Byla 2A-437-798/2018

1Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Mariaus Bajoro, Antano Rudzinsko (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas) ir Viginto Višinskio,

2teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovo R. M. apeliacinį skundą dėl Šiaulių apygardos teismo 2017 m. rugsėjo 26 d. sprendimo civilinėje byloje pagal ieškovo R. M. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinė Šiaulių ligoninė dėl pacientui padarytos neturtinės žalos atlyginimo, tretieji asmenys, nepareiškiantys savarankiškų reikalavimų, atsakovės pusėje – gydytojas A. Š. ir draudimo bendrovė „InterRisk Viena Insurance Group“ (buvusi „Baltikums Vienna Insurance Group“, veikianti per Lietuvos filialą).

3Teisėjų kolegija

Nustatė

4I.

5Ginčo esmė

61.

7Ieškovas R. M. ieškiniu prašė priteisti iš atsakovės VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės 1 852,16 Eur turtinės ir 10 000,00 Eur neturtinės žalos atlyginimą.

82.

9Ieškinys grindžiamas aplinkybėmis, kad ieškovas susižeidė autoįvykio metu (patyrė kairiojo peties traumą), tačiau į medikus (atsakovus) kreipėsi praėjus laikui. Ieškovui pasikreipus medicinos pagalbos, jį apžiūrėjo viešosios įstaigos (toliau –VšĮ) Respublikinė Šiaulių ligoninė gydytojas A. Š., kuris paskyrė medikamentinį gydymą. Kadangi medikamentinis gydymas buvo neefektyvus, apeliantas pasidarė magnetinio branduolinio rezonanso tyrimo (toliau – MRT) ir dar kartą kreipėsi į gydytoją A. Š., kuris, įvertinęs MRT, skyrė planinę peties sąnario operaciją. Po atliktos operacijos ieškovo būklė nepagerėjo: paaštrėjo peties skausmai, skausmas pradėjo plisti į alkūnę, pradėjo tirpti ranka. VšĮ Klaipėdos Respublikinė ligoninė apeliantui atlikta kairiojo peties MRT ir padaryta radiologinė išvada dėl siauro plyšio formos užpakalinės lūpos defekto dorsaliai bei išrašytas siuntimas atlikti kairio peties operaciją. Antrosios operacijos metu buvo atlikta peties artroskopija, užsiūtas užpakalinės labrum plyšimas.

10II.

11Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

123.

13Šiaulių apygardos teismas 2017 m. rugsėjo 26 d. sprendimu ieškinį atmetė.

144.

15Teismo vertinimu informacijos suteikimo ir sutikimo, kad būtų atliekama konkreti chirurginė operacija procedūros buvo atliktos tinkamai, paciento raštiškas sutikimas operacijai buvo gautas. Apie tai liudija byloje esantys medicininiai dokumentai.

165.

17Ieškinį dėl žalos ieškovas įrodinėja aplinkybėmis, jog gydytojas A. Š. savo profesines pareigas atliko neatidžiai, nerūpestingai ir jį gydė netinkamai. Teismas nurodė, kad gydytojo nerūpestingumo, neatidumo faktą turi įrodyti ieškovas, o atsakovas (gydytojas, gydymo įstaiga) turi įrodyti, kad pacientas buvo gydomas tinkamai ir gydymo metodai atitiko tam keliamus reikalavimus. Teismas šios bylos kontekste pažymėjo, kad pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi, teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų (A. Š.) veiksmus vertino ne pasiekto rezultato, bet gydymo eigos proceso aspektu, t. y. tyrė, ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai. Teismas nevertino situacijos jos rezultato požiūriu, o analizavo ieškovo gydymą, šio gydymo ir gydytojo atliktų veiksmų proceso kontekste.

186.

19Gydytojas A. Š. veiksmų (gydymo) visuma leido teismui daryti išvadą, kad gydytojas klaidų nepadarė, teikė pacientui kvalifikuotą medicininę pagalbą, buvo atidus ir rūpestingas, dėjo maksimalias pastangas padėti ligoniui, t. y. užtikrino maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį: ieškovui nustatė iš esmės teisingą diagnozę (pažymėjo ir tai, kad ši diagnozė visiškai pasitvirtino viso gydymo proceso eigoje Šiauliuose ir Klaipėdoje); tinkamai įvertino ieškovo sveikatos būklę, atliko ieškovui magnetinio rezonanso tyrimą; pasirinko nuoseklią gydymo taktiką, kuri pripažinta visame pasaulyje. Teismas akcentavo, jog byloje pateiktos specialistų nuomonės leidžia teigti, kad chirurginio gydymo apimtis VšĮ Respublikinėje Šiaulių ligoninėje buvo pakankama, pagrįsta pasauline tokio pobūdžio susirgimų gydymo praktika, t. y. gydytojui operacijos metu nustačius nedidelį sąnarinės lūpos plyšimą, išreikštą bursitą, kuris ir galėjo būti skausmo priežastis, plyšimo nesiuvo, kuris medicinos praktikoje yra visiškai priimtinas ir pagrįstas. Atkreipė dėmesį, kad ši praktika iš esmės teisinga, ką patvirtino ir 2015 m. spalio 19 d. 3T MRT tyrimas su kontrastu. Gydytojo ir gydymo įstaigos rūpestingumą patvirtina ir ta aplinkybė, jog po 2015 m. birželio 2 d. atliktos chirurginės operacijos ieškovui buvo paskirtas (pagrįstai) reabilitacinis gydymas. Kartu teismas atkreipė dėmesį į vieną esminių aplinkybių šioje byloje, paneigiančių ieškovo teiginius apie gydytojo A. Š. nerūpestingumą ir jo padarytų klaidų taisymą kitoje gydymo įstaigoje, – byloje visų specialistų išreikšta neabejojanti nuomonė, kad antrasis operacinis ieškovo gydymas nebuvo pirmojo priežastis ar pasekmė, bet jį sąlygojo kitos priežastys, t. y. atsiradę nauji kitų ligų simptomai (kairio petinio raktikaulio sąnario artrozė).

207.

21Teismas, įvertinęs byloje surinktų įrodymų visumą, padarė išvadą, jog nagrinėjamoje byloje nebuvo nustatyti ir nebuvo įrodyti atsakovo darbuotojo gydytojo A. Š. neteisėti veiksmais, kaltė ir priežastinis ryšys su kilusiomis pasekmėmis, nes skausmą ieškovui ir rankos tirpimą negalėjo kelti ir nekėlė atliktos operacijos apimtis ir sąnario lūpos nedidelis plyšimas, nes simptomai nėra būdingi tiek peties sąnario sąnarinės lūpos plyšimui, tiek jo neužsiuvimui.

22III.

23Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai

248.

25Apeliaciniu skundu ieškovas R. M. prašo panaikinti Šiaulių apygardos teismo 2017 m. rugsėjo 26 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį tenkinti. Taip pat prašo priimti naują rašytinį įrodymą.

269.

27Nurodo šiuos apeliacinio skundo motyvus:

289.1.

29apeliantas pirmosios instancijos teismo prašė atidėti bylos nagrinėjimą iki pateiks teismo eksperto pakartotinę išvadą, tačiau šį prašymą teismas atmetė. Pasak apelianto tokiu būdu jam buvo užkirstas kelias pateikti rašytinius įrodymus. Todėl kartu su apeliaciniu skundu teikia teismo medicinos gydytojo dr. P. P. medicinos konsultacinę specialisto išvadą Nr. 0192/17, kurią prašo vertinti kartu su byloje esančiu ekspertizės aktu. Nauju įrodymu apeliantas siekia paneigti byloje esančios ekspertizės prieštaringas išvadas ir patvirtinti aplinkybę, jog apeliantui sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos netinkamai, t. y. ligoninėje buvo padaryta nepilna diagnostika.

309.2.

31Akcentuoja, jog medicininiuose dokumentuose yra konstatuoti trūkstami objektyvūs duomenys apie apelianto kairio peties sąnario būklę, todėl nebuvo aišku, ar buvo būtinas operacinis gydymas, ar sąnarinės lūpos plyšimas buvo simptomatinis, reikalaujantis užsiuvimo. Apeliantui nesuprantamos pirmosios instancijos teismo padarytos išvados, kad antrasis operacinis gydymas nebuvo pirmojo priežastis ar pasekmė, kai ekspertai ir specialistas teigia, jog trūksta objektyvių klinikinių duomenų, kad pasakyti, jog buvo būtinas operacinis gydymas.

329.3.

33Teismas, atmesdamas ieškinio reikalavimus, netinkamai taikė ir aiškino gydytojų bei sveikatos priežiūros įstaigų civilinę atsakomybę reguliuojančias teisės normas ir nukrypo nuo kasacinės instancijos teismo suformuotos praktikos civilinėse bylose Nr. 3K-3-1140/2001, Nr.3K-3556/2005, Nr. 3K-3-77/2010, kuriose išaiškinta, jog sprendžiant gydytojo kaltės klausimą bei vertinant jo veiksmus, būtina atsakyti į klausimą, ar tikrai medicininės paslaugos buvo teiktos dedant maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas.

3410.

35Atsiliepimu į ieškovo apeliacinį skundą atsakovė VšĮ Respublikinė Šiaulių ligoninė prašo skundą atmesti ir palikti skundžiamą pirmosios instancijos teismo sprendimą nepakeistą.

3611.

37Nurodo šiuos nesutikimo su apeliacinius skundu esminius argumentus:

3811.1.

39Byloje yra dvi ekspertinio pobūdžio gydytojų specialistų išvados, kuriomis konstatuota, jog: a) apeliantui buvo nustatyta teisinga diagnozė ir tinkamai įvertinta jo sveikatos būklė; b) esant nedideliems įplyšimams dažniausia skiriamas konservatyvus gydymas ir nėra griežtų rekomendacijų prisiūti nedidelius (iki 1 cm) plyšimus. Šiuo atveju po operacijos plyšimo dydis sumažėjo iki 1–2 mm, po operacijos skirtas reabilitacinis gydymas. Medicininių reabilitacinio gydymo klaidų nenustatyta. Antroji operacija buvo sąlygota naujos ligos simptomų – kairio petinio raktikaulio artrozės, o ne dėl gydytojo A. Š. gydymo metu padarytų klaidų.

4011.2.

41Nesutinka su apelianto teiginiais, kad privataus teismo medicinos gydytojo P. P. konsultacinio pobūdžio išvada paneigia ekspertizės akto išvadas. Atsakovės nuomone teismo medicinos gydytojas P. P. turi siaurą specializaciją ir neturi specialiųjų ortopedijos- traumatologijos žinių. Be to P. P. rėmėsi duomenimis apie sporto metu sportininkų patirtas traumas, tačiau apeliantas nėra sportininkas, kuris patyrė traumą sportavimo metu.

4212.

43Atsiliepimu į ieškovo apeliacinį skundą trečiais asmuo, nepareiškiantis savarankiškų reikalavimų, draudimo bendrovė „InterRisk Viena Insurance Group“, veikianti per Lietuvos filialą, prašo skundą atmesti ir Šiaulių apygardos teismo 2017 m. rugsėjo 26 d. sprendimą palikti nepakeistą.

4413.

45Nurodo, jog nagrinėjamojoje byloje nebuvo spręstas klausimas dėl papildomos arba pakartotinės ekspertizės skyrimo. Pagal viešai teikiamus duomenis apelianto pateiktą išvadą parengęs dr. P. P. yra neurologijos srities specialistas, todėl jo kompetencija ortopedijos traumatologijos srityje kelia abejonių dėl patikimumo. Mano, kad pirmosios instancijos teismas teisingai įvertino bylos faktinių aplinkybių ir įrodymų visumą bei priėmė pagrįstą sprendimą, kurį naikinti apeliacinio skundo argumentais nėra pagrindo.

46Teismas

konstatuoja:

47IV. Apeliacinės instancijos teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

48Dėl nagrinėjamos bylos ribų

4914.

50Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – CPK) 320 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 straipsnio 2 dalis). Apeliacinės instancijos teismas ex officio patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nurodytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų. Absoliučių ginčijamo sprendimo negaliojimo pagrindų kolegija nenustatė.

51Dėl naujo įrodymo nepriėmimo

5215.

53Apeliantas teigia, jog ligoninėje gydytojas A. Š. atliko nepilną diagnostiką – netyrė kaklo dėl skausmo ir neįvertino peties sąnario būklės, sąnario stabilumo. Šią aplinkybę grindžia nauju įrodymu – dr. P. P., įrašyto į teismo ekspertų sąrašą, medicinos konsultacine specialisto išvada Nr. 0192/17.

5416.

55CPK 185 straipsnis nustato, kad jokie įrodymai nėra teismui privalomi, neturi iš anksto nustatytos galios (išskyrus įstatyme nustatytą išimtį – oficialiuosius įrodymus (CPK 197 straipsnio 2 dalis) ir vertinami pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu. Šis reikalavimas taikomas ir eksperto išvados įvertinimui (CPK 218 straipsnis), ji neturi didesnės įrodomosios galios nei kiti įrodymai byloje. Kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad ekspertizės aktas turi būti vertinamas kartu su kitais įrodymais pagal bendrąsias įrodymų vertinimo taisykles. Jei byloje esantis ekspertizės aktas neatitinka įstatymo reikalavimų ir, nepaisant jo tiriamojo-mokslinio pobūdžio, gauta išvada negali būti laikoma įrodymu – eksperto išvada CPK 212 straipsnio prasme, toks dokumentas gali atitikti kitą įrodinėjimo priemonės rūšį – rašytinį įrodymą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. sausio 27 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-54/2009; 2009 m. lapkričio 16 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-503/2009).

5617.

57Pagrindas atmesti kaip įrodymą eksperto išvadą ar jos dalį gali būti paties ekspertizės akto trūkumai: ekspertizės akto turinys prieštaringas, išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, neįvertinti tam tikri reikšmingi faktoriai, išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, ir kitais panašiais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų; taip pat faktų, keliančių abejonių dėl eksperto nešališkumo, kvalifikacijos ar kompetencijos, paaiškėjimas ir kt. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. gruodžio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-538/2010; 2011 m. lapkričio 14 d. nutartis civilinėje byloje J. Nr. 3K-3-426/2011; 2011 m. lapkričio 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-469/2011; kt.).

5818.

59Nustatyta, jog apelianto pateiktą medicinos konsultacinę specialisto išvadą parengė dr. P. P.. Apeliantas apie šio specialisto kompetenciją, kvalifikaciją, specializaciją ar pan. jokių duomenų nepateikė. Viešai skelbimais duomenimis (CPK 179 straipsnio 3 dalis) dr. P. P. turi gydytojo teisės medicinos eksperto kvalifikaciją, įtrauktas į Lietuvos Respublikos teismo ekspertų sąrašą, jam yra suteikta teisė atlikti mirusiųjų ir gyvųjų asmenų tyrimus, deontologines ekspertizes; iš skelbiamų publikacijų sąrašo matyti, jog dr. P. P. specializuojasi galvos smegenų sužalojimų, galvos traumų srityje. Teisėjų kolegija sutinka su trečiojo asmens, nepareiškiančio savarankiškų reikalavimų, „InterRisk Viena Insurance Group“, veikiančio per Lietuvos filialą, atsiliepimo į apeliacinį skundą argumentais, kad viešai skelbiamais duomenis dr. P. P. specializuojasi neurologijos / neurochirurgijos srityje. Tačiau šioje byloje sprendžiamas klausimas, susijęs su ortopedijos-traumatologijos-chirurgijos sritimi. Teismo ekspertizę atlikusio vieno iš ekspertų, gydytojo ortopedo-traumatologo dr. S. R. specializacija yra peties sąnario operacijos Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje. Taip pat teisėjų kolegijai kelia abejonių apelianto pateiktos konsultacinės specialisto išvados turinys, t. y. padaryta išvada, jog užpakalinės sąnarinės lūpos plyšimas nėra susijęs su 2015 m. sausio 20 d. eismo įvykiu ir yra degeneracinio tipo plyšimas; ne dėl patirtos traumos, nes plyšimas buvo senas (susiformavusios parablarinės cistos), tačiau tyrimo eigoje remiamasi internete skelbiamais straipsniais, kuriuose rekomenduojama užsiūti užpakalinės lūpos plyšimą sportininkui patyrus traumą. Taigi dr. P. P. rėmėsi duomenimis apie sporto metu sportininkų patirtas traumas, tačiau apeliantas nėra sportininkas, kuris patyrė traumą sportavimo metu. Apeliacinio teismo teisėjų kolegijos vertinimu, esant abejonėms dėl dr. P. P. parengtų konsultacinių išvadų pagrįstumo ir dėl šio specialisto kvalifikacijos (kompetencijos) ortopedijos-traumatologijos / ortopedijos-chirurgijos srityse, teisėjų kolegija atsisako priimti naują įrodymą.

60Dėl apeliacinio skundo netenkinimo

6119.

62Dėl argumento, kad pirmosios instancijos teismas rėmėsi išimtinai teismo ekspertize. Pirmosios instancijos teismas nustatė šias bylos faktines aplinkybes: ieškovas 2015 m. sausio 26 d. patyrė eismo įvykį; po įvykio jautė skausmus, todėl po kurio laiko kreipėsi į Šiaulių chirurgijos centrą, kur buvo apžiūrėtas gydytojo A. Š. (toliau – ir gydytojas); po apžiūros gydytojas paskyrė ieškovui medikamentinį gydymą; paskirti vaistai ieškovui nepadėjo; 2016 m. balandžio 16 d. atliktas MRT; ieškovas pakartotinai kreipėsi į gydytoją, kuris iš MRT nusprendė operuoti; 2015 m. birželio 2 d. gydytojas atliko planinę peties sąnario artroskopinę operaciją (toliau – ir pirmoji operacija); ieškovas UAB „Tavo sveikatos namai“ šeimos gydytojo siuntimu 2015 m. liepos 15 d. vėl konsultuotas gydytojo bei fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo A. S.. Teismas iš UAB „Tavo sveikatos namai“ ambulatorinės kortelės nustatė, kad po atliktos pirmosios operacijos ieškovas jautėsi geriau, tačiau jau 2015 m. spalio 1 d. įrašyta, jog skundžiasi kairiojo peties skausmu, po reabilitacijos procedūrų pagerėjimas nežymus; vėliau atžymėta, jog skausmas nesiliauja, plėšiantis, tirpsta ranka pereina į visą ranką į pirštus. 2015 m. spalio 19 d. ieškovas konsultuotas VšĮ Respublikinė Klaipėdos ligoninė Tomografijos skyriuje, o 2015 m. lapkričio 12 d. atlikta kairio peties operacija (toliau – ir antroji operacija). Taip pat pirmosios instancijos teismas nustatė, kad: 1. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2016 m. birželio 16 d. sprendimu „Dėl R. M. pareiškimo“ (toliau – ir Sprendimas), R. M. prašymo atlyginti sveikatai padarytą žalą netenkino. Teismas įvertino Sprendimu konstatuotas aplinkybes: gydytojas nustatė teisingą diagnozę, tinkamai įvertinto ligonio sveikatos būklę, nes ligonio petys prieš operaciją buvo ištirtas magnetinio rezonanso tyrimu, o tai yra tiksliausias šiuo metu pasaulyje žinomas neinvazinis tyrimas; gydytojas pasirinko tinkamą gydymo taktiką, paskirdamas medikamentinį gydymą, o vėliau, nepadėjus konservatyviam gydymui, skyrė operacinį gydymą; operacija buvo atlikta metodiškai ir tinkamai; po operacijos plyšimo dydis sumažėjo. 2. VšĮ Respublikinės Šiaulių ligoninės direktorės 2015 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr. V-812 sudaryta Komisija 2015 m. gruodžio 11 d. pateikė išvadą (toliau – ir Komisijos išvada), kuria konstatavo, jog užpakalinės labrum plyšimo nesusiuvimas patogeneziškai negali būti rankos tirpimo bei skausmo iradiacijos į alkūnės sąnarį priežastimi. Iš Komisijos išvados teismas nustatė, kad gydytojas, atlikdamas kairio peties artroskopiją, įvertino esamą peties sąnario būklę ir, radęs lėtinius uždegimus bei nustatęs, kad labrum glenoidale (mentės duobė yra sekli, ją pagilina trikampio skrespjūvio skaidulinės kremzlės žiedas – sąnarinė lūpa (lot. labrum glenoidale); https://lt.wikipedia.org/wiki/Petys) plyšimas 1 cm plote nekelia peties sąnario nestabilumo, priėmė sprendimą plyšimo nesiūti, o tik pašalinti bursą ir sąaugas, kurios, kaip manoma, buvo skausmų priežastis. 3. Ekspertizės akto Nr. EDG 33/2017(01) išvada konstatuota: a) gydytojas nustatė pradinę diagnozę – kairio raktikaulio išnirimas, kuri atliktus MRT nepasitvirtino ir iš MRT buvo nustatyta diagnozė – kairio peties sąnario sąnarinės lūpos plyšimas; gydytojas diagnozę parėmė tik MRT išvadomis, be objektyvaus klinikinio pagrindimo, kurio metu išsamiai įvertinama peties sąnario būklė (pvz., judesių amplitudė, specifiniai testai, raumenų jėgos matavimai), todėl diagnozė laikytina dalinai teisinga; b) medicininiuose dokumentuose ieškovo kairio peties sąnario būklės aprašyme trūksta objektyvių klinikinių duomenų, pasakyti, ar buvo būtinas operacinis gydymas ir, ar sąnarinės lūpos plyšimas buvo simptominis (sukėlęs peties sąnario ribotus ir skausmingus judesius), reikalaujantis užsiuvimo, tačiau sprendžiant iš MRT duomenų, sąnarinės lūpos plyšimas buvo senas (buvo susiformavusios paralabrinės cistos), todėl jo gydymo taktika (susiūti ar nesiūti) tiesiogiai priklauso nuo simptomatikos ir objektyvių klinikinių duomenų (tačiau gali ir nesukelti jokių klinikinių simptomų); c) operacinis gydymo taktikos pasirinkimas pagrinde sprendžiamas pagal klinikinių tyrimų duomenis, kurie turi atitikti instrumentinių tyrimų (konkrečiu atveju MRT tyrimų) duomenis; remiantis vien tik MRT tyrimais, atsakyti, ar gydymo taktika buvo pasirinkta teisingai, negalima; d) atliekant kairio peties sąnario operaciją (artroskopiją), reikėjo atlikti dalinę bursektomiją ir saugų pašalinimą iš sąnario (debridementą), nes operacijos metu buvo nustatytas išreikštas potrauminis bursitis; gydytojo atliktos chirurginės intervencijos atlikimo būdas, eiga ir naudotos priemonės buvo tinkamos ir buvo tinkamai taikyta pooperacinė priežiūra bei gydymas; e) peties sąnario sąnarinės lūpos nesusiuvimas negalėjo būti rankos tirpimo bei skausmo radiacijos į alkūnės sąnarį priežastimi; f) antram operaciniam gydymui turėjo įtakos ne gydymo eiga (pvz., operacija, pooperacinė reabilitacija, tolesnis ambulatorinis gydymas), bet atsiradę nauji kitų ligų simptomai (kairio petinio raktikaulio sąnario artrozė). Bet atlikta operacija ir tolesnis pooperacinis gydymas iki antros operacijos ieškovui R. M. neigiamų pasekmių nesukėlė. Akcentuotina, kad pirmosios instancijos teismas išvadą, – ieškovui nebuvo padaryta žala dėl gydytojo A. Š. ar kito VšĮ Respublikinė Šiaulių ligoninė personalo veiksmų nei nustatant diagnozę nei pasirenkant gydymo taktiką ir strategiją nei operuojant bei pasirenkant chirurginio gydymo apimtį nei skiriant reabilitacinį gydymą po atliktos operacijos, – padarė ištyręs visumą bylos įrodymų ir įvertinęs juos teisės aktų, reglamentuojančių Pacientų teisių ir žalos jų sveikatai nustatymo ir atlyginimo kontekste.

6320.

64Apibendrinusi išdėstytą, teisėjų kolegija atmeta apelianto teiginį, kad pirmosios instancijos teismas rėmėsi išimtinai teismo ekspertize.

6521.

66Dėl sveikatos priežiūros įstaigų ir jose dirbančių gydytojų civilinės atsakomybės. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė (CK 6.283, 6.284 straipsniai). Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246–6.249 straipsniai). Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015).

6722.

68Teismo jurisprudencijoje išaiškinta, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę taikyti specialiąsias žinias ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimui, negu įprastu civilinės atsakomybės atveju (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013).

6923.

70Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinat maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. spalio 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-478/2008; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013). Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010 m. balandžio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010; kt.). Tačiau akcentuotina, jog gydytojo reikiamas rūpestingumas gali būti nustatytas tik atsižvelgiant į konkrečias bylos aplinkybes, kuriomis jis veikė, nes rūpestingumo sąvoka yra informatyvi tik tokiu atveju, kai yra žinoma, su kokia problema buvo susidurta konkrečioje situacijoje. Teismo pareiga, remiantis byloje surinktų įrodymų visuma, yra nustatyti, kokia medicinos praktika buvo protinga ir pagrįsta konkrečiomis aplinkybėmis, ar gydytojas veikė kaip protingas ir rūpestingas tos specialybės gydytojas tokiomis aplinkybėmis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018).

7124.

72Apelianto teigimu pirmosios instancijos teismas negalėjo padaryti išvados, kad gydytojas A. Š. dėjo maksimalias pastangas, nes neatliko visų būtinųjų tyrimų. Ši aplinkybė konstatuota teismo ekspertizės akte – kairio paties sąnario būklės aprašyme trūksta objektyvių klinikinių duomenų, todėl negalima pasakyti ar buvo būtinas operacinis gydymas ir, ar sąnarinės lūpos plyšimas buvo simptominis, reikalaujantis užsiuvimo.

7325.

74Teisėjų kolegija sutinka su apeliantu, jog objektyvių klinikinių duomenų trūkumas nustatant diagnozę yra konstatuotas ekspertizės akto 1–3 punktais: gydytojas A. Š. nustatė pradinę diagnozę – kairio raktikaulio išnirimas, kuri atliktus MRT nepasitvirtino ir iš MRT buvo nustatyta diagnozė – kairio peties sąnario sąnarinės lūpos plyšimas; savo diagnozę gydytojas parėmė tik MRT išvadomis, be objektyvaus klinikinio pagrindimo, kurio metu išsamiai įvertinama peties sąnario būklė (pvz., judesių amplitudė, specifiniai testai, raumenų jėgos matavimais), todėl diagnozė laikytina dalinai teisinga (1 p.); medicininiuose dokumentuose R. M. kairio peties sąnario būklės aprašyme trūksta objektyvių klinikinių duomenų, todėl negalima pasakyti, ar sąnarinės lūpos plyšimas buvo simptomatinis (sukėlęs peties sąnario ribotus ir skausmingus judesius), reikalaujantis užsiuvimo (2 p.); operacinis gydymo taktikos pasirinkimas pagrinde sprendžiamas pagal klinikinių tyrimų duomenis, kurie turi atitiki instrumentinių tyrimų (šiuo atveju MRT) duomenis; vien tik remiantis MRT tyrimais negalima atsakyti, ar gydymo taktika buvo pasirinkta teisingai (3 p.). Tačiau akcentuotina, jog nagrinėjamu atveju aktualu atsakyti į klausimą, ar gydytojo veiksmai atitiko maksimalių pastangų kriterijų ne gydymo rezultato, o gydymo proceso aspektu, t. y. ar nustačius diagnozę (kairio peties sąnario sąnarinės lūpos plyšimas) ir atlikus operaciją (plyšimo nesusiuvus) kilo padariniai (pasekmės), dėl kurių reikėjo atlikti antrąją operaciją. Paciento sveikatai padaryta žala gali būti atlyginama tik tuo atveju, kai ji buvo padaryta dėl sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų kaltės, ir tik tuomet, kai dėl sveikatos priežiūros paslaugas teikusio asmens neteisėtos kaltos veikos buvo sutrikdyta paciento sveikata ar netinkamų ir nekokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų teikimas sukėlė paciento sveikatos pablogėjimą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2016 m. birželio 2 d. nutartis byloje Nr. 3K-3-292-686/2016).

7526.

76Teisėjų kolegija, įvertinusi bylos faktinių aplinkybių ir įrodymų visumą, konstatuoja, nors gydytojas A. Š. diagnozę (kairio peties sąnario sąnarinės lūpos plyšimas) nustatė tik iš MRT, be objektyvaus klinikinio pagrindimo, tačiau MRT yra tiksliausias šiuo metu pasaulyje žinomas neinvazinis tyrimas ir gydymo taktiką pasirinko visiškai teisingai, t. y. pagrįstai skyrė artroskopiją (operaciją), kurios metu objektyviai įvertino esamą peties sąnario būklę, lėtinius uždegimus, nustatė, kad labrum glenoidale plyšimas 1 cm plote nekelia peties sąnario nestabilumo; žinodamas, jog esant nedideliems plyšimams dažniausiai skiriamas konservatyvus gydymas ir nėra griežtų rekomendacijų, jog nedideli (iki 1 cm) plyšimai turi būti būtinai siuvami, nusprendė plyšimo nesiūti, o tik pašalinti bursą ir sąaugas, kurios galėjo būti apelianto skausmų priežastimi. Ekspertizės akto 5 punktu konstatuota, kad gydytojo atliktos chirurginės intervencijos atlikimo būdas, eiga ir naudotos priemonės buvo tinkamos, buvo tinkamai taikyta pooperacinė priežiūra bei gydymas; peties sąnario sąnarinės lūpos nesusiuvimas negalėjo būti rankos tirpimo bei skausmo radiacijos į alkūnės sąnarį priežastimi. Po operacijos jokių neigiamų padarinių apeliantui neatsidaro. Šią aplinkybę patvirtina 2015 m. spalio 19 d. 3T MRT su kontrastu parodymai – po gydytojo atliktos artroskopijos plyšimo dydis sumažėjo iki 1–2 mm.

7727.

78Teisėjų kolegija daro išvadą, kad objektyvių klinikinių duomenų trūkumas nustatant diagnozę nesudaro pagrįsto pagrindo spręsti dėl gydytojo kaltės kaip profesinio aplaidumo, kadangi minėtų duomenų trūkumas neturėjo neigiamų padarinių nei gydymo taktikos pasirinkimui, nei apelianto sveikatai, priešingai, po gydytojo atliktos artroskopijos plyšimo dydis sumažėjo. Apeliacinio teismo vertinimu yra svarbu tai, jog antroji operacija nėra susijusi priežastiniu ryšiu su pirmąja operacija, kadangi: a) antroji operacija atlikta dėl naujos ligos simptomų (dėl kairio peties skausmų, plintančių per alkūnę ir rankos tirpimo) ir nustačius kitą diagnozę – kairio petinio raktikaulio sąnario artrozė (Ekspertizės akto 6 punktas), b) atlikta pirmoji operacija ir tolimesnis pooperacinis gydymas iki antrosios operacijos apeliantui neigiamų pasekmių nesukėlė (Ekspertizės akto 7 punktas). Nesant nustatytų neteisėtų gydytojo veiksmų, nėra pagrindo taikyti civilinę atsakomybę, nes veiksmų neteisėtumas – būtina atsakomybės sąlyga (CK 6.246 straipsnis).

79Dėl bylos procesinės baigties

8028.

81Pirmosios instancijos teismas išsamiai išanalizavo apelianto gydymo eigą gydytojo atliktų veiksmų proceso kontekste, tinkamai taikė ir aiškino gydytojų ir sveikatos priežiūros įstaigų atsakomybę reglamentuojančias teisės normas ir nenukrypo nuo kasacinio teismo praktikos dėl sveikatos priežiūros įstaigų ir jose dirbančių gydytojų civilinės atsakomybės. Todėl apeliacinis skundas atmetamas ir Šiaulių apygardos teismo 2017 m. rugsėjo 26 d. sprendimas paliekamas nepakeistas (CPK 326 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

8229.

83Pagal EŽTT praktikoje suformuluotus principus pareiga motyvuoti teismo sprendimą negali būti suprantama kaip reikalavimas pateikti išsamų atsakymą į kiekvieną argumentą; vis dėlto teismų sprendimų motyvai turi būti pakankami atsakyti į esminius šalies pateiktų faktinių ir teisinių (materialinių ar procesinių) argumentų aspektus (žr., pvz., Ruiz Torija v. Spain, No. 18390/91, 9 December 1994, par. 29–30). Į esminius apeliacinio skundo argumentus atsakyta, dėl kitų skundo argumentų teisėjų kolegija plačiau nepasisako, nes jie neįtakoja skundžiamo sprendimo teisėtumo ir pagrįstumo. Pažymėtina, kad teismo pareiga pagrįsti priimtą procesinį sprendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą, juolab, kad apeliacinės instancijos teismas iš esmės pritaria pirmosios instancijos teismo priimto sprendimo motyvams (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. spalio 5 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-382/2010; 2010 m. gruodžio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-536/2010 ir kt.).

84Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio1 dalies 1 punktu,

Nutarė

85Šiaulių apygardos teismo 2017 m. rugsėjo 26 d. sprendimą palikti nepakeistą.