Byla 2A-24/2012

1Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Danutės Gasiūnienės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Konstantino Gurino ir Kazio Kailiūno, sekretoriaujant Galinai Lavrinovič, dalyvaujant ieškovei K. R., ieškovų atstovui advokatui K. J., atsakovo atstovei N. M., trečiajam asmeniui K. Ž., viešame teismo posėdyje apeliacine žodinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų K. R. ir A. P. apeliacinį skundą dėl Kauno apygardos teismo 2010 m. kovo 15 d. sprendimo, kuriuo ieškinys atmestas, civilinėje byloje Nr. 2-127-510/2010 pagal ieškovų K. R. ir A. P. ieškinį atsakovui viešajai įstaigai Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinei ligoninei (teisių perėmėjas – viešoji įstaiga Kauno klinikinė ligoninė) dėl neturtinės žalos atlyginimo, tretieji asmenys be savarankiškų reikalavimų atsakovo pusėje R. K. Ž. (teisių perėmėjai T. Ž. ir K. Ž.), V. K. (teisių perėmėjai N. K. ir A. K.), R. M., D. L., D. C., A. R. A. (teisių perėmėjai E. A., A. A. ir T. A.), L. V., R. K., L. Š., A. B., L. Š., I. M., E. K., K. S. (teisių perėmėja G. S.), uždaroji akcinė bendrovė „BTA draudimas“.

2Teisėjų kolegija, išnagrinėjusi civilinę bylą,

Nustatė

3I. Ginčo esmė

4Ieškovai K. R. ir A. P. kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydami priteisti iš atsakovo VšĮ Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinės ligoninės (teisių perėmėja – VšĮ Kauno klinikinė ligoninė) (toliau - ligoninė) atitinkamai 350 000 Lt ir 200 000 Lt neturtinei žalai, kilusiai dėl jų motinos L. P., kuriai atsakovo gydymo įstaigoje buvo netinkamai suteiktos medicininės paslaugos, mirties, atlyginti (t. 1, b. l. 2-7).

5Nurodė, kad jų motina L. P. 2001 m. sausio 8 d. buvo paguldyta į ligoninę dėl dešinio šlaunikaulio lūžio. 2001 m. sausio 16 d. gydytojų konsiliumas nusprendė atlikti endoprotezavimą vienpoliu protezu. Ieškovų teigimu, gydytojų konsiliumo parinkta klubo protezavimo taktika neteisinga, nes subtotalinis protezavimas turi labai griežtas indikacijas ir daugelyje šalių taikomas tokiems ligoniams, kurių planuojamas išgyvenimo laikas neviršija 1 metų, todėl ligonei reikėjo taikyti totalinį endoprotezavimą. 2002 m. rugpjūčio 27 d. įvyko subtotalinio protezavimo komplikacija - protezo protruzija, o gydytojų konsiliumas parinko netinkamą traumatologinio profilio paslaugų taktiką – šalinti protezą. Pasirinkus protezo šalinimo būdą, ligonė tapo pasmerkta amžinam invalidumui. Tai, kad ligonės sveikatos problemas lėmė netinkamai pasirinktas endoprotezavimo tipas, patvirtino ir Valstybinės Medicininio Audito Inspekcijos prie SAM (toliau – VMAI) 2003 m. gegužės 22 d. išvada Nr. 4S-471-118K (t. 1, b. l. 8-11).

62002 m. lapkričio 22 d. L. P. perkelta į ligoninės II terapijos skyrių sureguliuoti gliukozės kiekį kraujyje. Nuo 2002 m. lapkričio 19 d. iki 29 d. ligonės gliukozės kiekis kraujyje svyravo nuo 2,9 iki 15,6 mmol/1, bet gydytojai terapeutai S. R., D. L. ir gydytojas rezidentas E. K. neskyrė gydytojo specialisto-endokrinologo konsultacijos. Be to, II terapijos skyriaus vedėja gydytoja D. L. neskyrė glikuoto hemoglobino arba fruktozamino tyrimo. D. L., skirdama gydymą tabletėmis „Gliucotrol“, neadekvačiai gydė antro tipo cukrinį diabetą ir pažeidė SAM 2002 m. rugpjūčio 14 d. Nr. 422 įsakymu patvirtintoje ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikoje nustatytus cukrinio diabeto diagnostikos kriterijų bei ambulatorinio gydymo reikalavimus, pagal kuriuos esant 2 tipo cukriniam diabetui atsiranda diabetinių komplikacijų, gydoma biosintetiniais žmogaus insulino preparatais. 2002 m. lapkričio 21 d. gydytojas rezidentas E. K. nustatė L. P. „cukrinį diabetą III A stadijos“, nors tarptautinėje statistinėje ligų ir sveikatos problemų klasifikacijoje tokio cukrinio diabeto tipo nėra. Gydytoja D. L. nekontroliavo gydytojo rezidento priimtų sprendimų.

72003 m. sausio 9 d. gydytojų konsiliumas neįtarė ir nediagnozavo ligonei sepsinės būklės. 2003 m. sausio 13 d. L. P. mirė dėl plaučių pabrinkimo, tarpine priežastimi nurodytas dermatologinis sepsis (t. 1, b. l. 39-41). Dėl L. P. mirties Kauno m. VPK pradėjo ikiteisminį tyrimą, kurio metu atlikta deontologinė teismo medicininė ekspertizė nustatė, kad L. P. mirė dėl progresuojančio širdies ir kraujagyslių nepakankamumo, sukelto lėtinių ligų – cukrinio diabeto, aterosklerozės, hipertoninės ligos ir išeminės širdies ligos, kurių eigą apsunkino 2000 m. gruodžio mėn. pabaigoje patirta trauma (dešinio šlaunikaulio kelio lūžis) bei klubo sąnario endoprotezavimo komplikacijos, kurias sąlygojo lėtinės ligos. Nenustatytas sepsis apsunkino lėtinių ligų komplikacijų eigą.

8Ieškovų įsitikinimu, nuo 2001 m. sausio 8 d. iki 2003 m. sausio 12 d. L. P. teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo nekokybiškos ir padarė žalą pacientės sveikatai. Žala atsirado dėl netinkamai, nekvalifikuotai atliekamų gydytojų pareigų, neadekvataus gydymo ir pavėluoto ligų diagnozavimo arba jų nediagnozavimo.

9Atsakovas su ieškiniu nesutiko ir prašė jo netenkinti (t. 1, b. l. 146-153). Atsakovo teigimu, L. P. delsimas po traumos kreiptis į gydymo įstaigą lėmė gydymo taktikos pasirinkimo galimybes ir rezultatus. Be to, ieškovė, gyvendama tame pačiame name kaip ir jos motina, nebuvo pakankamai rūpestinga ir leido jai kentėti bei nesirūpino skubios pagalbos suteikimu.

10Atsakovas nurodė, kad jis pateikė apeliaciją dėl VMAI 2003 m. gegužės 22 d. išvadų Nr. 4S-471-118K, o Sveikatos apsaugos ministro 2003 m. liepos 1 d. įsakymu Nr. V-401 sudaryta komisija 2003 m. liepos 18 d. padarė išvadą (t. 1, b. l. 155-160), kad operacija atlikta techniškai teisingai, o gydymas visuose gydymo perioduose buvo adekvatus esamai patologijai. Komisija nustatė, kad operacijos metodas pasirinktas atsižvelgiant į pacientės vyresnį amžių, sunkią bendrą būklę dėl gretutinių susirgimų. Totalinis endoprotezavimas yra didesnės apimties ir didesnės trukmės operacija nei atlikta vienpolio protezo operacija, o esant daugybei gretutinių susirgimų ir ilgėjant operacijos trukmei, širdies veiklos sutrikimams didėja mirties rizika operacijos metu. Todėl pasirinkdami mažiau rizikingą operacijos metodą, medikai elgėsi maksimaliai rūpestingai ir veikė pacientės interesais. Komisija taip pat konstatavo, kad „pasirinktas endoprotezavimo chirurginis metodas, esant senam šlaunikaulio kaklo lūžimui, gausiems gretutiniams terapiniams susirgimams, neprieštarauja bendriems skubios ir neatidėliotinos chirurgijos principams“.

11Praėjus 12 dienų po pacientės išrašymo, 2001 m. balandžio 17 d. ji vėl buvo paguldyta į ligoninę dėl cukrinio diabeto dekompensacijos, liekamųjų reiškinių po bronchito ir inkstų geldelių uždegimo. Į ligoninę ligonė atvyko su pragula dešinėje kulkšnelės srityje, naujai besiformuojančia pragula kulno srityje (t. 1, b. l. 12), kas rodo netinkamą L. P. slaugą. Po 14 dienų gydymo pacientės laboratoriniai tyrimai pagerėjo, cukrinis debetas kompensuotas, bronchito reiškiniai praėję, pragulos užgydytos. Visa tai įrodo, kad gydytojai savo pareigas atliko tinkamai, rūpestingai, kvalifikuotai. Komisija nustatė, kad daugybinės kryžkaulio pragulos ir dermotogeninis sepsis buvo tarpinės mirties priežastys; kad pagrindinės L. P. ligos, tarpe jų ir cukrinis diabetas, buvo gydytos adekvačiai.

12Endoprotezo protrūzija - viena iš daugelio galimų endoprotezavimo pasekmių, kuri gali išsivystyti priklausomai nuo paciento būklės, amžiaus, individualių organizmo savybių. Komisija patvirtino, kad endoprotezavimo taktika buvo pasirinkta teisingai, pacientės blogai išeičiai įtakos turėjo lėtinės širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos ligos; pripažino, kad tiesioginio priežastinio ryšio tarp medicinos personalo skirto gydymo ir slaugos reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose bei pacientės mirties nėra.

13VMAI 2003 m. gegužės 22 d. rašte Nr. 4S-471-118K, 2003 m. gegužės 22 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės ataskaitoje (t. 1, b. l. 94-104), sprendimo „Dėl prevencinių priemonių taikymo nustatytiems trūkumas, pažeidimams pašalinti“ (t. 1, b. l. 105) nurodyti teiginiai neturėtų būti vertinami, nes: 1) ataskaita ir sprendimas buvo apskųsti ir Sveikatos apsaugos ministro sudarytos komisijos išvados visus teiginius paneigė, 2) ataskaita ir sprendimas neteisėti, nes juos priimant buvo pažeistos pagrindinės procedūros, ypač taisyklės, turėjusios užtikrinti objektyvų visų aplinkybių įvertinimą bei sprendimo pagrįstumą.

14Tretieji asmenys L. V., R. M., L. Š., I. M., L. Š., K. S., V. K., R. Ž., R. A., R. K., A. B., D. C., D. L. atsiliepimais į ieškinį (t. 1, b. l. 172, 174, 176, 178, 180, 182, 184, 186, 188, 190, 192, 194, 196) ieškinį laikė nepagrįstu ir prašė jo netenkinti.

15II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė

16Kauno apygardos teismas 2010 m. kovo 15 d. sprendimu (t. 4, b. l. 106-111) ieškinį atmetė. Teismas nustatė, kad medikų (gydytojų) civilinės atsakomybės už pacientui padarytą žalą byloje atsakovo medicinos darbuotojų veiksmų, gydant pacientę, neteisėtumą ieškovai įrodinėjo VMAI 2003 m. gegužės 22 d. išvada Nr. 4S-471-118K, A. G. teismo medicininių tyrimų biuro teismo medicinos specialisto 2008 m. birželio 4 d. konsultacine išvada Nr. A-KI-69-93 (t.3, b. l. 150-184) ir KMU Ortopedijos ir traumatologijos klinikos specialistų straipsniu „Šlaunikaulio kaukų lūžio gydymo rezultatai“ (t. 4, b. l. 95-99). Atsakovas ir tretieji asmenys neteistų veiksmų buvimą neigė, vadovaudamiesi baudžiamoje byloje Nr. 20-9-018-03 2003 m. gruodžio 30 d. – 2004 m. vasario 3 d. atlikta deontologine teismo medicinos ekspertize ir 2005 m. kovo 17 d. – 2005 m. rugsėjo 6 d. atlikta papildoma deontologinė ekspertize. Visus šiuos įrodymus teismas pripažino turinčiais rašytinių įrodymų galią (CPK 197 straipsnis), tačiau jų duomenims esant prieštaringiems, skyrė byloje teismo medicinos ekspertizę.

17Teismas įvertino teismo pavedimu MRU Teismo medicinos institute 2009 m. gegužės 13 – 2009 m. rugsėjo 29 d. atliktos ekspertizės akte Nr. EDM 74/09 (01) (t. 4, b. l 54-65) padarytas išvadas, pagal kurias, atsižvelgiant į L. P. ligos anamnezę, būklę, amžių, gretutinius susirgimus, kontraindikacijų gydymo taktikai ir metodui (proksimalinės šlaunikaulio dalies protezavimas vienpoliu „Austin Moore“ protezu) nebuvo, protezo pasirinkimas negalėjo įtakoti L. P. lėtinių ligų, įskaitant cukrinio diabeto, eigos. Įvykus endoprotezo protruzijai, galima atlikti revizinę endoprotezavimo operaciją, pakeičiant subtotalinį protezą totaliniu, jei tai leidžia paciento būklė. L. P. sirgo cukriniu diabetu iki 2001 m. įvykusio šlaunikaulio lūžio, o nediagnozuotas sepsis neturėjo įtakos cukrinio diabeto gydymui, gliukozės kiekis kraujyje neviršijo kritinių ribų. Ekspertai nurodė, kad Lietuvoje 2001-2003 m. vienpolių ir dvipolių protezų panaudojimo indikacijos nereglamentuotos, todėl stacionarizavimų į ligoninę metu L. P. gydymas buvo adekvatus jos sveikatos būklei, ji buvo gydoma pagal visuotinai pripažintus medicinos praktikos ir mokslo principus ir standartus. Ekspertai nenustatė ligoninės gydytojų veiksmų ar neveikimo, kurie pacientei būtų sukėlę neigiamas sveikatos pasekmes. Teismas sprendė, kad šiuo konkrečiu atveju didesnę įrodomąją galią turi šioje civilinėje byloje paskirtos teismo medicininės ekspertizės akto išvados, kurios iš esmės atitinka baudžiamojoje byloje atliktų ekspertizių išvadas, todėl jomis vadovaudamasis nenustatė medikų veiksmų neteisėtumo, nekonstatavo visų būtinų civilinei atsakomybei kilti sąlygų egzistavimo ir dėl to ieškinį atmetė.

18III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai

19Ieškovai K. R. ir A. P. apeliaciniu skundu prašo panaikinti Kauno apygardos teismo 2010 m. kovo 15 d. sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti (t. 4, b. l. 113-122). Apeliacinį skundą motyvuoja tuo, kad:

201. Atsakovo darbuotojų kaltę patvirtina šie rašytiniai įrodymai: VMAI 2003 m. gegužės 22 d. išvada Nr. 4S-471-118K, A. G. 2008 m. birželio 4 d. konsultacinė išvada Nr. A-KI-69-93 ir KMU Ortopedijos ir traumatologijos klinikos specialistų straipsnis „Šlaunikaulio kaulų lūžio gydymo rezultatai“. Ši mokslinė publikacija paneigia byloje atliktų ekspertizių išvadas, kad Lietuvoje nėra vieningai pripažintų metodinių nurodymų šlaunikaulio kaulų lūžio gydymui. Straipsnyje nurodoma, kad hemiartroplastika mobiliems pacientams netaikytina dėl didelio pooperacinių komplikacijų skaičiaus. Tokia komplikacija L. P. ir nutiko, nes įvyko protrūzija. Atsakovas nenuginčijo VMAI 2003 m. gegužės 22 d. išvados Nr. 4S-471-118K, nes Lietuvos vyriausiasis administracinis teismas 2006 m. gruodžio 1 d. nutartimi (t. 2, b. l. 113-119) (administracinė byla Nr. A4-2147-2006) paliko nepakeistą ieškovams palankų Vilniaus apygardos administracinio teismo 2006 m. gegužės 4 d. sprendimą. A. G. konsultacinėje išvadoje Nr. A-Kl-69-93 pažymėta, kad vienpolis endoprotezas neskirtas ligoniui vaikščioti, ir tai pasitvirtino L. P. atveju. A. G. nuomone, pasirinkus tik protezo pašalinimą, ligonė pasmerkta amžinam invalidumui. Jei ligonės sveikatos būklė neleido iš karto atlikti revizinės operacijos, tai turėjo būtį padaryta dviem etapais - pradžioje pašalintas vienpolis protezas; vėliau, pakoregavus ligonės sveikatos būklę, implantuotas totalinis endoprotezas. Pirmosios instancijos teismas sprendime nenurodė motyvų, kodėl atmeta šiuos ieškovų teiktus įrodymus (CPK 270 straipsnio 4 dalies 3 punktas).

212.Teismas neįvertino, kad L. P. nebuvo įspėta, jog įdedamas protezas turi griežtas indikacijas ir taikomas ligoniams, kurių išgyvenamumo laikotarpis neviršija 1 metų, kad koja taps neatraminė ir ligonė bus pasmerkta amžinam invalidumui.

223. Teismas neaptarė LTU Teismo medicinos instituto 2003 m. gruodžio 30 d. deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvados, kad nenustatytas sepsis apsunkino ligonės lėtinių ligų komplikacijų eigą (t. 2, b. l. 3-15). Abejotina ekspertų išvada, kad vieningai pripažintų metodinių nurodymų sepsio diagnostikai Lietuvoje nėra.

234. Prie nagrinėjamos bylos prijungtoje baudžiamojoje byloje Nr. 20-9-018-03 esančios pagrindinė ir papildoma komisijinė deontologinės medicininės ekspertizės nėra išsamios ir neginčijamai neatsako į svarbiausią klausimą, ar tarp atsakovo darbuotojų veiksmų ir L. P. mirties yra priežastinis ryšys. Ekspertizes baudžiamojoje byloje atlikę ekspertai sutiko, jog viena iš pacientės mirties priežasčių yra susijusi su cukriniu diabetu, tačiau pateikė nepagrįstą išvadą, kad gydytojo rezidento E. K. nustatyta klaidinga cukrinio diabeto diagnozė ir gydytojos D. L., kuri nekontroliavo pildomos medicininės dokumentacijos, aplaidumas neturėjo įtakos L. P. diagnozuotų ligų gydymo eigai. VMAI 2003 m. gegužės 22 d. išvadose Nr. 4S-471-118K nurodyta, kad prieš protezo operaciją L. P. turėjo būti gydoma insulino preparatais, nes cukrinis diabetas yra vienas iš svarbiausių rizikos faktorių, sukeliančių infekcines komplikacijas, bet L. P. ligos istorijoje nėra duomenų apie insulino preparatų skyrimą prieš atliekant operaciją.

245. Papildomos teismo medicininės deontologinės ekspertizės skyrimą baudžiamojoje byloje lėmė tai, kad pirmoji ekspertizė buvo nepakankama, nes neatsakė į iškeltus klausimus. Prie papildomos ekspertizės akto nėra specialistų priesaikos, kuris yra sudedamoji ekspertizės akto dalis. Sveikatos apsaugos ministro 2003 m. liepos 1 d. įsakymu Nr. V-401 sudarytos komisijos tyrimo išvados ministerijos vadovybės nepasirašytos ir nepatvirtintos. Vadinasi, teismas sprendimą grindė dokumentu, kuris nėra patvirtintas įstatymų nustatyta tvarka. Pagal liudytojos R. N., buvusios Sveikatos apsaugos ministro sudarytos komisijos sudėtyje ir dalyvavusios komisijos darbe, parodymus, komisija atvyko į gydymo įstaigą, apklausė gydytojus, slaugos darbuotojus ir kiekvienas komisijos specialistas pagal savo kompetenciją vėliau parašė išvadas (t. 2, b.1.154). Ieškovų nuomone, tokia „tyrimo eiga“, kai neanalizuojami medicininiai dokumentai (jie buvo išreikalauti ikiteisminio tyrimo pareigūnų savaitę prieš komisijos sudarymą), neapklausiami pacientės artimieji, kelia pagrįstų abejonių dėl tyrimo išvadų pagrįstumo. Liudytoja R. N. pažymėjo, kad VMAI praktikoje nėra buvę atvejų, jog būtų panaikintos VMAI specialistų išvados.

256. Teismas nepagrįstai konstatavo, kad baudžiamojoje ir civilinėje bylose paskirtų ekspertizių išvados turi didesnę įrodomąją galią. Priežastinis ryšys yra teisinė, o ne biologinė ar fizikinė kategorija, todėl yra priežastinis ryšys ar jo nėra sprendžia teismas, visapusiškai įvertinęs visus bylos faktus, o ne ekspertai. Sprendžiant priežastinio ryšio klausimą negalima apsiriboti vien ekspertų išvada, būtina vertinti visus bylos įrodymus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-556/2005).

267. Laikotarpiu nuo 2001 m. sausio 13 d. iki 2003 m. sausio 13 d. dėl motinos sveikatos būklės pablogėjimo ieškovė kreipėsi į šeimos gydytoją bei kitus specialistus net 46 kartus, o atsakovas, atlikęs nekokybiškas medicinines paslaugas, per 2 metus nė karto neatliko pooperacinės priežiūros ar kontrolės. Įstatymas nustato, kad prievolė pasibaigia tinkamai ją įvykdžius. Tad prievolė, atsiradusi tarp gydytojo (sveikatos priežiūros įstaigos) ir paciento, pasibaigia tik baigus gydymo kursą, o ne atlikus operaciją, jeigu reikia pooperacinė priežiūros ar kontrolės.

278. Byloje nėra jokių duomenų apie ligonę gydžiusio ir operaciją atlikusio gydytojo R. Ž. kvalifikaciją bei kompetenciją, nors duomenys apie kitus gydytojus pateikti.

28Atsiliepimu į ieškovų apeliacinį skundą (t. 4, b. l. 128-133) atsakovas skundo nepripažįsta ir prašo Kauno apygardos teismo 2010 m. kovo 15 d. sprendimą palikti nepakeistą. Atsiliepimą grindžia šiais argumentais:

291. VMAI vyr. specialistė T. Š., atlikusi patikrinimą, yra nekompetentinga (t. 1, b. l 8-11). VMAI 2003 m. gegužės 22 d. išvados iš esmės yra vieno asmens (T. Š.) asmeninė nuomonė, parengta viršijant administravimo įgaliojimus. Apeliacinė komisija, nagrinėjusi atsakovo apeliaciją dėl VMAI 2003 m. gegužės 22 d. išvadų, veikė be teisėto pagrindo. Sveikatos apsaugos ministro sudaryta komisija, dėl kurios kompetencijos nekyla abejonių, 2003 m. liepos 18 d. išvadose nurodė, kad protezo operacija padaryta techniškai tvarkingai, parinktas gydymas adekvatus buvusiai patologijai; kad vėliau atlikta endoprotezo šalinimo taktika buvo teisinga, nes pacientę vargino pragulos bei sudėtingas terapinis fonas, todėl buvo kontraindikacija revizinei sąnario endoprotezavimo operacijai.

302. 2002 m. gruodžio 12 d. L. P. gydyta Kauno medicinos universiteto klinikų chirurgijos skyriuje dėl tiesios žarnos iškritimo, išmatų bei dujų nelaikymo, kurie atsirado prieš 2 mėnesius. Dėl sunkios bendros būklės ir daugybinių gretutinių ligų operacijos atsisakyta, nes antraip būtų iškilusi grėsmė jos gyvybinėms funkcijoms (t. 1, b. l. 17). Gausus prakaitavimas ir/ar šlapimo bei išmatų nelaikymas pagreitina paviršinių pragulų atsiradimą, kurios vėliau perauga į giliąsias pragulas, į kurias gali patekti infekcija, uždegiminis skystis ir leukocitai gali išeiti iš kraujagyslių ir limfmazgių. Būtent daugybinės giliosios pragulos ir dermatogeninis sepsis buvo tarpinė mirties priežastis.

313. Paskutinio gydymo atsakovo įstaigoje metu (2003 m. sausio 8 d. – 12 d.) pacientė stacionarizuota kraštutinai sunkios būklės: sirgo hipoglikemija, hipotenzija, anemija, buvo sutrikusi sąmonė, daugybė pragulų kryžkaulio, kulnų, rankų srityse, esant inkstų funkcijų nepakankamumui (1 t., 34-35 b. l.). Deontologinė ekspertizė parodė, kad L. P. mirė dėl progresuojančio širdies kraujagyslių nepakankamumo, gretutinių lėtinių ligų, kurių eigą pasunkino trauma bei klubo sąnario endoprotezavimo komplikacija, kurią sąlygojo lėtinės ligos; kad gydytojai teisingai nustatė pacientės pagrindines diagnozes, o sepsio neįtarė, nes nebuvo sepsiui būdingų požymių. A. G. 2008 m. birželio 4 d. konsultacinė išvada Nr. A-KI-69-93 yra niekinė, nes A. G. teismo medicininių tyrimų biuras neturi teisės užsiimti licencijuojama veikla. Civilinėje byloje teismo paskirtos ekspertizės akte nekonstatuoti ligoninės gydytojų veiksmai ar neveikimas, kurie būtų galėję sukelti pacientei neigiamų pasekmių.

324. Be atsakovo deliktinės civilinės atsakomybės sąlygų, ieškovai neįrodė ir teisės į neturtinės žalos atlyginimą. CK 6.284 straipsnis numato, kad fizinio asmens mirties atveju teisę į žalos atlyginimą turi mirusiojo išlaikomi arba jo mirties dieną turėję teisę gauti iš jo išlaikymą asmenys. Teismų praktikoje laikomasi nuostatos, jog ta aplinkybė, kad tariamai pacientui nebuvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, ne visada reiškia, jog teisę į neturtinės žalos atlyginimą įgijo ir paciento artimieji. Kiti asmenys, kurie nėra nukentėjusieji, bet susiję su asmeniu, patyrusiu tokią žalą, teisę į neturtinės žalos atlyginimą turi tik išimtiniais atvejais, jeigu jie patyrė nepaprastai didelių išgyvenimų, susijusių su nukentėjusiojo sužalojimu. Apeliantai nepateikė įrodymų, kokią neturtinę žalą jie patyrė.

33IV. Apeliacinio teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir išvados

34Apeliacinis skundas atmestinas.

35Vadovaujantis CPK 320 straipsnio 1, 2 dalimis, bylos nagrinėjimo apeliacinės instancijos teisme ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai. Neatsižvelgdamas į apeliacinio skundo ribas, apeliacinės instancijos teismas ex officio patikrina, ar nėra CPK 329 straipsnyje nustatytų absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų. Absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų nagrinėjamoje byloje nenustatyta.

36Byloje kilo ginčas dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės atsakomybės sąlygų buvimo.

37Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai). Deliktinės civilinės atsakomybės institutas yra grindžiamas visuotine pareiga laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK 6.263 straipsnis). Asmeniui, kuris šią pareigą pažeidžia arba kuris pagal įstatymą yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus (netiesioginė civilinė atsakomybė), kyla prievolė atlyginti padarytą žalą. Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Ieškovas, pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis).

38Kasacinis teismas yra nurodęs, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009).

39Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą Sprendžiant dėl gydytojo veiksmų neteisėtumo, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, turi būti vertinama, ar konkrečiomis aplinkybėmis gydytojas teikė medicinos pagalbą, dėdamas maksimalias pastangas. Kasacinis teismas yra pažymėjęs, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus, tai reiškia, kad turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje R. P. ir R. I. v. Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė, VšĮ Karoliniškių poliklinika ir kt., bylos Nr. 3K-3-59/2011).

40Kasacinio teismo praktikoje pažymėta, kad, be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, kurias nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis ir jų galimybių ribos. Gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų, ir ne visos ligos gali būti išgydytos, gydydamas pacientą, gydytojas negali padaryti daugiau nei leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė. Civilinėje atsakomybėje galioja principas impossibilium nulla obligatio est (lot. – iš nieko negalima reikalauti to, kas neįmanoma), todėl sprendžiant dėl gydytojų atsakomybės už netinkamą gydymą reikšminga aplinkybė yra ir tai, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. 3K-3-408/2009). Teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teiktos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartis civilinėje byloje R. B. v. viešoji įstaiga Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-478/2008).

41Byloje nustatyta, kad ieškovų motina L. P. iki aptariamų įvykių sirgo širdies ligomis – širdies ritmo sutrikimu, miokardo infarktu; hipertonine liga, cukriniu diabetu, dėl kurio ir širdies veiklos sutrikimo bei galvos smegenų insulto buvo II grupės invalidė. 2000 m. gruodžio 23 d. L. P. patyrė kojos traumą, dėl kurios į atsakovo gydymo įstaigą stacionariniam gydymui su traumatologinio punkto siuntimu atvyko tik 2001 m. sausio 13 d. 2001 m. sausio 16 d. gydytojų konsiliumo metu nuspręsta atlikti ligonei šlaunikaulio kaklo subkapitalinio lūžio protezavimą vienpoliu endoprotezu, nes pilnas protezavimas kontraindikuotas dėl pacientės vyresnio amžiaus ir sunkios bendros būklės dėl gretutinių susirgimų - lėtinio širdies nepakankamumo ir skilvelinės ekstrasistolijos po persirgto re Q bangos miokardo infarkto, dešinės pusės hemiparezės po persirgto išėminio insulto, hipertenzijos, tulžies pūslės akmenligės su lėtinio uždegimo požymiais, antro tipo cukrinio diabeto. Chirurginė endoprotezavimo operacija vienpoliu „Austin Moore“ protezu ligonei buvo atlikta 2001 m. sausio 17 d. Po operacijos L. P. buvo gydyta 1 parą reanimacijos, 51 parą traumatologiniame ir 30 parų reabilitacijos skyriuose. Po šio gydymo ligonė buvo išleista į namus, tačiau vėliau nuo 2001 m. balandžio 17 d. iki 2003 m. sausio 12 d. buvo stacionarizuota į atsakovo gydymo įstaigos įvairius skyrius penkis kartus su pragulomis: 1) nuo 2001 m. balandžio 17 d. iki gegužės 1 d. gydyta II vidaus ligų skyriuje dėl cukrinio diabeto dekompensacijos, liekamųjų reiškinių po bronchito, inkstų geldelių uždegimo; 2) nuo 2002 m. vasario 7 d. iki kovo 6 d. - II traumatologijos skyriuje dėl skausmų stuburo juosmeninėje dalyje bei dešiniame klube; 3) nuo 2002 m. rugsėjo 12 d. 80 dienų gydyta vidaus ir traumatologijos skyriuose dėl ryškaus širdies nepakankamumo, ryškios periferinės edemos, padidėjusių kepenų, kartojantis širdies astmos epizodams, pragulų kryžkaulio srityje, skausmų dešinio klubo srityje. Konstatavus endoprotezavimo komplikaciją – protrūziją, 2002 m. rugpjūčio 30 d. atlikta operacija, kurios metu pašalintas subtotalinis protezas, nekeičiant jo totaliniu, dėl sunkios pacientės būklės. Išleista į namus nevaikščiojanti, pragula neinfekuota; 4) nuo 2002 m. lapkričio 19 d. iki 29 d. gydyta nervų ligų ir II vidaus ligų skyriuose dėl ūmaus galvos smegenų kraujotakos sutrikimo, pragulų, hipoglikemijos epizodo; 5) 2003 m. sausio 8 d. paguldyta į anesteziologijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių kraštutinai sunkios būklės, esant hipoglikemijai, hipotenzijai, anemijai, sąmonės sutrikimui, inkstų funkcijos nepakankamumui, pristatyta su daugybinėmis lokalios infekcijos požymiais pragulomis kryžkaulio, kulnų, rankų srityse,. Pradėtas antibakterinis gydymas. Būklei blogėjant, širdies, kraujagyslių, kvėpavimo funkcijų nepakankamumui progresuojant ieškovės reikalavimu sausio 12 d. pacientė perkelta į Kauno medicinos universiteto klinikų centrinės reanimacijos skyrių, kur išsekus gyvybinėms funkcijoms sausio 13 d. mirė. Nuo 2002 m. gruodžio 10 d. iki 13 d. pacientė buvo gydyta Kauno medicinos universiteto klinikų chirurgijos klinikoje dėl tiesiosios žarnos iškritimo, kur dėl sunkios bendros būklės nebuvo taikytas operacinis gydymas.

42Ieškovai prašo kvalifikuoti neteisėtais atsakovo gydymo įstaigoje dirbančių gydytojų veiksmus, gydant pacientę L. P., ir nustatyti priežastinį šių veiksmų ryšį su pacientės mirtimi, kurios tiesiogine priežastimi buvo plaučių pabrinkimas, tarpinėmis priežastimis - daugybinės kryžkaulio pragulos, dermatogeninis sepsis, pagrindinė mirtį sukėlusi liga – cukrinis diabetas. Minėta, kad sveikatos priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ar garantuoti rezultatą, nes gydytojas dėl objektyvių priežasčių (individualių konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų, medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio) negali garantuoti rezultato, tai gydytojo, kaip profesionalo, pareiga teikiant gydymo paslaugas yra stengtis padėti pacientui pasveikti, t. y. išsaugoti paciento galimybę pasveikti. Apeliantai nekvestionuoja L. P. gydymo apskritai, tačiau kelia klausimą dėl netinkamo chirurginio gydymo metodo parinkimo, netinkamo cukrinio diabeto gydymo ir sepsio nediagnozavimo, iš esmės teigdami, kad cukrinį diabetą gydžius insulinu ir atlikus šlaunikaulio kaklo subkapitalinio lūžio protezavimą totalaus endoprotezo tipo implantu, pacientė būtų buvusi mobili, nebūtų kilusi vienpolio protezavimo komplikacija (protrūzija), kurią pašalinus pacientė tapo nuolatinės slaugos reikalingu gulinčiu ligoniu, jai atsirado pragulos, išsivystė sepsis, kuris atsakovo gydymo įstaigoje nebuvo diagnozuotas, t. y. kad taikant tinkamus gydymo metodus būtų išvengta pacientės mirties ir jie būtų lėmę jos galimybę pasveikti.

43Pirmosios instancijos teismas, remdamasis civilinėje byloje teismo paskirtos medicinos ekspertizės išvadomis, iš esmės atitinkančiomis baudžiamojoje byloje atliktų dviejų ekspertinių išvadas, nustatė, kad pacientė buvo gydoma visuotinai pripažintais medicinos praktikos ir mokslo principais bei standartais, kad nebuvo gydytojų veiksmų ar neveikimo, kurie pacientės sveikatai būtų sukėlę neigiamas pasekmes, todėl nekonstatavo gydytojų veiksmų neteisėtumo ir įstatyme nustatytų pagrindų žalai atlyginti buvimo. Teismo išvadas apeliantai kvestionuoja, iš esmės motyvuodami netinkamu byloje esančių įrodymų vertinimu.

44Apeliaciniame skunde teigiama, kad pirmosios instancijos teismas pažeidė įrodymų vertinimo taisykles, nepakankamai ištyrė bylos aplinkybes, rėmėsi tik ekspertizių išvadomis, todėl nepagrįstai nenustatė gydymo įstaigos kaltės. Įrodinėjimo tikslas – tai teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir įvertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja (CPK 176 straipsnio 1 dalis); CPK 185 straipsnyje nustatyta, kad teismas įvertina įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais; jokie įrodymai teismui neturi iš anksto nustatytos galios, išskyrus CPK nustatytas išimtis. Teismas, įvertindamas įrodymus, turi įvertinti kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę ir iš įrodymų viseto duomenų padaryti išvadas, turi įsitikinti, kad pakanka duomenų išvadai, jog tam tikri faktai egzistavo arba neegzistavo, kad nėra esminių prieštaravimų, paneigiančių tokias išvadas, turi vadovautis ne tik įrodinėjimo taisyklėmis, bet ir logikos dėsniais, pagal vidinį įsitikinimą padaryti nešališkas išvadas. Kasacinis teismas, formuodamas teismų praktiką dėl CPK normų, reglamentuojančių įrodinėjimą ir įrodymų vertinimą, aiškinimo ir taikymo, ne kartą yra pažymėjęs, kad įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, jog bet kokios ginčui išspręsti reikšmingos informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais. Įrodymų vertinimas civilinėje byloje grindžiamas taisykle, kad tam tikrų faktinių aplinkybių buvimą teismas konstatuoja tada, kai jam nekyla didelių abejonių dėl tų aplinkybių egzistavimo. Teismas gali daryti išvadą apie tam tikrų aplinkybių buvimą tada, kai byloje esančių įrodymų visuma leidžia manyti atitinkamą faktą buvus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2006 m. kovo 6 d. nutartis, priimta civilinėje byloje I. I. V. v. Kauno apskrities viršininko administracija, bylos Nr. 3K-3-177/2006; 2007 m. spalio 19 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Klaipėdos regiono aplinkos apsaugos departamentas v. UAB „Marių žvejys“, bylos Nr. 3K-3-416/2007; 2008 m. rugsėjo 19 d. nutartis, priimta civilinėje byloje AB „Liteksas“ ir kt. v. VĮ Registrų centras ir kt., bylos Nr. 3K-3-427/2008; 2009 m. balandžio 2 d. nutartis, priimta civilinėje byloje M. Ž. v. R. P., bylos Nr. 3K-3-156/2009; kt.).

45Siekiant visapusiškai ir išsamiai išsiaiškinti ir nustatyti, ar pacientei buvo suteikta tinkama sveikatos priežiūra, nagrinėjamoje byloje buvo paskirta ekspertizė, baudžiamojoje byloje Nr. 20-9-018-03, kurioje buvo tiriamos L. P. mirties aplinkybės, taip pat buvo atliktos dvi ekspertizės, ekspertams buvo pateikti klausimai, susiję su asmens sveikatos istorija, ir ekspertai, vertindami juos, pateikė atitinkamas išvadas. Bylose, kuriose yra nagrinėjami gydytojų profesinės atsakomybės klausimai, teismo medicinos ekspertizės išvada yra reikšmingas įrodymas specialiųjų žinių reikalaujančiais klausimais. Teismų praktikoje nurodyta, kad eksperto išvada teismui neprivaloma ir turi būti vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės. Teismas įvertina ekspertų išvadą, atsižvelgdamas į jos teiginių ryšį su kitais įrodymais; privalo patikrinti, ar ekspertų atsakymai į teismo pateiktus klausimus yra pagrįsti ekspertizės akte aprašytais tyrimais, t. y. neturi apsiriboti vien ekspertizės akte esančiomis išvadomis, bet privalo vertinti ir tiriamojoje akto dalyje nurodytas aplinkybes ir patikrinti, ar išvada neprieštarauja kitiems byloje esantiems įrodymams (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2006 m. rugsėjo 6 d. nutartis, priimta civilinėje byloje D. A. v. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, bylos Nr. 3K-3-452/2006).

46Aplinkybėms, reikšmingoms pacientę gydžiusių gydytojų veiksmų įvertinimui, nustatyti, pirmosios instancijos teismas rėmėsi civilinėje byloje teismo paskirtos Mykolo Romerio universiteto Teismo medicinos instituto Vilniaus skyriaus atliktos deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvadomis, kurios iš esmės atitinka baudžiamojoje byloje paskirtų tos pačios ekspertinės įstaigos tik kitų ekspertų atliktų dviejų (pirminės ir papildomos) ekspertizių išvadas (4 t., 54-65 b. l.; baudžiamosios bylos 3 t., 8-20 b. l.; 6 t., 2-15 b. l.). Atliekant šias ekspertizes buvo įvertintos pacientės gydymo stacionare ligos istorijos, VMAI 2003 m. gegužės 22 d. ataskaita (1 t., 94-104 b. l.), patologoanatominio tyrimo protokolas (baudžiamosios bylos 1 t., 44-45 b. l.), A. G. teismo medicininių tyrimų biuro 2008 m. rugsėjo 2 d. teismo medicinos specialisto konsultacinė išvada Nr. A-KI-69-93 (t. 3, 150-184 b. l.). Ekspertų išvadose nurodyta, kad pacientės chirurginio gydymo metu atsakovo gydymo įstaigoje nebuvo patvirtinti klinikiniai reikalavimai pilnam ir daliniam endoprotezavimui vienpoliu protezu su nustatytomis indikacijomis ar kontraindikacijomis vienai ar antrai gydymo taktikai pasirinkti; kad vienpolių ir dvipolių protezų panaudojimo indikacijos 2001-2003 metais Lietuvoje nebuvo reglamentuotos; kad pacientės ligos anamnezė, amžius, gretutiniai susirgimai, sunki sveikatos būklė lėmė teisingą gydymo metodo pasirinkimą ir pacientės trauma sąnarį endoprotezuojant vienpoliu protezu, o įvykus protrūzijai, jį pašalinant, buvo gydyta tinkamai. Išvadose teigiama, kad pagal gliukozės kiekio, kuris neviršijo kritinių ribų, svyravimus cukrinis diabetas buvo gydytas derinant peroralinius gliukozės kiekį mažinančius preparatus su insulinu tinkamai; kad paskutinio stacionarinio gydymo metu į ligoninę pacientė buvo atvežta itin sunkios būklės ir nebuvo specifinių sepsio požymių, todėl sepsis nebuvo įtartas, tačiau antibakterinis gydymas buvo skirtas. Ekspertai pripažino, kad pacientės gydymas atsakovo gydymo įstaigoje buvo adekvatus jos sveikatos būklei, ji buvo gydyta visuotinai pripažintais medicinos praktikos ir mokslo principais ir standartais, prižiūrima ir slaugoma tinkamai.

47Teisminio nagrinėjimo metu gali būti naudojami kaip įrodymai rašytiniai aktai, kurie pagal savo prigimtį yra ekspertinio pobūdžio – gaunami atlikus tam reikalingus tyrimus ir pritaikius specialias žinias. Jeigu toks tyrimas buvo atliktas ne pagal teismo ar teisėjo nutartį civilinėje byloje, tai, nepaisant jo tiriamojo-mokslinio pobūdžio, gauta išvada laikoma rašytiniu įrodymu, nes jame gali būti žinių apie aplinkybes, turinčias reikmės bylai. Teisėjų kolegija sutinka su apeliantais, kad pirmosios instancijos teismas neįvertino tokio pobūdžio įrodymų – VMAI kontrolės ataskaitos ir A. G. teismo medicininių tyrimų biuro išvadų, kurios ieškovams yra palankios. Teismas taip pat netyrė ir kitų byloje esančių rašytinių įrodymų – Kauno miesto savivaldybės administracijos Socialinių reikalų departamento sveikatos skyriaus sudarytos komisijos 2003 m. vasario 10 d. išvadų (baudžiamosios bylos 6 t., 59-69 b. l.), Sveikatos apsaugos ministro 2003 m. liepos 1 d. įsakymu L. P. mirties atvejui ištirti sudarytos komisijos, kurios sudėtyje buvo medicinos specialistai –VGPUL Ortopedijos traumatologijos ir plastinės chirurgijos klinikos gydytojas ortopedas traumatologas doc. N. P., VU Anesteziologijos-reanimacijos klinikos gydytojas, SAM konsultantas intensyviajai terapijai S. V., KMUK Endokrinologijos klinikos diabetologijos sektoriaus vadovas, SAM konsultantas endokrinologijai prof. A. N., išvadų (1 t., 155-160 b. l.), 2003 m. vasario 4 d. Kauno medicinos universiteto klinikų mišrios traumos skyriaus vadovo A. P. ekspertinio įvertinimo (baudžiamosios bylos t. 6, 70-75 b. l.), kuriuose užfiksuotos medicinos specialistų išvados dėl pacientės gydymo tinkamumo, paneigiančios ieškovų teiktais įrodymais įrodinėjamas aplinkybes.

48VMAI išvados neturi didesnės įrodomosios galios, nes inspekcija pripažįsta, kad jos steigėjo Sveikatos apsaugos ministerijos sudarytos komisijos išvada yra baigtinė (baudžiamosios bylos 6 t., 54 b. l.). Privačių nuomonių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo, medicinos bei gydymo taikymo klausimais gali būti daug ir įvairių. A. G. teismo medicininių tyrimų biuro medicinos specialisto konsultacinė išvadoje yra pareikšta asmeninė specialisto nuomonė, kuri nėra saistoma jokia atsakomybe, jokia priesaika, jokia rizika, gali priklausyti nuo prašiusio atlikti tyrimus asmens lūkesčių, pateikiamų dokumentų apimties bei kitų aplinkybių. Todėl, teisėjų kolegijos nuomone, pirmosios instancijos teismas pagrįstai nesivadovavo joje pateikta išvada apie medicinos paslaugų pacientei netinkamą suteikimą. Aptariamuose rašytiniuose įrodymuose padarytas išvadas paneigia teismų paskirtų ekspertizių, kompetentingų institucijų sudarytų komisijų medicinos specialistų išvados, kuriose konstatuotas pacientės endoprotezavimo, cukrinio diabeto gydymo tinkamumas, o sepsio nediagnozavimas per trumpą buvimo ligoninėje laiką itin sunkios būklės ligonei neturėjo įtakos neigiamai išeigai. Nežiūrint nediagnozuoto sepsio, ligoninėje pacientei buvo skirtas antibakterinis gydymas, o Kauno medicinos universiteto klinikose taip pat nebuvo spėta nustatyti sepsio pobūdžio. Pirmosios instancijos teismo skirtos ekspertizės atlikime dalyvavęs specialistas VGPUL gydytojas ortopedas-traumatologas R. T. apeliacinės instancijos teisme patvirtino šios ekspertizės išvadų teisingumą. Tuo tarpu apeliacinės instancijos teisme duoti A. G. biuro konsultacinės išvados rengime dalyvavusio tos pačios gydymo įstaigos Ortopedijos ir traumatologijos centro vadovo doc., med. m. d. M. K. parodymai, kuriais jis iš esmės patvirtino konsultacinės išvados teisingumą, tačiau jos dalį dėl revizinės endoprotezavimo operacijos vertinimo pripažino neteisinga, nepaneigia pirmosios instancijos teismo nustatytų priešingų aplinkybių, kurias patvirtina kitų bylos įrodymų, kuriuose užfiksuotos medicinos specialistų išvados dėl medicininių paslaugų suteikimo L. P. tinkamumo, duomenys.

49Apeliantų nurodyta mokslinė publikacija taip pat nepaneigia kitais byloje esančiais įrodymais (ekspertų ir specialistų išvadomis) nustatytos aplinkybės, kad pacientės gydymo metu Lietuvoje nebuvo vieningos nuomonės ir visuotinai pripažintų metodinių nurodymų ar klubo sąnario endoprotezavimo standarto, kuriame būtų tiksliai apibrėžti vienpolio ar totalaus endoprotezo tipo implantų naudojimo atvejai. Beje, 2006 m. duodamas parodymus baudžiamojoje byloje M. K. pripažino privalomų normatyvų analizuojamu klausimu nebuvimą (baudžiamosios bylos 7 t., 41 b. l.).

50Byloje nėra jokių įrodymų, kad L. P. rentgeno nuotraukų aprašymai yra neteisingi, todėl faktas, kad jas aprašė ne rentgenologas, o ligonę operavęs ir gydęs traumatologas K. Ž., neturi įtakos pacientės gydymui ir nepaneigia jo tinkamumo. Medicinos paslaugų kokybei nereikšminga, kad ligonės medicinos kortelėje rezidentas nurodė neteisingą cukrinio diabeto laipsnį, nes specialistų išvadose konstatuotas tinkamas cukrinio diabeto gydymas.

51Bylos duomenys – specialistų išvadų, kuriose buvo vertinti pacientės medicininiai dokumentai, tiriamosios dalys, išrašai iš medicininių dokumentų, liudija, kad pooperacinė L. P. priežiūra buvo tinkama - po operacijos ji buvo gydyta ligoninės reanimacijos, traumatologijos ir reabilitacijos skyriuose, vėliau kelis kartus taip pat buvo stacionarizuota į traumatologijos skyrių, kuriame gydymas pacientei buvo suteiktas tinkamai. Išrašius į namus, ligonei buvo rekomenduojamos traumatologo konsultacijos. Išdėstytos aplinkybės paneigia apeliantų argumentus dėl netinkamos pooperacinės priežiūros.

52Byloje nėra pateikta dokumento, kuriame yra pacientės parašas, liudijantis jos informavimą apie operacijos pobūdį ir pasekmes. Tačiau byloje esančių kitų rašytinių įrodymų – A. P. ekspertinio įvertinimo, K. Ž. paaiškinimo, duomenys liudija, kad operacijos sutartyje L. P. pasirašė, jog supažindinta su galimomis operacinio gydymo komplikacijomis, buvo sąmoninga, sutikimą operaciniam gydymui davė. Netikėti šiais duomenimis teisėjų kolegija nemato pagrindo, jų teisingumo neneigia ir ieškovė, todėl jos argumentai apie pacientės neinformuotumą laikyti neįrodytais, todėl nepagrįstais (1 t., b. l. 108-109; baudžiamosios bylos 6 t., 70-75 b. l.).

53Teisėjų kolegija pažymi, kad tuo atveju, kai byloje keliamas netinkamo gydymo metodo parinkimo, kaip gydytojų neteisėtų veiksmų, klausimas, gydytojo veiksmų standartą apibrėžia medicinos mokslo ir praktikos lygis. Minėta, kad gydytojas negali padaryti daugiau nei objektyviai leidžia medicinos mokslo ir praktikos lygis. Byloje esančiais rašytiniais įrodymais, ekspertų ir specialistų išvadomis ir paaiškinimais nustatyta, kad pagal L. P. sveikatos būklę endoprotetazimo metodas buvo parinktas tinkamai, operacija padaryta ir endoprotezo šalinimo taktika parinkta teisingai, cukrinis diabetas, pragulos, atsiradusios namuose, gydyti teisingai, adekvačiai jos sveikatos būklei, todėl teismo išvados, kad L. P. suteiktos medicinos paslaugos atitiko medicinos mokslo ir praktikos lygį, pripažintinos pagrįstomis. Kiti patikrinimą atlikusių institucijų nustatyti pažeidimai, tiesiogiai nesusiję su pacientės gydymu ir neturėję įtakos gydymo kokybei, vertintini formaliais ir nepaneigiančiais tinkamo medicinos paslaugų suteikimo.

54Kitus apeliacinio skundo argumentus kolegija laiko teisiškai nereikšmingais, todėl jų neanalizuoja ir plačiau dėl jų nepasisako.

55Nagrinėjamu atveju nekonstatavus gydytojų veiksmų neteisėtumo, kaip vienos iš būtinųjų sąlygų gydytojų deliktinei civilinei atsakomybei kilti buvimo, nėra pagrindo analizuoti ir pasisakyti dėl kitų sąlygų egzistavimo, nes vienos iš jų nebuvimas lemia atsakomybės negalimumą.

56Remdamasi išdėstytu, kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas nors ir neišanalizavo visų byloje esančių įrodymų ir neįvertino visų bylos išsprendimui reikšmingų aplinkybių, tačiau atmesdamas ieškinį priėmė teisingą sprendimą, kurį naikinti apeliaciniame skunde išdėstytais argumentais nėra pagrindo.

57Nagrinėjamoje byloje ieškovai yra atleisti nuo žyminio mokesčio mokėjimo pagal įstatymą (CPK 83 straipsnio 1 dalies 3 punktas), tačiau nėra atleisti nuo kitų su bylos nagrinėjimu susijusių bylinėjimosi išlaidų atlyginimo (CPK 88 straipsnis). Bylą nagrinėjant apeliacinės instancijos teisme buvo patirtos 269 Lt išlaidos, susijusios su procesinių dokumentų įteikimu, kurios pagal CPK 96 straipsnio 2 dalį valstybei priteistinos valstybei iš ieškovų lygiomis dalimis. Duomenų apie atsakovo teisinės pagalbos išlaidas, patirtas apeliacinės instancijos teisme, nepateikta.

58Teisėjų kolegija, vadovaudamasi LR civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 1 punktu,

Nutarė

59Kauno apygardos teismo 2010 m. kovo 15 d. sprendimą palikti nepakeistą.

60Priteisti iš ieškovų K. R. ir A. P. po 134,50 Lt (vieną šimtą trisdešimt keturis litus 50 ct) su procesinių dokumentų įteikimu apeliacinės instancijos teisme susijusių bylinėjimosi išlaidų valstybei.

Proceso dalyviai
Ryšiai
1. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija,... 2. Teisėjų kolegija, išnagrinėjusi civilinę bylą,... 3. I. Ginčo esmė... 4. Ieškovai K. R. ir A. P. kreipėsi į teismą su ieškiniu, prašydami... 5. Nurodė, kad jų motina L. P. 2001 m. sausio 8 d. buvo paguldyta į ligoninę... 6. 2002 m. lapkričio 22 d. L. P. perkelta į ligoninės II terapijos skyrių... 7. 2003 m. sausio 9 d. gydytojų konsiliumas neįtarė ir nediagnozavo ligonei... 8. Ieškovų įsitikinimu, nuo 2001 m. sausio 8 d. iki 2003 m. sausio 12 d. L. P.... 9. Atsakovas su ieškiniu nesutiko ir prašė jo netenkinti (t. 1, b. l. 146-153).... 10. Atsakovas nurodė, kad jis pateikė apeliaciją dėl VMAI 2003 m. gegužės 22... 11. Praėjus 12 dienų po pacientės išrašymo, 2001 m. balandžio 17 d. ji vėl... 12. Endoprotezo protrūzija - viena iš daugelio galimų endoprotezavimo pasekmių,... 13. VMAI 2003 m. gegužės 22 d. rašte Nr. 4S-471-118K, 2003 m. gegužės 22 d.... 14. Tretieji asmenys L. V., R. M., L. Š., I. M., L. Š., K. S., V. K., R. Ž., R.... 15. II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė... 16. Kauno apygardos teismas 2010 m. kovo 15 d. sprendimu (t. 4, b. l. 106-111)... 17. Teismas įvertino teismo pavedimu MRU Teismo medicinos institute 2009 m.... 18. III. Apeliacinio skundo ir atsiliepimo į jį argumentai... 19. Ieškovai K. R. ir A. P. apeliaciniu skundu prašo panaikinti Kauno apygardos... 20. 1. Atsakovo darbuotojų kaltę patvirtina šie rašytiniai įrodymai: VMAI 2003... 21. 2.Teismas neįvertino, kad L. P. nebuvo įspėta, jog įdedamas protezas turi... 22. 3. Teismas neaptarė LTU Teismo medicinos instituto 2003 m. gruodžio 30 d.... 23. 4. Prie nagrinėjamos bylos prijungtoje baudžiamojoje byloje Nr. 20-9-018-03... 24. 5. Papildomos teismo medicininės deontologinės ekspertizės skyrimą... 25. 6. Teismas nepagrįstai konstatavo, kad baudžiamojoje ir civilinėje bylose... 26. 7. Laikotarpiu nuo 2001 m. sausio 13 d. iki 2003 m. sausio 13 d. dėl motinos... 27. 8. Byloje nėra jokių duomenų apie ligonę gydžiusio ir operaciją atlikusio... 28. Atsiliepimu į ieškovų apeliacinį skundą (t. 4, b. l. 128-133) atsakovas... 29. 1. VMAI vyr. specialistė T. Š., atlikusi patikrinimą, yra nekompetentinga... 30. 2. 2002 m. gruodžio 12 d. L. P. gydyta Kauno medicinos universiteto klinikų... 31. 3. Paskutinio gydymo atsakovo įstaigoje metu (2003 m. sausio 8 d. – 12 d.)... 32. 4. Be atsakovo deliktinės civilinės atsakomybės sąlygų, ieškovai... 33. IV. Apeliacinio teismo nustatytos bylos aplinkybės, teisiniai argumentai ir... 34. Apeliacinis skundas atmestinas.... 35. Vadovaujantis CPK 320 straipsnio 1, 2 dalimis, bylos nagrinėjimo apeliacinės... 36. Byloje kilo ginčas dėl sveikatos priežiūros įstaigos civilinės... 37. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų... 38. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad gydytojų civilinė atsakomybė už... 39. Vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti... 40. Kasacinio teismo praktikoje pažymėta, kad, be formaliųjų teisinių,... 41. Byloje nustatyta, kad ieškovų motina L. P. iki aptariamų įvykių sirgo... 42. Ieškovai prašo kvalifikuoti neteisėtais atsakovo gydymo įstaigoje... 43. Pirmosios instancijos teismas, remdamasis civilinėje byloje teismo paskirtos... 44. Apeliaciniame skunde teigiama, kad pirmosios instancijos teismas pažeidė... 45. Siekiant visapusiškai ir išsamiai išsiaiškinti ir nustatyti, ar pacientei... 46. Aplinkybėms, reikšmingoms pacientę gydžiusių gydytojų veiksmų... 47. Teisminio nagrinėjimo metu gali būti naudojami kaip įrodymai rašytiniai... 48. VMAI išvados neturi didesnės įrodomosios galios, nes inspekcija... 49. Apeliantų nurodyta mokslinė publikacija taip pat nepaneigia kitais byloje... 50. Byloje nėra jokių įrodymų, kad L. P. rentgeno nuotraukų aprašymai yra... 51. Bylos duomenys – specialistų išvadų, kuriose buvo vertinti pacientės... 52. Byloje nėra pateikta dokumento, kuriame yra pacientės parašas, liudijantis... 53. Teisėjų kolegija pažymi, kad tuo atveju, kai byloje keliamas netinkamo... 54. Kitus apeliacinio skundo argumentus kolegija laiko teisiškai nereikšmingais,... 55. Nagrinėjamu atveju nekonstatavus gydytojų veiksmų neteisėtumo, kaip vienos... 56. Remdamasi išdėstytu, kolegija sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas... 57. Nagrinėjamoje byloje ieškovai yra atleisti nuo žyminio mokesčio mokėjimo... 58. Teisėjų kolegija, vadovaudamasi LR civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1... 59. Kauno apygardos teismo 2010 m. kovo 15 d. sprendimą palikti nepakeistą.... 60. Priteisti iš ieškovų K. R. ir A. P. po 134,50 Lt (vieną šimtą trisdešimt...