties buvo priteistas 28 962 Eur žalos atlyginimas.
87. Atsakovė apeliaciniame skunde nurodo, kad nepilnamečio vaiko patirti išgyvenimai netekus mamos yra žymiai sunkesni, bet žala kitoje byloje buvo priteista mažesnė, nei šiuo atveju ieškovei priteisė pirmosios instancijos teismas. Pasak atsakovės, nėra aišku, kuo vadovaujantis pirmosios instancijos teismas darė prielaidą, kad suaugusio sūnaus netekimas po visą jo gyvenimą trukusios sunkios ligos (komunikuojančios smegenų vandenės) ieškovei ir motinos netekimas 10 metų dukrai yra panašūs atvejai.
88. Kaip matyti iš apskųsto sprendimo motyvuojamosios dalies, teismas nepripažino, kad Lietuvos Aukščiausiojo Teismo civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2010 išnagrinėtas ginčas savo aplinkybėmis yra tapatus šioje byloje nagrinėjamam ginčui, tačiau laikėsi pozicijos, kad ginčo atvejai yra panašūs.
89. Teisėjų kolegija negali sutikti, kad vaiko patirti išgyvenimai netekus mamos visais atvejais yra žymiai sunkesni, nei mamos netekus savo vaiko. Tėvų ir vaikų ryšių glaudumas, taigi, ir išgyvenimai netekus artimo žmogaus, vertintini kiekvienu konkrečiu atveju individualiai. Išgyvenimų laipsnį negali apspręsti vien tik žuvusiojo ir neturtinės žalos atlyginimo prašančio asmens teisinis statusas (ar ieškovas neteko vaiko, ar mamos, ar tėvo), o turi būti, kaip minėta, įvertinti juos sieję tarpusavio santykiai bei kitos konkrečios bylos aplinkybės.
90. Analizuojamu atveju atsakovės nurodyta aplinkybė, kad ieškovė neteko sūnaus, kuris visą gyvenimą sirgo sunkia liga, būtent ir apsprendžia didesnės neturtinės žalos dydį, nes ieškovė visą gyvenimą rūpinosi sūnaus sveikata, kas, suprantama, lėmė ir glaudesnį, artimesnį, jautresnį ryšį su sūnumi. L. K., nors ir sirgdamas sunkia liga, anksčiau gyveno normalų ir kokybišką gyvenimą (baigė mokyklą, sportavo), tuo tarpu dėl pirmiau byloje įvertinto atsakovės darbuotojų nepakankamo atidumo, nerūpestingumo buvo pažeisti ieškovės lūkesčiai, kuriuos ji siejo su vaiko ateitimi, bei viena didžiausių socialinių vertybių – teisė turėti visavertę šeimą.
91. Teisėjų kolegija sprendžia, kad priteista 32 000 Eur neturtinė žala, atsižvelgiant į tai, jog buvo pažeistos teisės į gyvybę, sveikatą, taip pat teisė turėti visavertę šeimą, į atsakovės neteisėtų veiksmų pobūdį (žala atsirado dėl atsakovės (jos darbuotojų) nepakankamo rūpestingumo ir atidumo teikiant sveikatos priežiūros paslaugas) ir padarinius, taip pat ieškovės glaudžius santykius su sūnumi, nėra per maža ar per didelė, ji yra pakankama kompensuoti ieškovės patirtus emocinius bei fizinius išgyvenimus. Šiuo atveju atsakovės minima Lietuvos Aukščiausiojo Teismo suformuota praktika civilinėse bylose Nr. 3K-3-553/2013 ir Nr. 3K-3-288/2014 nesudaro pagrindo vertinti pirmosios instancijos teismo priteistą neturtinės žalos dydį kaip neprotingą, nes žala nustatyta tinkamai, išsamiai įvertinus šios bylos faktines aplinkybes. Teisėjų kolegija sprendžia, jog Komisija be pagrindo konstatavo, jog šiuo atveju gydymo įstaigos kaltės laipsnis buvo nedidelis (klaida dėl neveikimo), todėl nepagrįstai nutarė kompensuoti ieškovei mažesnę neturtinę žalą.

11Dėl apibendrinančios teisinės išvados ir bylinėjimosi išlaidų

92. Atsižvelgdama į šioje nutartyje aptartas aplinkybes, teisėjų kolegija sprendžia, jog pirmosios instancijos teismas tinkamai vertino bylos faktines aplinkybes ir padarė pagrįstas išvadas dėl sąlygų atsakovės civilinei atsakomybei kilti egzistavimo, taip pat tinkamai taikė materialinės teisės normas, reglamentuojančias neturtinės žalos atlyginimą, todėl šalių apeliaciniuose skunduose išdėstytais motyvais nėra pagrindo naikinti ar keisti pirmosios instancijos teismo sprendimą (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).
93. Atmetus atsakovės apeliacinį skundą, jos prašymas priteisti iš ieškovės apeliacinės instancijos teisme patirtas bylinėjimosi išlaidas atmetamas.

12Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

Nutarė

13Vilniaus apygardos teismo 2017 m. vasario 27 d. sprendimą palikti nepakeistą.