Byla 2A-693-236/2018

1Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Konstantino Gurino, Kazio Kailiūno (kolegijos pirmininkas ir pranešėjas), Gintaro Pečiulio,

2teismo posėdyje apeliacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės L. K. apeliacinius skundus dėl Vilniaus apygardos teismo 2016 m. spalio 24 d. sprendimo ir Vilniaus apygardos teismo 2016 m. gruodžio 2 d. papildomo sprendimo civilinėje byloje Nr. 2-528-553/2016 pagal ieškovės L. K. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl žalos atlyginimo, dalyvaujant tretiesiems asmenims nepareiškiantiems savarankiškų reikalavimų byloje AAS „BTA Baltic Insurance Company“ (Lietuvoje veikiančią per filialą), H. Z., G. K., A. P., D. G. (D. G.), D. K., L. K., E. B., E. P., B. V., V. A., I. Š..

3Teisėjų kolegija

Nustatė

4

  1. Ginčo esmė
  1. Ieškovė L. K. 2010-01-04 kreipėsi į teismą su ieškiniu, kurio faktinį pagrindą 2013-04-11 patikslino, atsakovei VšĮ Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei (toliau – taip pat ir VšĮ RVUL, Ligoninė) prašydama priteisti iš atsakovės 1 448 100 Eur neturtinės žalos atlyginimą.
  1. Ieškovė procesiniuose dokumentuose nurodė, kad 2008-08-28 gydymosi namie metu ieškovė pajuto nepakeliamus sugipsuotos po 2008-08-22 patirtos traumos kojos skausmus, pastebėjo, kad koja smarkiai ištino, ją veržia gipso įtvaras, tirpsta ir mėlynuoja pirštai, todėl apie 5 valandą ryto kreipėsi į VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės priimamąjį. Atvykusi gydytojui nurodė, kad nebegali kęsti itin stipraus kojos skausmo, karščiuoja, tačiau jai teikti medicinines paslaugas buvo atsisakyta.
  1. Ieškovės teigimu, tik po daugkartinių prašymų gydytojas sutiko ieškovę apžiūrėti, nuėmė gipso longetę, atliko pakartotinį rentgeną ir nustatė, kad yra skilęs pėdos kaulas. Taip pat buvo patikrintas traumuotos kojos kraujagyslių pratakumas.
  1. Ieškovė pažymėjo, kad ji nurodė bendrą silpnumą, karščiavimą, tačiau jos bendra būklė nebuvo įvertinta, netinkamai buvo įvertintas ir jaučiamo skausmo laipsnis. Po patikrinimo ieškovės koja buvo sugipsuota ir, nepaisant visų ieškovės nusiskundimų apie ūmų nepakeliamą skausmą, papildomi tyrimai ar medikamentinis gydymas nebuvo skirti, ji buvo išsiųsta gydytis namo.
  1. Ieškovė nurodė, kad 2008-08-29 ankstyvą rytą ieškovės būklė dar labiau pablogėjo – padažnėjo kvėpavimas, pykino, suintensyvėjo širdies plakimas, nenumaldomai skaudėjo sužeistą koją, gipso įtvaras ją vis labiau spaudė, koja dar daugiau ištino, pamėlynavo ir tirpo. Ieškovė 1.00 val. ryto vėl atvyko į Ligoninę, tačiau suteikti pagalbą jai buvo atsisakyta.
  1. Ieškovės teigimu, su gydytoju ji pati nebendravo, ją pykino, todėl nepajėgė pati net šnekėti, medicinos seselės davė amoniako. Tik po ilgų įkalbinėjimų gydytojui sutikus jai buvo nuimtas gipsas, atliktos dešinės blauzdos rentgeno nuotraukos, tačiau jokių pakitimų nenustatyta. Koją apžiūrėjo ir kitas gydytojas, kuris patikrino kraujagyslių pratakumą. Jokie kiti tyrimai nebuvo atlikti, o koja buvo vėl sugipsuota.
  1. Ieškovė pažymėjo, kad tik po ilgų įkalbinėjimų ji apie 4.00 val. buvo paguldyta į Ligoninę, tačiau jai nebuvo paaiškinta, kokie sveikatos sutrikimai nustatyti, koks bus taikomas gydymas. Ieškovei buvo suleisti skausmą malšinantys vaistai, tačiau skausmas neatslūgo ir ieškovę hospitalizuojant siekė 10 balų.
  1. Ieškovės teigimu, papildomas gydymas, susijęs su naujais negalavimais, jai nebuvo paskirtas. Jai kilo abejones dėl gydytojų atidumo, vertinant jos būklę, nes jos Ligos istorijoje yra įrašas, kad 2008-08-29 7.00 val. ieškovės temperatūra buvo 36,8o C, o Chirurginės operacijos protokole yra užfiksuota, kad ieškovė hospitalizuota, esant dideliam blauzdos skausmui ir karščiavimui.
  1. Ieškovė pažymėjo, kad 2008-08-29 sudaryto tyrimo plano nebuvo laikytasi – neatlikta elektrokardiograma, nesuteikta angiochirurgo konsultacija. Paguldžius į ligoninę ieškovės dešinės pėdos, čiurnos ir blauzdos skausmo intensyvumas buvo 10 balų, tačiau kraują tyrimams buvo nurodyta paimti tik 8.30 val. Kadangi ligos įvertinimo, atsižvelgiant į kraujo rezultatus, nėra, ieškovės teigimu, kraujo tyrimai nebuvo vertinami, taip eliminuojant galimybę laiku pastebėti infekciją ir užkirsti kelią jos plitimui.
  1. Ieškovė nurodė, kad gydytojai nevertino aplinkybės, kad kraujo tyrimai rodė padidėjusią leukocitozę, žemiau normos ribos nukritusius kitus pagrindinius rodiklius ir neatliko kitų tyrimų, siekiant išsiaiškinti tokių pakitimų priežasties. Pasėliai iš sužalotos kojos buvo paimti per vėlai, nebuvo atlikta echoskopija, kurios metu galima buvo nustatyti skysčio ruoželius ar infekcijos židinius. Be analgetikų ieškovei nebuvo skirtas joks gydymas, nebuvo nustatyta diagnozė, gydytojai nepakankamai rimtai reagavo į sparčiai sunkėjančią ieškovės būklę ir neįvertino jai pasireiškusių negalavimų visumos. Nenustačius diagnozės, buvo pradėtas gydymas – slopinimas simptomų ligos, dėl kurios komplikacijų vėliau buvo amputuotos ieškovės galūnės. Ieškovei Ligoninėje buvo nuolat didelėmis dozėmis duodami nuskausminamieji vaistai, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo buvo suleista dvigubai didesnė nei maksimali rekomenduojama paros dozė, kojos skausmas ieškovei papildomai 29 d. buvo slopinamas narkotiniu preparatu Tramadol, todėl vaistai nuo uždegimo buvo neefektyvūs.
  1. Ieškovė manė, kad Ligoninės darbuotojai nepakankamai atidžiai vertino jos būklę – neatsižvelgė į tai, kad slopinama nuskausminamaisiais ieškovė buvo mieguista ir reaguodavo tik į labai stiprų varginantį skausmą. Ji buvo gydoma vaistais, kurie mažina uždegimo simptomus (skausmą, patinimą) bei karščiavimą, tačiau uždegimą ar karščiavimą sukėlusių priežasčių neveikia. Būtent dėl nuslopintos jos būsenos, Ligoninės gydytojai laiku nesureagavo į pablogėjusią ieškovės sveiktą ir laiku nesiėmė veiksmų, būtinų infekcijai nustatyti.
  1. Ieškovės teigimu, esminės gydytojų aplaidumą patvirtinančias aplinkybės laikytinos tai, kad nuo 2008-08-29 12.00 val. iki 2008-08-30 14.00 val. ieškovė buvo palikta be priežiūros, ieškovės ligos istorijoje nurodytu laikotarpiu nėra užfiksuoti jos bendros būklės parametrai, kojos būklė, skausmo intensyvumas. Todėl nei ieškovės kojos, nei bendros būklės kitimas stebimas nebuvo.
  1. Ieškovė pažymėjo, kad tai, kad ji iki 2008-08-30 14.00 val. buvo slaugoma aplaidžiai patvirtina ir įrašai slaugos eigos lentelėje - basonas buvo paduotas tik 2008-08-29 ir tik sekančią dieną nustatyta, kad jai yra šlapinimosi sutrikimas – įvestas šlapinimosi kateteris. Be to, nors 2008-08-29 ieškovę pykino ir nepasišalino skrandžio turinys, šio negalavimo gydytojai dokumentuose nenurodė, o sekančią dieną ieškovei buvo nustatyta gastrostazė ir išzonduota 3 litrai skrandžio turinio.
  1. Ieškovės teigimu, nuo 2008-08-29 12.00 val. iki 2008-08-30 14.00 val. nei jos sąmonės būklė, nei skausmo intensyvumas ir analgetikų poreikis nebuvo vertinami, nurodytu laikotarpiu gydytojai jos nelankė ir neapžiūrėjo. Visa tai patvirtina, jog buvo nesilaikyta atsakovės patvirtintų „II OT skyriaus darbo organizavimas“ P 34-2003 nuostatų: 11. Gydymo rezultatų efektyvumo kontrolė ir vertinimas.
  1. Ieškovė nurodė, kad 2008-08-30 ji skubiai buvo pervežta gydyti į reanimaciją, nes jos sveikatos būklė labai pablogėjo, koja buvo patamsėjusi, sutrūkusios pūslės išplitusios šlaunyje, koja buvo padidintos apimties ir labai skausminga, sąmonė pritemusi.
  1. Ieškovės teigimu, pasireiškę simptomai buvo būdingi uždegiminei būsenai ir aplinkybę, kad kojoje vyksta uždegiminiai procesai, gydytojai turėjo pastebėti, jeigu nebūtų slopinę ieškovės būklės nuskausminamaisiais vaistais. Gydytojai neveikė pagal rūpestingo, protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą, todėl jie yra kalti dėl ieškovei sukelto skausmo, išgyvenimų ir patirtos fizinės negalios.
  1. Ieškovė nurodė, kad gydytojai taip pat pažeidė 2004-05-27 Sveikatos apsaugos ministro įsakymo „Dėl specialiųjų reikalavimų stacionarinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos priėmimo – skubiosios pagalbos skyriui“ Nr. V-394 nuostatas bei 2004-04-08 Sveikatos apsaugos ministro įsakymą „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos ir masto“ NR. V-208, nes, turėdami pareigą nustatyti preliminarią diagnozę, o jeigu įmanoma – galutinę, to nepadarė – laiku nepastebėjo, nediagnozavo infekcijos.
  1. Ieškovė pažymėjo, kad dėl visų galūnių amputacijos ieškovė patyrė ir iki šiol patiria didžiulius dvasinius išgyvenimus, ieškovė negali susitaikyti su mintimi, jog jos judėjimo laisvė yra apribota maksimaliai, ji nebegali dirbti darbo, kuris buvo vienintelis jos pragyvenimo šaltinis. Ieškovės emocinius išgyvenimus padidina ir tai, kad ji iki šiol nežino, iš kur reikės gauti lėšų gydymui, maitinimui, vaistų įsigijimui, priežiūrai, specialių transporto priemonių įsigijimui bei kitoms būtinoms išlaidoms. Dėl nuolat patiriamo neuropatinio fantominio netektų galūnių skausmo jai yra būtini vaistai, kurie nėra kompensuojami.
  1. Atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė su ieškiniu nesutiko.
  1. Atsakovė procesiniuose dokumentuose nurodė, kad pagal rentgeno nuotrauką nustatytą ieškovės padikaulio lūžimą ir šokikaulio kraštelio atskilimą gydymo taktikos keisti nereikėjo, nes buvo uždėtas gipsas, kuris fiksavo šiuos lūžimus. 2008-08-22 minėtų lūžimų lokalizacijos rentgenograma buvo atlikta, tačiau lūžimų nerasta, nes nebuvo įvykusi lūžimų dislokacija. Atlikus rentgenogramą antrą kartą 2008-08-28 lūžimai buvo pastebėti dėl jų nedidelių dislokacijų. Dėl to laikė nepagrįstu ieškovės teiginį, kad ieškovei sužalojimai nebuvo nustatyti anksčiau dėl gydytojų profesinio neatidumo ir neapdairumo.
  1. Atsakovės teigimu, po kiekvieno ilgųjų kaulų lūžimo ar didžiųjų sąnarių išnirimo sąnaryje kaupiasi kraujas ir tai sukelia stiprų skausmą, todėl skausmas sugipsuotose lūžio vietose atitiko ieškovės klinikinę situaciją, nors skausmo intensyvumas ir buvo įvertintas 10 balų.
  1. Atsakovė pažymėjo, kad hospitalizuojant ieškovę 2008-08-29 sužalojimo vietoje skausmas buvo intensyvus, tačiau suleidus nuskausminamųjų vaistų, pertvarsčius gipsą, sulašinus lašelinę infuziją skausmas sumažėjo iki 5 balų, ieškovė pasijuto geriau, buvo tęsiamas paskirtas gydymas ir atliekami tyrimai: kraujo, šlapimo, angiochirurgo konsultacija.
  1. Atsakovė nesutiko su ieškovės teiginiais, kad 2008-08-28 Skubios traumatologinės pagalbos skyriuje jos ligos istorijoje nebuvo aprašyti visi simptomai, nes ieškovės anamnezė buvo aprašyta pagal jos žodžius. Be to, hospitalizavus ieškovę į II traumatologijos – ortopedijos skyrių, ji buvo apžiūrėta trijų skyriaus gydytojų ortopedų traumatologų. Gydytojai įvertino ieškovės būklę, t. y. tai, kad po atliktų procedūrų skausmas yra sumažėjęs, koja sutinusi nežymiai, temperatūra normali, ir nutarė tęsti konservatyvų gydymą. Po stambiųjų sąnarių išnirimo visada sąnario projekcijoje susidaro kraujosruvos, kurios plinta į aplinkinius audinius. Kraujosruva rezorbuojasi per 10-15 dienų, todėl mėlynės ieškovės pirštuose ir blauzdoje buvo įvertintos kaip normalus tokio pobūdžio traumą atitinkantis procesas. Kitų priežasčių, įtakojančių kojos mėlynavimą, nebuvo. Mėlynės buvo adekvatus reiškinys po buvusio čiurnos sąnario išnirimo ir nekėlė įtarimų dėl galimo nekrozinio fascito diagnozės.
  1. Atsakovė pažymėjo, kad ieškovės blauzdos apatinis trečdalis nebuvo tamsiai violetinės spalvos, o ieškovė netiksliai cituoja gydytojų V. U., I. Š., T. S. ir E. B. mokslinį straipsnį. Nekrozinis fascitas apskritai neturi specifinių, tik jam būdingų, išorinių klinikinių požymių. Ieškovės kojos sutinimas atitiko traumos sunkumą, nei vienam iš trijų ją apžiūrėjusių gydytojų nekilo įtarimas, kad sutinimas yra didesnis, nei patirta trauma.
  1. Atsakovė laikė nepagrįstu ieškovės teiginį, kad gydytojai, vertindami jos būklę, nebuvo pakankamai atidūs ir apdairūs, kadangi sutinimas buvo įvertintas kitų ieškovei pasireiškusių simptomų kontekste.
  1. Atsakovė nurodė, kad 2008-08-28 traumos projekcijoje serozinių pūslių nebuvo, o 2008-08-29 apžiūros metu buvo pastebėta sena serozinė pūslė, kuri buvo perrišta steriliu tvarsčiu su medikamentais.
  1. Atsakovės teigimu, ši pūslė galėjo atsirasti dėl potrauminės kraujosruvos, o ieškinio teiginys, kad ji buvo netyčia prakirpta 2008-08-28, yra nepagrįstas.
  1. Atsakovė nurodė, kad skyriaus vizitacijos metu 2008-08-29 ieškovė nenurodė bendro silpnumo požymio, nors su ja buvo bendrauta tos dienos 7.00 ir 12.00 val. Atsakovės teigimu, 2008-08-28 nebuvo jokių bendrų grėsmingos ligos simptomų ir nebuvo pagrindo įtarti nekrozinio fascito diagnozės.
  1. Atsakovė laikė nepagrįstu ieškovės teiginį, kad 2008-08-28 jai buvo atsisakyta teikti gydymo paslaugas, nes iš Asmens sveikatos istorijoje Nr. 2008/32629 esančių įrašų matyti, kad tokias paslaugas jai suteikė ligoninės gydytojas traumatologas ir gydytojas angiochirurgas. Ieškovės medicininėje dokumentacijoje nebuvo 2008-08-28 darytų įrašų apie indikacijas stacionariam gydymui, gydytojo nustatyti ir aprašyti simptomai nesudarė pagrindo pakeisti ieškovei nustatytos diagnozės (pirminės 22 d. ir papildomos 28 d.) bei ambulatorinio gydymo.
  2. Atsakovė nesutiko su ieškovės teiginiais, kad 2008-08-29 ieškovė Ligoninės Skubios traumatologinės pagalbos skyriuje buvo apžiūrėta tik apie 4.00 val., nes įrašai Sveikatos istorijoje Nr. 2008/33571 liudija, kad ieškovės apžiūrą gydytojas pradėjo 1.35 min., o baigė 2.00 val., 2.10 val. ieškovė buvo apžiūrėta gydytojo angiochirurgo. Ieškovę stacionarizavus į II ortopedijos-traumatologijos skyrių, 2.40 val. buvo pradėta apžiūra šiame skyriuje.
  1. Atsakovė nurodė, kad gydytojas D. G. raštu patvirtino, jog 2008-08-29 apžiūrint ieškovę Skubios traumatologinės pagalbos skyriuje ji buvo sąmoninga, kontaktiška, pati paaiškino gydytojui apie patirtą traumą ir pirminį gydymą. Ieškovė buvo supažindinta su apžiūros rezultatais ir priimtu sprendimu ją paguldyti į ligoninę, pati pasirašė pateiktus dokumentus: Apžiūros lape Nr. 33571, esančiame Asmens sveikatos istorijoje Nr. 2008/33571, bei Paciento valios pareiškimo, teikiant jam asmens sveikatos priežiūros paslaugas, lape, esančiame Ligos istorijoje Nr. 2008/18506. Ieškovės dukra M. K. pasirašė Paciento valios pareiškimo, teikiant jam asmens sveikatos priežiūros paslaugas, lape, kuris yra Asmens sveikatos istorijoje Nr. 2008/33571.
  1. Atsakovė pažymėjo, kad pagal įrašus gydymo stacionare Ligos istorijoje Nr. 2008/18505 2008-08-29 ieškovei užfiksuota normali temperatūra. Chirurginės operacijos protokole Nr. 2008/11173 įrašas, kad ieškovė buvo hospitalizuota tame tarpe ir dėl karščiavimo, yra netikslus. 2008-08-29 2.30 val. paguldžius ieškovę į II ortopedijos traumatologijos skyrių, jos būklė iki tos pačios dienos 12.00 val. buvo vertinta ir aprašyta ligos istorijoje Nr. 2008/18506 tris kartus. Budinčio gydytojo ir bendro skyriaus gydytojų vizitacijos aprašymuose bendra ligonės būklė yra įvertinta kaip patenkinama, aprašytas blauzdos sutinimas, kraujotaka, spalvos pakitimai blauzdoje įvertinti kaip kraujosruva po buvusios traumos, skausminis sindromas, kuris analgetikų fone sumažėjo nuo 10 iki 5 balų.
  1. Atsakovės teigimu, 2008-08-28 ir 2008-08-29 įvertinus ieškovės nusiskundimus, būklę, jai buvo skirti reikalingi ir adekvatūs tyrimai bei gydymas pagal nustatytą diagnozę. Visi reikalingi tyrimai buvo atlikti, o pagal esamus klinikinius požymius jokių papildomų tyrimų atlikti nereikėjo. Apžiūrų metu kartotinai buvo vertinta ieškovės bendra būklė, sąmonė, hemodinamika, kūno temperatūra. Be radiologinio ištyrimo, angiochirurgo konsultacijos, bendro kraujo tyrimo, kiekvienos apžiūros metu buvo vertinta ir kojos kraujotaka, jutimai, mikrocirkuliacija, motorika. Kadangi ieškovės nusiskundimai, jos bendra bei kojos būklė atitiko nustatytą diagnozę, kuri buvo pagrįsta esamais tyrimais, nesikeičiant būklei 2008-08-29, ieškovės tyrimų ir gydymo planas papildomai nebuvo koreguotas.
  1. Atsakovė pažymėjo, kad kraujo tyrimas negali būti vertinamas kaip atskiras tyrimas, pagal kurį formuojama ligos diagnozė, toks tyrimas nėra diagnozę patvirtintais rodiklis, todėl jo atskiro vertinimo ligos istorijoje ir nėra. Kraujo tyrimo rezultatai vertinami traumos kontekste, atsižvelgiant į matomus pakitimus kojoje. Bakteriologiniai pasėliai ieškovei nebuvo atlikti anksčiau, nes pasėliai nuo odos paviršių neimami ir negali būti vertinami kaip diagnostiniai. Išauginti mikrobai nuo odos paviršiaus negali būti vertinami kaip patogeniniai mikrobai, kurie sukelia infekcinį procesą.
  1. Atsakovė nesutiko su ieškovės teiginiais, kad ieškovei nuolat didelėmis dozėmis buvo duodami nuskausminamieji vaistai – vaistai buvo duodami optimaliomis dozėmis ir iki patekimo į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių ieškovė nebuvo slopinama. Dėl to laikė nepagrįstais ieškovės teiginius, kad dėl ieškovės slopinimo nebuvo galima nustatyti aiškios diagnozės.
  1. Atsakovė pažymėjo, kad ieškovė II ortopedijos traumatologijos skyriuje buvo slaugoma, vadovaujantis MN28:1996 "Bendrosios praktikos slaugytoja (slaugytojos)“. Kad 2008-08-29 vakare II ortopedijos traumatologijos skyriaus bendrosios praktikos slaugytoja ieškovei leido nuskausminančius vaistus, atžymėta Nuskausminimo lape, Gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. 2008/18506. Slaugytoja taip pat matavo temperatūrą, temperatūrą matavo ir 2008-08-30 ryte, atliko gydytojo paskirtą intraveninį skysčių lašinimą (Gydymo stacionare ligos istorija Nr. 2008/18506). Ieškovės būklės pasikeitimų nebuvo. Dėl to laikė nepagrįstais ieškovės teiginius, kad ieškovė net 26 val. buvo palikta be priežiūros ir kad minėtu laikotarpiu ieškovės sveikatos būklės kitimas nebuvo stebimas.
  1. Atsakovė nurodė, kad budintis gydytojas ortopedas traumatologas vizitacijos metu 2008-08-30 14.00 val. konstatavo ryškiai pablogėjusią ligonės būklę. Esant sepsio simptomams ir vystantis septiniam šokui, 15.00 val. ieškovė perkelta į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių, kur ji buvo dar kartą apžiūrėta gydytojų: vyr. budinčiojo chirurgo, ortopedo traumatologo ir angiochirurgo. Įvertinus sunkią ligonės būklę ir greitą pokyčių progresavimą: kojos tinimą, plintančią cianozę į užpakalinį šlaunies paviršių ir atsiradusias pūsles, atlikus šlaunies punkciją ir gavus skaidrų rausvą skystį, buvo diagnozuotas nekrozinis fascitas ir ieškovė skubiai operuota (Gydymo stacionare ligos istorija Nr. 2008/18506).
  1. Atsakovės teigimu, pirmosios hospitalizacijos metu 2008-08-(22-25) nebuvo jokių simptomų, leidžiančių prognozuoti nekrotinio fascito tikimybę. Ieškovei diagnozuotas šokikaulio išnirimas, gydymas buvo teisingas. Stiprus skausmas, blauzdos tinimas ir 2008-08-29 atsiradęs blauzdos odos spalvos pasikeitimas, įvertintas kaip kraujosruva, buvo būdingi šiai traumai. Su tokia simptomatika gydytojai ortopedai traumatologai susiduria kasdieną, o per parą Skubios traumatologinės pagalbos skyriuje būtinoji pagalba teikiama vidutiniškai 20-30 tokius požymius turinčių pacientų. Nekrozinio fascito diagnostika yra sunki. Nuspėti ar prognozuoti jo išsivystymą po įprastinių traumų objektyviai neįmanoma. Reikšmės galėjo turėti ir tai, kad ieškovė sirgo bronchine astma, dėl imunologinės ir alerginės organizmo būklės galėjo vystytis audringas uždegiminio atsako sindromas, kurį sukėlė infekcija, plintanti hematogeniniu keliu. Antrosios hospitalizacijos laikotarpiu 2008-08-29 - 2008-08-30 gydymo taktika ir gydymas buvo adekvatūs greitai besivystančiam nekroziniam fascitui ir besikeičiančiai ieškovės būklei, o efektyvios chirurginės priemonės leido išgelbėti ieškovės gyvybę. Mirštamumas, esant šiai patologijai yra iki 76 proc.
  1. Atsakovė nurodė, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija prie Sveikatos apsaugos ministerijos padarė išvadą, kad sveikatos priežiūros paslaugos L. K. VšĮ VGPUL buvo suteiktos laiku, tinkamai ir kokybiška. Pacientės L. K. klinikinis atvejis buvo išnagrinėtas VšĮ RVUL gydytojų klinikinėje konferencijoje, diagnostikos ir gydymo klaidų nenustatyta, gydymo taktika ir gydymas buvo adekvatūs ligonės būklei, efektyvios chirurginės priemonės leido išgelbėti ligonės gyvybę.
  1. Atsakovė, atsikirsdama į ieškinio faktinio pagrindo tikslinimą, nurodė, kad atlikta ekspertizė patvirtinA, kad pradinėse nekrozinio fascito stadijose specifinių objektyvių simptomų nėra, o teikiant sveikatos priežiūros paslaugas L. K. 2008-08-22, 2008-08-28, 2008-08-29 buvo teisingai nustatyta diagnozė ir tinkamai paskirtas gydymas.
  1. Trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ su ieškiniu nesutiko. Nurodė, kad ieškovės teiginius apie tai, jog jai buvo atsisakyta suteikti medicinines paslaugas, jog nebuvo paskirti visi reikiami tyrimai, paneigia byloje esantys įrodymai. Visuma surinktų įrodymų patvirtina, kad gydytojų veiksmai, teikiant ieškovei sveikatos priežiūros paslaugas, negali būti vertinami kaip neteisėti, nes gydytojai negali apsaugoti nuo visų ligų ir padaryti daugiau nei leidžia medicinos galimybės.
  1. Trečiasis asmuo H. Z. su pareikštu ieškiniu nesutiko. Paaiškino, kad ji aprašinėjo rentgenogramas, buvo vertinama kaulų padėtis, nes minkštųjų audinių per gipsą rentgenogramoje praktiškai nematoma.
  1. Trečiasis asmuo G. K. su pareikštu ieškiniu nesutiko. Paaiškino, kad jis padarė viską, ką privalėjo padaryti, kad visas aplinkybes išdėstė tuo metu, kai buvo apklausiamas kaip liudytojas.
  2. Trečiasis asmuo A. P. su pareikštu ieškiniu nesutiko. Paaiškino, kad visas aplinkybes, kurias išdėstė apklausiamas liudytoju, palaiko. Nurodė, kad ieškovę jis matė patį pirmą kartą, jai patekus į ligoninę, ir po to, kai ji atvyko pakartotinai. Paaiškino, kad padarė viską, ką privalėjo, pasitelkė kitą specialistą ir patikrino kraujotaką.
  1. Trečiasis asmuo D. K. su ieškiniu nesutiko ir paaiškino, kad pagal galimybes gydytojai padarė viską, ką galėjo.
  1. Trečiasis asmuo L. K. su ieškiniu nesutiko ir paaiškino, kad ieškovei buvo daroma viskas, kas buvo būtina.
  1. Trečiasis asmuo E. B. su pareikštu ieškiniu nesutiko. Paaiškino, kad jis ieškovę apžiūrėjo 2008-08-29 kartu su kitais gydytojais, buvo nutarta ją stebėti, nes buvo skausmai, spaudė gipsas. Nurodė, kad pagal tą vaizdą, kokį stebėjo, papildomai tikrai nereikėjo imtis jokių priemonių, nes tai buvo įprastas vaizdas, koks būna po traumos. Vaistus nuo skausmo skyrė todėl, kad buvo būtina numalšinti skausmą, kuriuo skundėsi ieškovė. Tačiau skausmas buvo siejamas su patirta trauma, nes nebuvo objektyvių priežasčių vertinti kitaip. Infekcijos keliamas skausmas nuo analgetikų paprastai nepasišalina, o šiuo atveju, suleidus vaistų, skausmas sumažėjo.
  1. Trečiasis asmuo E. P. su pareikštu ieškiniu nesutiko. Paaiškino, kad jis palaiko visas aplinkybes, kurias nurodė liudytojo apklausoje.
  1. Trečiasis asmuo B. V. su pareikštu ieškiniu nesutiko. Paaiškino, kad jis palaiko visas aplinkybes, kurias išdėstė liudytojo apklausos metu. Nurodė, kad 2008-08-29 vakare jis atliko vizitaciją, ieškovė buvo patenkinamos būklės, temperatūros nebuvo, gipsas galimai buvo atlaisvintas, ji niekuo nesiskundė, pagalbos nekvietė, nors visos galimybės tai padaryti buvo. Paaiškino, kad jis asmeniškai ieškovei vaistų neskyrė, o leidžiami vaistai buvo tie, kurie buvo paskirti ją paguldžius į ligoninę.
  1. Trečiasis asmuo V. A. su pareikštu ieškiniu nesutiko. Paaiškino, viskas, kas buvo įmanoma, tai buvo padaryta.
  1. Trečiasis asmuo I. Š. su pareikštu ieškiniu nesutiko. Paaiškino, kad ieškovės liga labai klastinga ir sukelianti baisias pasekmes. Šis atvejis jam buvo pirmas praktikoje, iki tol buvo tik skaitęs užsienio literatūroje. Iš pat pradžių nustatyti diagnozės jis taip pat negalėjo, nors ieškovės būklė jau buvo sunki. Galvojo, gal infekcija, gal vidinis kraujavimas. Niekas tuo metu nesuprato, kokia čia infekcija, nes kojos būsena neleido apie tai spręsti.
  1. Pirmosios instancijos teismo sprendimo esmė
  1. Vilniaus apygardos teismas 2016-10-24 sprendimu nusprendė ieškinio netenkinti.
  2. Teismas, nustatė, kad ieškovė į VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės (ankstesnis atsakovės pavadinimas) Skubios traumatologinės pagalbos skyrių kreipėsi 2008-08-22 13.55 val., nurodydama, kad namuose nukrito nuo kėdės ir susižalojo. Skubios traumatologinės pagalbos skyriaus Asmens sveikatos istorijos Nr. 2008/32629 duomenimis, apžiūros metu buvo nustatyta, kad dešinės čiurnos sąnarys yra patinęs, palpuojant skausmingas ties kulkšnimi, yra deformuotas. Atlikus dešinės čiurnos sąnario 2-jų krypčių rentgenogramą Nr. 3935-6, buvo nustatytas šokikaulio išnirimas, įtariami abiejų kulkšnelių lūžimai. Su vietine nejautra buvo atlikta šokikaulio repozicija ir uždėta gipso longetė. Nustatyta diagnozė: luxatio subtalaris pedis dex. (S82.8). Po to ieškovė buvo paguldyta į stacionarą ir gydoma iki 2008-08-25 II Ortopedijos ir traumatologijos skyriuje, kur jai buvo nustatyta ta pati galutinė diagnozė. Gydymo stacionare ligos istorijos Nr. 2008/18094 duomenimis, ieškovė patenkinamos bendros būklės, esant atstatytam kulnikaulio išnirimui, gipsu imobilizuotai pėdai, gipso longetei neveržiant, esant nesutrikusiai kraujotakai, paskyrus gydymo planą bei nustačius rekomendacijas, buvo išleista gydytis į namus.
  3. Teismas sprendė, kad dėl šių aplinkybių ginčo byloje nėra ir ieškovė aplinkybėmis, susijusiomis su šiuo laikotarpiu teiktomis sveikatos priežiūros paslaugomis, atsakovės neteisėtų veiksmų negrindė.
  4. Teismas nustatė, kad ieškinio faktinį pagrindą sudaro aplinkybės apie ieškovei suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas 2008-08-28 – 2008-08-30 (iki 30 dienos 14.00 val.). Kaip neteisėtus Ligoninės veiksmus ieškovė nurodė tai, kad 2008-08-28, jai atvykus į Ligoninės Skubios traumatologinės pagalbos skyrių, gydytojas atsisakė teikti medicinines paslaugas ir tik po daugkartinių prašymų sutiko ieškovę apžiūrėti, tačiau, atlikus pakartotinį rentgeną, patikrinus traumuotos kojos kraujagyslių pratakumą, neįvertino bendros ieškovės būklės ir netinkamai įvertino jaučiamo skausmo laipsnį, nepaskyrė jokių papildomų tyrimų ir medikamentinio gydymo, nors ieškovė skundėsi stipriu skausmu, nurodė bendrą silpnumą ir karščiavimą.
  1. Teismas pažymėjo, kad įrašai Skubios traumatologinės pagalbos skyriaus asmens sveikatos istorijoje Nr. 2008/32629 patvirtina, kad ieškovė šiame skyriuje 2008-08-28 buvo apžiūrėta traumatologo A. P. ir angiochirurgo E. V., atlikta dešinės pėdos 2-jų krypčių rentgenograma, papildomai rastas V padikaulio proksimalinio galo lūžimas, pakeistas gipsas ir paskirtas gydymas. Įrašu, kad ieškovė būtų skundusis bendru silpnumu ar karščiavimu, nėra. Apklausiamas liudytoju gydytojas A. P. parodė, kad ieškovė atvyko, skųsdamasi skausmu, todėl ji buvo apžiūrėta, papildomai padaryta rentgeno nuotrauka, suteikta angiochirurgo konsultacija, pakeistas gipsas bei suleisti vaistai nuo skausmo. Liudytojo teigimu, buvo įvertinta, kad skausmas yra buvusios traumos tęsinys ir jokių priežasčių skirti dar kokius nors tyrimus nebuvo, kaip ir guldyti ieškovę į stacionarą. Liudytojas patvirtino, kad išleidžiant ieškovę ji jautėsi geriau.
  1. Teismas nurodė, kad, ieškovės teigimu, atsakovė atsisakė jai suteikti pagalbą ir 2008-08-29 ankstyvą rytą, kuomet ji 1.00 val. nakties vėl atvyko į ligoninę. Kaip atsakovės neteisėtus veiksmus ieškovė nurodė tai, kad apart dešinės blauzdos rentgenogramos ir kraujagyslių pratakumo tyrimo, jokie kiti tyrimai nebuvo atlikti, ją apžiūrėjęs gydytojas D. G. nurodytiems silpnumo epizodams didesnės reikšmės nesuteikė.
  1. Teismas, įvertinęs Skubios traumatologinės pagalbos skyriaus asmens sveikatos istorijos Nr. 2008/33571 įrašus, nustatė, kad ieškovės apžiūra buvo pradėta 1.35 min., baigta 2.00 val., 2.10 val. ieškovė buvo apžiūrėta gydytojo angiochirurgo, atlikta rentgenograma, nustatyta diagnozė: būklė po pėdos repozicijos. Skausminis sindromas (S93.0). Po apžiūros ieškovė gydymui paguldyta į II ortopedijos-traumatologijos skyrių, kur 2.40 val. buvo pradėta apžiūra šiame skyriuje. Ligoninės gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. 18506/2008 yra užfiksuota, kad ieškovė skundėsi dešinės pėdos, čiurnos ir blauzdos skausmu 10 balų, jos bendra būklė įvertinta kaip patenkinama, hemodinamika stabili, kūno temperatūra – 36,8oC, AKS – 130/65 mmHg; nuimta gipso longetė, nustatyta, kad dešinė blauzda, čiurna patinusi, stebima sena hematoma. Mikrocirkuliacija, jutimai dešinėje kojoje – n. y. pirštus judina. Pėda šilta. Dešinės blauzdos distaliniame 1/3 serohemoraginė prakirpta pūslė, skausmai analgetikų fone aprimę iki 5 balų. Buvo atliktas bendras kraujo tyrimas.
  1. Teismas nustatė, kad ieškovės apžiūrą atlikęs gydytojas V. A. apklausiamas liudytoju teismui parodė, kad ieškovė buvo paguldyta dėl stiprių skausmų, jos bendra būklė buvo patenkinama, po nuskausminimo – skausmas sumažėjo, jokių požymių, leidžiančių suprasti, kad yra kažkas daugiau, nei čiurnos išnirimo trauma, nebuvo. Teismas taip pat nustatė, kad Ligos istorijoje yra nurodyta, kad apžiūroje dalyvavo ir gydytojas L. K., kuris teismui parodė, jog tuo metu jis buvo rezidentas ir dalyvavo ieškovės apžiūrose, atliktose 2008-08-29 anksti ryte ir 12.00 val. vizitacijos metu. Liudytojo teigimu, tuo metu nebuvo nei kojos tinimo didėjimo, nei hematomų, paraudimo ar pūslių susidarymo.
  1. Teismas nurodė, kad įrašai Ligos istorijoje Nr. 18506/2008 patvirtina, kad 2008-08-29 12.00 val. ieškovė vizitacijos metu buvo apžiūrėta gydytojų E. B., G. K. ir E. P., apžiūroje taip pat dalyvavo ir gydytojas rezidentas L. K.. Nustatyta, kad bendra būklė, hemodinamika stabili, kūno temperatūra – 36,8oC, nuimta imobilizacija, jutimai, kraujotaka pėdoje normali, pirštus judina. Blauzda, čiurna, pėda patinę, sena hematoma. Dešinės blauzdos distalinio 1/3 lateraliniame paviršiuje – prakirpta buvusi pūslė, pakeistas sterilus tvarstis. Koja imobilizuota gipso longete. Skausmai analgetikų fone apie 5 balai. Koja pakelta ant pagalvės. Gydytojas A. M., tą pačią dieną patikrinęs kraujagysles, nustatė, kad dešinės kojos arterinė ir veninė kraujotaka be patologijos.
  1. Teismas nustatė, kad daktaras E. B. teismui paaiškino, kad pagal tai, ką matė, apžiūrint ieškovę, tai buvo liekamieji reiškiniai po buvusio išnirimo ir kaulų lūžio. Požymių, kad būtų galima įtarti infekciją, nebuvo jokių, nors ieškovę apžiūrinėjo net keturi gydytojai. Po nuskausminamųjų vaistų suleidimo ieškovė aiškiai akcentavo, kad skausmas sumažėjo, ji buvo kontaktiška. E. B. teigimu, nekrozinis fascitas yra labai sunki, sudėtinga ir sunkiai diagnozuojama liga, nes visi procesai vyksta vidiniuose audiniuose ir nesukelia ryškesnių požymių, kuomet požymiai jau atsiranda – ligos pasekmės visuomet būna labai sunkios.
  1. Teismas nurodė, kad apklaustas liudytoju gydytojas G. K. parodė, kad 2008-08-29 ieškovės koją apžiūrėjo keletą kartų iš visų pusių, buvo patinimas, buvo mėlynės kaip ir po visų traumų, tačiau jokių objektyvių požymių, kurie leistų įtarti nekrozinį fascitą, tikrai nebuvo. Liudytojo teigimu, nekrozinio fascito diagnozę galima patvirtinti tik steroidiniais tyrimais, matant nekrotizavusius audinius.
  1. Teismas nustatė, kad gydytojas E. P. apklausiamas liudytoju taip pat patvirtino, kad apžiūros metu ieškovė buvo pilnai kontaktiška, kojos raumenys minkšti, odos paraudimo reakcijos nebuvo, buvo tik traumai būdingos mėlynės ir patinimas, skausmas atlėgęs. Liudytojo tvirtinimu, apžiūros metu nebuvo jokių požymių, keliančių įtarimus dėl infekcijos, todėl nebuvo jokio pagrindo skirti antibiotikus, kraujas infekcijos nerodė. Liudytojas akcentavo, kad nekrozinio fascito diagnozavimas yra labai sudėtingas, šios ligos net aprašymo lietuvių literatūroje iki šios ligonės nebuvo, ji tarptautinėje klasifikacijoje atsirado tik prieš du metus. Ligą sukeliantis mikrobas gyvena nosiaryklėje, ant odos ir t. t., tačiau turi būti jautrus žmogus, kuris neturi atsparumo šiam mikrobui. Mikrobo plitimo simptomų nėra, o kuomet liga jau duoda simptomus, yra per vėlu, nes odos reakcija parodo tik aisbergo viršūnę, mirtingumas siekia 70-80 proc.
  1. Teismas nurodė, kad, ieškovės teigimu, nuo 2008-08-29 12.00 val. iki 2008-08-30 14.00 val. nei jos sąmonės būklė, nei skausmo intensyvumas ir analgetikų poreikis nebuvo vertinami ir kad nurodytu laikotarpiu gydytojai jos nelankė ir neapžiūrėjo. Tuo tarpu, liudytoju apklaustas gydytojas B. V. parodė, kad 2008-08-29 20.00 val. jis lankė ieškovę palatoje, tačiau jokio sąmonės sutrikimo nepastebėjo, kūno temperatūra buvo normali, ieškovės koja buvo apibintuota, ji pati pasakė, kad jaučiasi geriau, nes nuėmus gipsą sumažėjo skausmas. Liudytojo teigimu, jokių įrašų nedarė todėl, kad ieškovės būklė buvo stabili, o įrašai daromi tuomet, kai būklė yra sunki.
  1. Teismas sprendė, kad įrašas Ligos istorijoje Nr. 18506/2008 patvirtina, kad 2008-08-30 14.00 val. budintis gydytojas I. Š., apžiūrėjęs ieškovę, nustatė, kad ji yra mieguista, sąmonė pritemusi, šlaunies ir blauzdos raumenys minkšti, šlaunyje hematoma, yra pūslės. Tos pačios dienos 15.00 val. ieškovė, esant sunkiai bendrai būklei, įtariant septinį šoką, perkelta gydyti į intensyvios terapijos skyrių.
  1. Teismas nustatė, kad apklaustas liudytoju I. Š. teismui parodė, kad jis popietinės vizitacijos metu sutiko ieškovės vyrą, kuris pasakė, kad jo žmonos būklė pablogėjo. Apžiūrėjęs ieškovę, įtarė infekciją, tačiau net ir perkėlus ieškovę į intensyviuos terapijos skyrių diagnozė buvo tikslinama, chirurgai darė pilvo echoskopiją, nes galėjo būti ir nukraujavimas iš virškinamojo trakto. Kadangi klasikinio pūliavimo požymių nebuvo, o papunktavus koją buvo gautas nepūlingas skystis, kilo įtarimas dėl nekrozinio fascito, gautą skystį atidavė pasėliui, nes priežastis buvo neaiški. Liudytojo teigimu, ieškovė ir reanimacijoje dar buvo sąmoninga, pati nurodė nusiskundimus. I. Š. parodė, kad nekrozinio fascito klinikinė eiga yra paslėpta, liga reta, žaibinės formos ir gali išsivystyti iki sunkios būsenos per keletą valandų, nurodė, kad iš medicininėje literatūroje pateiktų pavyzdžių jam yra žinoma, kad Vokietijoje vienai ieškovei po stipinkaulio išnirimo liga išsivystė per parą.
  1. Teismas nurodė, kad 2008-08-30 vakare, įtariant nekrozinį fascitą, ieškovė buvo operuota pirmą kartą. Operacijos metu buvo paimti bakteriologinis pasėlis ir audinių gabalėliai, 2008-08-31 buvo amputuota dešinė koja, o 2008-09-12 – abi rankos iki 1/3 dilbio ir kairė koja.
  1. Teismas pažymėjo, kad iš esmės ginčo dėl nustatytų aplinkybių nėra, byloje nėra įrodymų, paneigiančių šias aplinkybes, išskyrus liudytojų M. K. ir L. G. parodymus, kad 2008-08-29 Skubios traumatologinės pagalbos skyriuje ieškovė buvo apžiūrėta tik po kurio laiko, kad medikai nebuvo pakankamai dėmesingi. Tačiau, teismas, atsižvelgdamas į medicininiuose dokumentuose esančius įrašus ir nustatytas faktines aplinkybes apie ieškovės apžiūrą, tyrimus, paguldymą į stacionarą ir ten atliktą apžiūrą, ligos diagnozavimą ir paskirtą gydymą, sprendė, kad esantys prieštaravimai nėra esminiai ir nepaneigia fakto, kad ieškovei ligoninėje sveikatos priežiūros (gydymo) paslaugos 2008-08-29 buvo suteiktos laiku.
  1. Teismo vertinimu, esminis klausimas - ar atsakovės gydytojai, vertindami ieškovės būklę, buvo atidūs, atsargūs ir rūpestingi, ar jie kvalifikuotai ir dėdami maksimalias pastangas suteikė medicininę pagalbą: ar tinkamai ištyrė ieškovės būklę, ar paskyrė visus reikiamus tyrimus, ar tinkamai ir pagrįstai nustatė diagnozę, ar paskyrė tinkamą gydymą ir ar turėjo objektyvią galimybę diagnozuoti nekrozinį fascitą ankstyvojoje jo stadijoje.
  1. Teismas nustatė, kad ieškovė, kaip neteisėtus gydytojų veiksmus, nurodė tai, kad gydytojai nepaskyrė papildomo gydymo, neatliko elektrokardiogramos, nesuteikė angiochirurgo konsultacijos, per vėlai, t. y. tik 2008-08-29 8.30 val. paėmė kraują tyrimui, neįvertino ligos, atsižvelgiant į kraujo tyrimo rezultatus, per vėlai iš sužalotos kojos paėmė pasėlius, neatliko echoskopijos, kurios metu galima buvo nustatyti skysčio ruoželius ar infekcijos židinius, nepakankamai rimtai reagavo į sparčiai sunkėjančią ieškovės būklę ir neįvertino jai pasireiškusių negalavimų visumos, nenustatę diagnozės, pradėjo gydymą - nuolat didelėmis dozėmis davė nuskausminamuosius ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, todėl užslopino ligos simptomus ir laiku nenustatė tikrosios diagnozės.
  1. Teismas pažymėjo, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialių žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-02-21 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2011-04-19 nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2011; kt.). Būtent surinkti rašytiniai įrodymai ir teismo medicinos ekspertizės išvada gali patvirtinti arba paneigti, ar gydytojai konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas. Tačiau ekspertų išvados, atliktos tos srities gydytojų specialistų, neatleidžia teismo nuo pareigos gydytojų veiksmų teisėtumą analizuoti teisiškai, vertinti visus byloje esančius reikšmingus ginčo išsprendimui įrodymus – eksperto išvadą, gydytojų specialistų paaiškinimus, medicininių tyrimų ir jų analizės paciento medicininiuose dokumentuose duomenis bei kt. ir iš įrodymų visumos spręsti dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, įrodymus vertinti įstatymo nustatyta tvarka (CPK185, 218 str.).
  1. Teismas nurodė, kad siekdamas išsiaiškinti klausimus, reikalaujančius specialių medicinos žinių, byloje paskyrė deontologinę ekspertizę ir dar dvi papildomas ekspertizes. Teismas pažymėjo, kad visi surinkti duomenys apie ieškovės būseną, paskirtus ir atliktus tyrimus, taikytą gydymą, tyrimų rezultatus, atliktų operacijų eigą yra užfiksuoti medicininiuose dokumentuose ir buvo tirti bei vertinti teismo medicinos ekspertų komisijos, kuriai buvo pavesta atlikti teismo paskirtą deontologinę ekspertizę.
  1. Tesimas nustatė, kad ekspertizės akto Nr. EDG 43(174)/12(01) išvadoje ekspertai nurodė, kad pradinėse nekrozinio fascito stadijose specifinių objektyvių simptomų nėra, jie būdingi visiems infekciniams procesams. Lietuvoje iki šio nagrinėjamo atvejo nebuvo aprašyti nekrozinio fascito atvejai po uždaros traumos. Nekrozinio fascito atveju eiga nėra tipinė ir tam neturi įtakos akivaizdžių infekcijos „vartų“ buvimas. Tokie simptomai kaip serozinės pūslės, padidėjusi leukocitozė, galūnės tinimas, poodinės kraujosruvos yra vertinami kaip įprastiniai, dažni kaulų lūžius/išnirimus lydintys simptomai. Pradinėse nekrozinio fascito stadijose L. K. medicininėje dokumentacijoje aprašytus simptomus (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimo/lūžių simptomų. Medicininėje literatūroje infekcinio proceso, kuris sukelia nekrotinį fascitą, tikslaus inkubacinio periodo aprašymo nėra, kaip ir duomenų, nurodančių trumpiausią periodą, per kurį nekrozinis fascitas gali komplikuotis septiniu šoku. Nuskausminimui naudojami nesteroidiniai priešuždegiminiai preparatai yra tinkamo pasirinkimo vaistai traumų atvejais. Nebyli organizme esanti infekcija (kvėpavimo takų, burnos ir kt.) gali tapti generalizuoto sepsio priežastimi, streptokokinė infekcija gali plisti hematogeniniu keliu be aiškių infekcijos vartų. Diagnostiniai ir gydomieji veiksmai ieškovės L. K. medicininėje dokumentacijoje aprašytai būklei buvo adekvatūs. Pasaulinėje medicininėje literatūroje aprašomą tokį aukštą mirštamumą nuo nekrozinio fascito sąlygoja apsunkinta diagnostika ir staigi organizmą intoksikuojanti eiga. Teikiant sveikatos priežiūros paslaugas L. K. 2008-08-22, 2008-08-28, 2008-08-29 buvo teisingai nustatyta diagnozė ir tinkamai paskirtas gydymas. Gydytojų veiksmai nėra susiję su L. K. nustatyto nekrotizinio fascito atsiradimu. L. K. 2008-08-25 ir 2008-08-29 atlikti kraujo tyrimai ir jų palyginimas galėjo nesukelti įtarimų, nustatant nekrotizinio fascitio diagnozę.
  1. Teismas nurodė, kad atlikus papildomą ekspertizę ekspertai taip pat pateikė išvadą, kad 2008-08-28, 2008-08-29 neįtariant infekcinės komplikacijos, L. K. buvo atlikti visi reikalingi tyrimai, gydymas skirtas tinkamas ir teisingas, esant dešinės kojos traumos pagrindinei diagnozei. Rentgeno nuotraukos nėra specifinis tyrimas minkštųjų audinių vertinimui bei jų pažeidimui diagnozuoti, tirtos rentgeno nuotraukos buvo atliktos kauliniu režimu, išryškinant kaulus, be minkštųjų audinių komponento, todėl įvertinti minkštuosius audinius nebuvo galimybės. Kojos pasėlio, kraujo pasėlio ir CRB tyrimai yra indikuotini įtariant infekcines komplikacijas. Pasėlis iš kojos pūslės galėjo būti paimtas 2008-08-29, pasėlis iš kraujo buvo paimtas laiku, atsiradus sepsio klinikai. Ekspertai pasisakė, kad ant kojos buvusi serozinė pūslė buvo tvarkoma tinkamai. Ekspertai padarė išvadą, kad nėra galimybės tiksliai nustatyti infekcinės komplikacijos laiko ir patvirtino, kad nekrozinis fascitas yra retai sutinkama infekcija. Atsakyti, kada ankstyvieji (pirminiai) nekrozinio fascito požymiai išryškėjo L. K. atveju, ekspertai negalėjo, nurodydami, kad pradinėse nekrozinio fascito stadijose L. K. medicininėje dokumentacijoje aprašytus simptomus (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimų/lūžių simptomų. Ekspertai patvirtino, kad L. K. gydymas iki 2008-08-30 14.00 val. buvo tinkamas, nes ieškovės jaustas skausmo sindromas ir dešinės kojos tinimas buvo įvertintas kaip buvusios traumos simptomai, neįtariant infekcinės komplikacijos. Ekspertai pateikė išvadą, kad ieškovei paskirti vaistai ir jų dozės atitinka įprastinę medicininę praktiką ir yra pateisinami.
  1. Teismas pažymėjo, kad ekspertizės akto Nr. PDG 24(147)/2016(01) išvada nustatyta, kad radiologinio tyrimo pagalba įtarti nekrozinio fascito požymius ankstyvojoje stadijoje negalima.
  1. Teismas nustatė, kad situaciją taip pat vertino ir kiti gydytojai, nesusiję su sveikatos priežiūros paslaugų teikimu ieškovei 2008-08-28 – 2008-08-30, kurie, vykdydami Sveikatos apsaugos ministerijos specialistų konsultantų pareigas, pateikė išvadas Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos. Tokiu būdu gydytojas ortopedas traumatologas R. K. pateikė išvadą, kad L. K. Ligoninėje asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos laiku ir pagal diagnozuotus pakitimus, klaidų padaryta nebuvo. Analogišką išvadą pateikė ir gydytojas kraujagyslių chirurgas prof. A. A..
  1. Teismas sprendė, kad byloje nėra įrodymų, paneigiančių atsakovės atsikirtimus, kad nekrozinio fascito diagnostika visame pasaulyje yra sunki ir objektyviai neįmanoma nuspėti ar prognozuoti jo išsivystymą po įprastinių traumų. Tokią išvadą patvirtino visi byloje parodymus/paaiškinimus davę gydytojai, tokią išvadą patvirtino ekspertų komisija ir byloje surinkti rašytiniai įrodymai: gydytojų V. U., I. Š., T. S. ir E. B. mokslinis straipsnis apie Streptococcus pyogenes sukeltą nekrozinį fascitą po uždaro šokikaulio išnirimo, kaip apie retą atveją, 2008-10-31 klinikinės konferencijos protokolas, kiti pateikti straipsniai.
  1. Teismo vertinimu, nagrinėjamojo atvejo išskirtinumas pasireiškė tuo, kad infekcija vystėsi traumos požymių fone, jos požymiai sutapo su traumos sukeltais požymiais ir todėl diagnozuoti nekrozinį fascitą jo ankstyvojoje stadijoje nebuvo jokių objektyvių galimybių.
  1. Teismas pažymėjo, kad svarbi aplinkybė, vertinant gydytojų pareigų atlikimo tinkamumą yra ir tai, kad nekrozinis fascitas yra reta ir neturinti tik jai būdingų specifinių požymių liga, o Lietuvoje iki šio nagrinėjamo atvejo nebuvo aprašyti nekrozinio fascito atvejai po uždaros traumos. Dėl to teismas sprendė, kad atsakovės gydytojai objektyviai neturėjo praktikos diagnozuoti šią ligą iki kol neišryškėjo infekcijos požymiai.
  1. Teismas nustatė, kad ekspertas V. K. patvirtino, kad pradinėje nekrozinio fascito stadijoje šią ligą diagnozuoti yra išskirtinai sudėtinga, o pradinė stadija yra iki tol, kol nėra aiškiai išryškėję infekcijos požymiai.
  1. Teismas laikė nekonkrečiais ieškovės teiginius, kad gydytojai nepaskyrė papildomų tyrimų ir gydymo. Teismas pažymėjo, kad ieškovė nenurodė, kokiais medicinos moksle pripažintai tyrimais buvo galima diagnozuoti nekrozinį fascitą ir kokį gydymą privalėjo skirti gydytojai iki išryškėjo aiškūs infekcijos požymiai.
  1. Teismas laikė nepagrįstais, paneigtais byloje esančiais įrašais medicininėje dokumentacijoje apie atitinkamų tyrimų atlikimą ieškovės teiginius dėl neatliktos elektrokardiogramos ir nesuteiktos angiochirurgo konsultacijos.
  1. Teismas pažymėjo, kad pagal byloje surinktus įrodymus nėra pagrindo išvadai, jog atsakovės gydytojai pagal nustatytus objektyvius požymius ir tyrimų duomenis galėjo ieškovei įtarti infekciją ir jai gydyti skirti antibiotikus iki išryškėjo infekcijos požymiai.
  1. Dėl to teismas laikė nepagrįstais ieškovės teiginius, kad gydytojai neveikė pagal rūpestingo, protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą ir yra kalti dėl ieškovei sukelto skausmo, išgyvenimų ir patirtos fizinės negalios, kad pažeidė 2004-05-27 Sveikatos apsaugos ministro įsakymo „Dėl specialiųjų reikalavimų stacionarinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos priėmimo – skubiosios pagalbos skyriui“ Nr. V-394 nuostatas bei 2004-04-08 Sveikatos apsaugos ministro įsakymą „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos ir masto„ NR. V-208, nes laiku nepastebėjo, nediagnozavo infekcijos.
  1. Teismas, atsižvelgdamas į visas išdėstytas aplinkybes, sprendė, kad ieškovė neįrodė visų būtinų elementų atsakovės deliktinei atsakomybei atsirasti ir žalos atlyginimo institutui taikyti (CPK 178 str.). Teismas, pripažinęs, kad nėra būtinų sąlygų atsakovės deliktinei atsakomybei atsirasti, darė išvadą, kad ieškovės argumentai dėl neturtinės žalos tapo teisiškai neaktualūs, todėl dėl jų nepasisakytina.
  1. Vilniaus apygardos teismas 2016-12-02 papildomu sprendimu nusprendė priteisti atsakovei VšĮ Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei iš ieškovės L. K. 1 381,19 Eur bylinėjimosi išlaidų už ekspertizes.
  1. Apeliacinių skundų ir atsiliepimų į juos argumentai
  1. Apeliaciniame skunde ieškovė L. K. prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2016-10-24 sprendimą ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti visiškai. Apeliacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais:
    1. Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai ligoninės gydytojų neveikimą laiku nenustatant ieškovei nekrozinio fascito diagnozės pateisino tuo, kad tai yra reta ir sunkiai diagnozuojama liga, kurios atvejai po uždaros traumos Lietuvoje iki tol nebuvo aprašyti. Tai nereiškia, kad Ligoninės gydytojams nebuvo ar neturėjo būti žinomas nekrozinis fascitas, kaip infekcija, apskritai.
    2. Priėmimo–skubiosios pagalbos skyriuje ieškovei turėjo būti nustatyta preliminari diagnozė, jei įmanoma – galutinė (Sveikatos apsaugos ministro 2004-05-27 įsakymas „Dėl specialiųjų reikalavimų stacionarinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos priėmimo–skubiosios pagalbos skyriui“ Nr. V-394), tačiau šių nuostatų laikytasi nebuvo, nes jokia diagnozė dėl ieškovės nusiskundimų ir objektyvių simptomų bei klinikinių požymių, dėl kurių 2008-08-28 ji kreipėsi į ligoninę, jai nebuvo nustatyta.
    3. Ligos istorijoje nėra 2008-08-29 ieškovei atlikto kraujo tyrimo rezultatų įvertinimo. Bendrasis kraujo tyrimas rodė gan ženkliai virš normos ribos padidėjusį leukocitų kiekį – 14,2(x109/l), kai norma yra nuo 4,00 iki 9,00(x109/l)), žemiau normos ribos nukritusius kitus pagrindinius kraujo rodiklius, tačiau nepaisant to, jokie papildomi tyrimai siekiant išsiaiškinti šių pakitimų priežastis, atliekant kitus diferencinės diagnostikos metodus – CRB tyrimą, leukogramą ir kt., ieškovei nebuvo atlikti iki pat 2008-08-30. Be to, 2008-08-29 Ligoninėje sudarytas ieškovės tyrimų planas nebuvo įvykdytas – tą dieną nebuvo atlikta elektrokardiograma, nesuteikta angiochirurgo konsultacija.
    1. Pirmosios instancijos teismas neįvertino ieškovės argumentų, kad nuo 2008-08-29 12.00 val. iki 2008-08-30 14.00 val., t. y. 26 val., ieškovė buvo palikta be priežiūros. Ieškovės ligos istorijoje šiuo 26 valandų laikotarpiu nėra užfiksuoti gydytojų vizitai ir ieškovės bendros būklės parametrai (arterinis kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, gaunamų ir išskiriamų skysčių balansas), objektyvi dešinės kojos būklė, skausmo intensyvumas, o tai reiškia, kad minėtu laikotarpiu nei ieškovės kojos, nei jos bendra būklė nebuvo stebima. Šią aplinkybę patvirtina 2014-09-30 ekspertizės akte pateiktas teismo ekspertų atsakymas į 25-ąjį klausimą. Ligoninės slaugos personalui nekilo įtarimų, kodėl ieškovei nėra šlapinimosi poreikio.
    1. Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai rėmėsi nepatvirtintais liudytojo Ligoninės gydytojo B. V. parodymais, neva jis 2008-08-29 20.00 val. lankė ieškovę, tačiau kadangi jos būklė buvo stabili, jokių įrašų medicininiuose dokumentuose nedarė. Gydytojo B. V. pozicija neatitinka ligoninėje patvirtintų „II OT skyriaus darbo organizavimas“ P 34-2003 nuostatų 11 punkto, pagal kurį slaugytoja stebi būtinus gyvybinius parametrus <...>, skausmo malšinimą bei informuoja gydytoją, fiksuoja nurodytus parametrus temperatūros kortelėje F Nr. 004/a bei slaugos istorijoje F Nr. 003/a-SL ne rečiau, kaip du kartus per pamainą. Nuostatuose nėra pažymėta, kad paciento būklės parametrai fiksuojami tik tada, kai jie reikšmingai pasikeičia (paciento būklė sunkėja), tą patvirtina ir ankstesnė Ligoninės praktika, t. y. 2008-08-29 7.00 ir 12.00 val. medicininiuose dokumentuose buvo pažymėti ieškovės sveikatos būklės parametrai, nepaisant to, kad kai kurie parametrai išliko panašūs kaip ir anksčiau.
    1. Ieškovei 2008-08-28 buvo pasireiškę dauguma, o 2008-08-29 jau ir visi ankstyvieji nekrozinio fascito klinikiniai požymiai, nurodyti ekspertizės aktuose, todėl šią infekciją buvo galima nustatyti anksčiau nei 2008-08-30, kai ji tiek progresavo, kad ieškovės būklė pasidarė kritinė. Ligoninės gydytojai nepagrįstai neįtarė infekcijos apskritai. Pirmosios instancijos teismas vadovavosi 2012-02-20 ekspertizės akto išvada atsakant į 7-ąjį klausimą, kurioje nurodoma, kad „pradinėse nekrozinio fascito stadijose L. K. medicininėje dokumentacijoje aprašytus simptomus (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimų / lūžių simptomų“, tačiau prof. R. J. K. išvadoje, atsakant į 2-ąjį Ligoninės klausimą, padaryta priešinga išvada, t. y. kad „tipiniai išnirimų / lūžių simptomai nuo nekrozinio fascito skiriasi bepriežastiniu, vertinant fragmentų padėtį ir kraujotaką, labai stipriu skausmu ir greitu edemos didėjimu bei organizmo intoksikacija“. Teismo ekspertai nepakankamai įsigilino į ieškovės traumos pobūdį ir tolesnę ieškovės sveikatos blogėjimo eigą. Ieškovė patyrė nedidelę buitinę dešinės pėdos traumą, po kurios jautė tam tikrą skausmą, tačiau jis tokiai traumai buvo adekvatus ir iš esmės praėjo po pėdos išnirimo atstatymo. Praėjus 6 dienoms po traumos, ieškovė pradėjo jausti nepakeliamą kojos skausmą, kuris negali būti laikomas normaliu ir įprastu skausmu po išnirimų / lūžių, kuriuos patyrė ieškovė. Net nenustačius ieškovei būtent nekrozinio fascito, bet nustačius infekciją apskritai, ieškovė būtų buvusi pradėta gydyti antibiotikais, kas, labai tikėtina, būtų pristabdę infekcijos progresavimą ir sepsio bei dauginio organų nepakamumo sindromo (DODS) išsivystymą.
    1. Pirmosios instancijos teismas nepagrįstai nurodė, kad net jeigu bakteriologinis pasėlis ieškovei būtų buvęs paimtas 2008-08-29, ligos sukeltų pasekmių nebūtų išvengta, nes septinis šokas ieškovę ištiko anksčiau negu būtų gauti tyrimo rezultatai. Nekrozinio fascito diagnozė ieškovei buvo nustatyta 2008-08-30 16.15 val., nors bakteriologinio pasėlio rezultatai buvo gauti tik 2008-09-02. Gydytojas B. V. teisme paliudijo, kad jau po paros matoma, kokios rūšies bakterijos auga, ir žinoma, kokius antibiotikus skirti.
  1. Apeliaciniame skunde ieškovė L. K. prašo panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2016-12-02 papildomą sprendimą ir bylinėjimosi išlaidų patirtų pirmosios instancijos teisme klausimą išspręsti apeliacinės instancijos teismui išnagrinėjus ieškovės apeliacinį skundą dėl Vilniaus apygardos teismo 2016-10-24 sprendimo.
  1. Atsiliepime į ieškovės apeliacinį skundą atsakovė VšĮ Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė prašo apeliacinį skundą atmesti, Vilniaus apygardos teismo 2016-10-24 sprendimą palikti nepakeistą, priteisti bylinėjimosi išlaidas. Atsiliepime nurodomi šie atsikirtimai:
    1. Nekrozinis fascitas apibūdinamas kaip reta, sunkiai diagnozuojama ir žaibiškai plintanti infekcija. Ligoninės gydytojai objektyviai neturėjo praktikos diagnozuoti šią ligą iki kol išryškėjo infekcijos požymiai.
    1. Ekspertai išvadoje nurodė, kad pacientei buvo atlikti visi reikalingi tyrimai (I ekspertizės akto 1 išvada). Skausmo vertinimas balais yra subjektyvus simptomas. Ligos istorijoje nėra duomenų, kad 6 parą po įvykio būtų nustatytas kylantis tinimas dešinėje kojoje (II ekspertizės akto 4 išvada). Skausmas yra tipinis traumos sindromas ir pagrįstai buvo įvertintas kaip buvusios traumos simptomas, neįtariant galimos infekcinės komplikacijos (I ekspertizės akto 34 išvada, II ekspertizės akto 22 išvada). Ligos istorijoje nėra įrašų, kad pacientė būtų skundusis bendru silpnumu ar karščiavimu.
    1. Ekspertai nurodė, kad 2008-08-22 ir 2008-08-29 bendro kraujo tyrimų rezultatų palyginimo nepakanka įtarti infekcijos, nes jie dinamikoje nedaug skiriasi (nežymiai padidėja leukocitozė) (II ekspertizės akto 9 išvada). Dėl to paneigiama infekcija, nes II ekspertizės akto 6 išvadoje nurodyta, kad „Minkštųjų audinių infekcijos diagnozę patikslina bendras kraujo tyrimas“, o šiuo atveju bendras kraujo tyrimas neleido diagnozuoti infekcijos. Gydytojas E. P. parodė, kad jeigu leukocitozė nežymiai padidėjusi, tai yra normali organizmo reakcija į uždegimą, kuris visuomet būna po traumos. Tai patvirtina I ekspertizės akto 6 išvada, kad padidėjusi leukocitozė yra vertinama kaip vienas iš įprastinių, dažnų kaulų lūžius / išnirimus lydinčių simptomų.
    1. Nepagrįsti ieškovės teiginiai, kad ji 26 val. buvo palikta be priežiūros. Taip pat nėra pagrindo išvadai, kad ieškovės dešinės kojos ir bendra būklė 2008-08-29 nebuvo vertinami, nes apie tai nėra įrašų Ligos istorijoje nurodytu laikotarpiu. 2008-08-29 skyriaus ligonių vakarinė vizitacija buvo atlikta, nes ji yra privaloma pagal Ligoninės KVS procedūros P 34-2003 „I, II ortopedijos traumatologijos skyrių darbo organizavimas“ 5.1.11 p. Pacientės vizitacijos 2008-08-29 vakare faktą apklausos teisme metu patvirtino gydytojas B. V.. Įrašai medicininėje dokumentacijoje apie gydytojo vizitaciją, kuri privaloma ne rečiau kaip 2 kartus per pirmą parą, daromi esant esminiams ir pavojingiems būklės pasikeitimams. Esant sklandžiai gydymo eigai, įrašai daromi ne rečiau kaip kas trečią dieną. Medicininėje dokumentacijoje budinčio personalo įrašų apie ieškovės būklės blogėjimą 2008-08-29 nėra. Tą patį vakarą slaugytoja ieškovei leido nuskausminančius vaistus (atžymėta Nuskausminimo lape, Gydymo stacionare ligos istorijoje Nr. 200818506), matavo temperatūrą, o 2008-08-30 ryte matavo temperatūrą, atliko gydytojo paskirtą intraveninį skysčių lašinimą, ieškovės būklės pasikeitimų nebuvo.
    1. Infekcijos diagnozavimo galimybę apsunkino infekcinės komplikacijos netipinė pradžia (pvz., nebuvo karščiavimo), o pagrindinė diagnozė buvo dešinės kojos trauma. Taip pat medicininiuose dokumentuose nėra nurodyta, kad ieškovei pasireiškė šaltkrėtis, pykinimas, vėmimas, bendras silpnumas (II ekspertizės akto 7 išvada). Nesant pagrindo įtarti infekcijos, nebuvo pagrindo ir skirti papildomus tyrimus (II ekspertizės akto 6 išvada).
    1. Nekrotizinio fascito diagnozė buvo įtarta (nustatyta) vizualiai, atmetus visas kitas diagnozes, punktavus šlaunį (gautas skaidrus rausvas skystis). Pacientė dar 2008-08-30 14 val. buvo apžiūrėta, tačiau jos būklė tuo metu neleido įtarti nekrotizinio fascito. Dėl to sutiktina su pirmosios instancijos teismo išvada, kad net jeigu bakteriologinis pasėlis ieškovei būtų buvęs paimtas 2008-08-29 , ligos sukeltų pasekmių nebūtų išvengta, nes septinis šokas ieškovę ištiko anksčiau negu būtų gauti tyrimo rezultatai.
  1. Atsiliepime į ieškovės apeliacinį skundą trečiasis asmuo AAS „BTA Baltic Insurance Company“ (Lietuvoje veikiantis per filialą) prašo apeliacinį skundą atmesti, Vilniaus apygardos teismo 2016-10-24 sprendimą palikti nepakeistą. Atsiliepime nurodomi šie atsikirtimai:
    1. Pagal teismų praktiką, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paašikinimai.
    1. Visi surinkti duomenys apie ieškovės būklę, atliktus tyrimus, paskirtą gydymą ir jo rezultatus, operacijas buvo vertinami gydytojų ekspertų. Atlikus papildomą ekspertizę, ekspertai taip pat pateikė išvadą, kad 2008-08-28 ir 2008-08-29 dienomis buvo atlikti visi reikalingi tyrimai, skirtas tinkamas ir teisingas gydymas. Ekspertai aiškiai pasisakė, kad gydytojų veiksmai nėra susiję su ieškovei nustatyto nekrozinio fascito atsiradimu. Jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žala vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine.

5Teisėjų kolegija

konstatuoja:

  1. Lietuvos apeliacinis teismas 2017-06-15 nutartimi nutarė Vilniaus apygardos teismo 2016-10-24 sprendimą ir 2016-12-02 papildomą sprendimą palikti nepakeistus.
  1. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas 2018-02-21 nutartimi nutarė Lietuvos apeliacinio teismo 2017-06-15 nutartį panaikinti ir bylą perduoti apeliacinės instancijos teismui nagrinėti iš naujo.
  1. Apeliacinės instancijos teismas nagrinėja bylą neperžengdamas apeliaciniame skunde nustatytų ribų, išskyrus atvejus, kai to reikalauja viešasis interesas ir neperžengus skundo ribų būtų pažeistos asmens, visuomenės ar valstybės teisės ir teisėti interesai (CPK 320 str. 2 d.). Bylos nagrinėjimo apeliacine tvarka ribas sudaro apeliacinio skundo faktinis ir teisinis pagrindas bei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų patikrinimas. Šioje byloje Lietuvos apeliacinio teismo teisėjų kolegija nei absoliučių sprendimo negaliojimo pagrindų, nei pagrindo peržengti apeliacinio skundo ribas nenustatė, todėl byla nagrinėjama neperžengiant apeliacinio skundo ribų.

6Dėl atsakovės veiksmų

  1. Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai). Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246–6.249 straipsniai). Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015-11-20 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015).
  1. Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013-06-26 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-337/2013). Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010-02-12 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-77/2010; 2010-04-13 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-170/2010; kt.).
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad ligos sudėtingumas ar medicinos priežiūros teikimo priemonių nepakankamumas nėra laikomas nenugalimos jėgos aplinkybe (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2003-12 m. gruodžio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-1180/2003). Be to, byloje nustatyta, kad Sveikatos apsaugos ministerijos konsultantas specialistas prof. R. J. K. 2009-08-04 atsakymo Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai atsakyme į Ligoninės 10-ąjį klausimą nurodė lietuvišką ir užsienio šalių medicinos literatūros sąrašą, kuriame nekrotizinis fascitas buvo aprašytas dar iki ginčo įvykio. Dėl to nėra pagrindo išvadai, kad ši liga yra nauja ir neištirta. Be to, gydytojas E. B. 2012-06-22 teismo posėdžio metu patvirtino, kad atsakovės ligoninėje kasmet nekrozinis fascitas diagnozuojamas bent keliems pacientams per metus. Dėl to laikytina nepagrįsta pirmosios instancijos teismo išvada, kad ligoninės gydytojų neveikimas laiku nenustatant ieškovei nekrozinio fascito diagnozės pateisinamas tuo, kad tai yra reta ir sunkiai diagnozuojama liga, kurios atvejai po uždaros traumos Lietuvoje iki tol nebuvo aprašyti.
  1. Bylos duomenys patvirtina, kad prof. R. J. K. 2009-08-04 atsakymo Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai atsakymuose į ieškovės atstovės 1 bei 2 klausimus nurodė, kad paprastai potrauminis kojos skausmas ir tinimas būna stipriausias pirmosiomis dienomis (iki 3-jų parų), o vėliau skausmas stabilizuojasi arba mažėja slopsta. Tuo tarpu, nagrinėjamu atveju nustatyta, kad praėjus 6 dienoms po dešinės kojos traumos apeliantė pradėjo jausti labai stiprų 10 balų kojos skausmą, koja smarkiai tino, pradėjo mėlynuoti kojos pirštai, ieškovei darėsi silpna, ji pradėjo karščiuoti, jautė šaltkrėtį. Dėl to ieškovė 2018-08-28 apie 5 val. ryte kartu su savo sutuoktiniu nuvyko į Ligoninės priimamąjį. Pagal 2004-05-27 Sveikatos apsaugos ministro įsakymo „Dėl specialiųjų reikalavimų stacionarinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos priėmimo-skubiosios pagalbos skyriui“ Nr. V- 394 13 punktą priėmimo-skubiosios pagalbos skyriuje turi būti nustatyta preliminari diagnozė, jei įmanoma – ir galutinė. Tuo tarpu, 2014-09-30 ekspertizės akto išvados 1 p. nurodyta, kad L. K. asmens sveikatos istorijos Nr. 2008/32629 2008-08-28 įrašuose ligos (traumos) anamnezė neaprašyta, t.y. jai nebuvo nustatyta diagnozė dėl ieškovės nusiskundimų ir simptomų bei klinikinių požymių. Dėl to sutiktina su apeliante, kad atsakovė, nesilaikydama minėtų nuostatų, nurodė ieškovei gydytis į namuose.
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad kasacinio teismo praktikoje yra pažymėta, jog paciento palikimas be gydytojo specialisto priežiūros neatitinka tinkamo gydytojo pareigos teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui vykdymo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015-11-20 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-603-701/2015).
  1. Apeliantės teigimu, ji nuo 2008-08-29 12.00 val. iki 2008-08-30 14.00 val., t. y. 26 val., ji buvo palikta be priežiūros. Tai patvirtina ir 2014-09-30 ekspertizės akto išvados 25 punktas. Byloje taip pat nustatyta, kad gydytojas B. V. parodė, kad, apžiūrėjęs ieškovę ir nustatęs, jog jos būklė yra stabili, įrašų nedarė, ir atsižvelgdama į atsakovės direktoriaus 2003-12-31 įsakymu patvirtintos procedūros Nr. P 34-2003 „I, II ortopedijos traumatologijos skyrių darbo organizavimas“ 5.1 punkto „Skubių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo reikalavimai OTS“ 11 papunkčio 5 lentelės grafą, kurioje nurodyta, kad atsakingo gydytojo įrašai F. Nr. 003/a dienyne, esant sklandžiai gydymo eigai, daromi ne rečiau kaip kas trečią dieną.
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad pirmiau nurodytu įsakymu patvirtintos tvarkos egzistavimas ir įrašų ligos istorijoje atitinkamu laikotarpiu nebuvimas savaime nesuponuoja išvados apie gydymo įstaigoje esančio paciento būklės stabilumą, todėl kilus ginčui pareiga įrodyti paciento būklę ir priežiūros jam teikimo faktą tenka sveikatos priežiūros įstaigai, o ne pacientui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018-02-21 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-53-378/2018). Dėl to teisėjų kolegija daro išvadą, kad pirmosios instancijos teismas nepagrįstai sprendė, kad aplinkybė, jog nuo 2008-08-29 12 val. iki 2008-08-30 14 val. nėra jokių įrašų ieškovės ligos istorijoje, savaime nereiškia, jog šį laikotarpį ieškovė nebuvo stebima ir prižiūrima.
  1. Byloje nustatyta, kad 2014-09-30 ekspertizės akte, atsakant į 6-ąjį klausimą, yra nurodyti ankstyvieji (pirminiai) nekrozinio fascito požymiai: skausmas, karščiavimas, šaltkrėtis, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, bendras silpnumas, edema.
  1. Nagrinėjamu atveju bylos duomenys patvirtina, kad apeliantei atvykus į Ligoninę 2008-08-28 buvo pasireiškę dauguma, o pakartotinai atvykus į Ligoninę 2008-08-29 visi ankstyvieji nekrozinio fascito klinikiniai požymiai, t. y. sužalojimui neįprastas stiprus skausmas, karščiavimas, pykinimas, vėmimas, bendras silpnumas, edema.
  1. Teisėjų kolegijos visų į bylą pateiktų įrodymų vertinimu, apeliantės jaučiamas labai didelis kojos skausmas (nenumalšinamas net didelėmis dozėmis stiprių nuskausminamųjų vaistų), spartus kojos tinimas (nepaisant gipso atlaisvinimo) ir mėlynavimas, serozinės pūslės, atsiradę praėjus 6 dienoms po traumos, taip pat leukocitų kiekio kraujyje padidėjimas bei bendros apeliantės būklės blogėjimas (bendras silpnumas, pykinimas, vėmimas, karščiavimas) negalėjo būti laikomi įprastais apeliantės patirtos kojos traumos simptomais ir turėjo sukelti gydytojams įtarimų dėl ieškovės būklės, sukelti pagrįstų įtarimų dėl galimos infekcijos ir paskatinti tolimesnį skubų apeliantės sveikatos būklės tyrimą.
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad nors Lietuvos teismų praktikoje prarastos galimybės teorija nėra išplėtota, pažymėtina tai, kad kasacinio teismo praktikoje yra bylų, kuriose, sprendžiant sveikatos priežiūros įstaigų atsakomybės klausimą, šios teorijos taikymo galimybė nėra atmesta (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011-02-21 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-59/2011; 2013-11-08. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-553/2013).
  1. Nagrinėjamu atveju bylos duomenys patvirtina, kad gydytojams, įtarus, kad apeliantės dešinėje kojoje yra prasidėjusi infekcija, jai būtų buvęs atliktas CRB tyrimas, paimtas pasėlis iš dešinės blauzdos bei atlikti kiti tyrimai, kurie jai buvo atlikti 2008-08-30. Infekcijai apeliantės kojoje prasidėjus ne vėliau kaip 2008-08-28, jau vien CRB tyrimas būtų patvirtinęs apeliantei prasidėjusią infekciją ir atskleidęs bakterinę jos kilmę. Dėl to spręstina, kad atlikus nurodytus veiksmus atsakingi už apeliantės gydymą gydytojai būtų galėję pagrįstai įtarti, kad galimai ieškovės kojoje yra prasidėjusi infekcija, kurią reikia nedelsiant aiškiai diagnozuoti ir pradėti gydyti.
  1. Teisėjų kolegija nesutinka su pirmosios instancijos teismo išvada, kad net jeigu bakteriologinis pasėlis ieškovei būtų buvęs paimtas 2008-08-29, ligos sukeltų pasekmių nebūtų išvengta, nes septinis šokas ieškovę ištiko anksčiau negu būtų gauti tyrimo rezultatai, patvirtinantys Streptococcus pyogenes. Bylos duomenys patvirtina, kad nekrozinio fascito diagnozė ieškovei buvo nustatyta 2008-08-30 16.15 val. Tuo tarpu, bakteriologinio pasėlio rezultatai buvo gauti 2008-09-02. Dėl to teisėjų kolegija sprendžia, kad nekrozinio fascito diagnozė ieškovei buvo nustatyta ta pačią dieną, kai buvo imtasi kompleksinių priemonių ištirti ieškovės būklę ir net nesulaukus bakteriologinio tyrimo rezultatų. Be to, apie infekciją įtarus 2008-08-28 ar 2008-08-29 ieškovė nedelsiant būtų buvusi pradėta gydyti antibiotikais. Tokiu būdu ankstyvesnė nekrozinio fascito diagnozė galimai butų padidinusi ieškovei tikimybę išvengti sunkių ligos padarinių, t. y. kojų ir rankų amputacijos.
  1. Bylos duomenys taip pat patvirtina, kad nagrinėjamu atveju apeliantė (ieškovė) buvo pakankamai rūpestinga ir atidi: pastebėjusi, kad jos kojos būklė grįžus iš gydymo įstaigos blogėja, pati du kartus kreipėsi į atsakovę, pati prašėsi paguldoma į stacionarą, todėl turėjo pagrįstą lūkestį, kad, esant netipinei būklei, gydymo įstaigoje ja bus pasirūpinta, kad bus nustatytos tokios būklės priežastys ir bus suteiktas adekvatus gydymas, tačiau šis ieškovės lūkestis nebuvo pateisintas.
  1. Teisėjų kolegija pagal bylos duomenis sprendžia, kad pirmosios instancijos teismas netinkamai įvertino pateiktus į bylą visu įrodymus ir dėl to neteisingai įvertino atsakovės veiksmus. Teisėjų kolegija pagal pateiktų į bylą įrodymų, įskaitant ekspertizės išvadas, visumą sprendžia, kad atsakovės gydytojams imantis visų reikiamų bei maksimalių priemonių diagnozė ieškovei galėjo būti nustatyta anksčiau ir galėjo būti išvengta sunkių pasekmių ar dalies sunkių pasekmių.
  1. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į pirmiau išdėstytą, sprendžia, kad atsakovė neveikė pagal protingo, rūpestingo profesionalo standartą, nesiėmė maksimalių pastangų laiku nustatyti apeliantės jaučiamo labai stipraus dešinės kojos skausmo, kitų nusiskundimų, grėsmingų simptomų ir klinikinių požymių priežasties, pažeidė pareigą teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą, neužtikrino kokybiškų medicinos paslaugų. Dėl to darytina išvada, kad atsakovė neteisėtais savo veiksmais pažeidė pagrindinę gydytoją pareigą teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą.

7Dėl žalos

  1. Byloje nustatyta ir nėra ginčo, kad dėl nekrozinio fascito 2008-08-31 ieškovei buvo amputuota dešinė koja šlaunies srityje, 2008-09-12 - abi rankos dilbio srityje bei kairė koja blauzdos srityje. Dėl nurodytų aplinkybių ieškovė patyrė neturtinę žalą.

8Dėl priežastinio ryšio

  1. Atlyginami tik tie nuostoliai, kurie susiję su veiksmais (veikimu, neveikimu), nulėmusiais skolininko civilinę atsakomybę tokiu būdu, kad nuostoliai pagal jų ir civilinės atsakomybės prigimtį gali būti laikomi skolininko veiksmų (veikimo, neveikimo) rezultatu (CK 6.247 str.). Ši įstatymo norma reiškia, kad ieškovės sveikatos būklės pablogėjamas gali būti pripažintas atsakovės padaryta žala tik tuo atveju, jei bus įrodyta, kad ji kilo dėl atsakovės darbuotojos neteisėtų veiksmų ir kaltės.
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad teisine prasme pripažįstama, jog priežastinis ryšys yra tais atvejais, jeigu asmuo turėjo pareigą ką nors atlikti, kokiu nors būdu veikti, tačiau neveikė, ir toks, neadekvatus susiklosčiusiai faktinei situacijai, jo elgesys pakankamai prisidėjo prie žalos atsiradimo, tiesiogiai sukeldamas žalingus padarinius arba sukurdamas sąlygas tokiems padariniams atsirasti. Taigi, net ir nesant faktinio priežastinio ryšio, teisinis priežastinis ryšys gali būti nustatomas ir to gali pakakti civilinei atsakomybei taikyti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010-02-26 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-91/2010). Kasacinio teismo praktikoje dėl priežastinio ryšio taipogi nurodyta, kad priežastinis ryšys yra teisinė, o ne biologinė ar fizikinė kategorija. Yra ar ne priežastinis ryšys, sprendžia teismas, visapusiškai įvertinęs visus bylos faktus (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010-11-29 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-474/2010).
  1. Kaip minėta nagrinėjamu atveju ieškovė (apeliantė) priežastinį ryšį tarp atsakovės neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir ieškovei kilusios neturtinės žalos grindžia tuo, kad dėl atsakovės profesinio aplaidumo ir nerūpestingumo jai liga diagnozuota ir pradėta gydyti nebuvo laiku, todėl ieškovė prarado galimybę pasveikti ir išvengti sunkių ligos padarinių, kai jai buvo amputuotos dešinė koja šlaunies srityje, karė koja blauzdos srityje ir abi rankos dilbio srityje.
  1. Bylos duomenys patvirtina, kad 2012-02-20 ekspertizės akto išvadoje į 28-ąjį klausimą nurodyta: „Atsižvelgiant į L. K. traumos pobūdi, aprašyta pacientės būklės ir klinikinių simptomų kaitą, sunkias pasekmes, galima laikyti, kad nekrotizuojančio fascito diagnozė buvo diagnozuota pavėluotai“. 2014-09-30 ekspertizės akto išvadose, atsakant į 26 klausimą, padaryta išvada: „Laiku nustačius dešinės čiurnos sąnario bei blauzdos minkštųjų audiniu infekciją bei pradėjus atitinkamą gydymą, gal ir būtų buvę galima išvengti infekcijos komplikacijos progresavimo, tačiau tai negalima teigti kategoriškai“. Teisėjų kolegijos vertinimu, byloje nustatytos aplinkybės patvirtina, kad tarp atsakovės gydytojų neteisėto neveikimo ir ieškovei kilusios žalos yra netiesioginis priežastinis ryšys.
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad retas ir sudėtingas nekrozinio fascito diagnozavimas pacientams nesudaro pagrindo išvadai pateisinti gydytojų neteisėtiems veiksmas (neveikimui). Be to, apeliantės nusiskundimų turėjo pakakti bent tam, kad atsakovės gydytojai įtartų infekciją apskritai, ieškovei būtų buvęs pradėtas gydymas antibiotikais, kurie tikėtina būtų pristabdę infekcijos progresavimą ir sudarę bent jau minimalias sąlygas išvengti kitų komplikacijų, lėmusių ieškovei atliktų kojų ir rankų amputacijos.
  1. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į pirmiau išdėstytą, sprendžia, kad atsakovės gydytojams netinkamai teikus sveikatos priežiūros paslaugas ieškovei, nedėjus maksimalių pastangų tam, kad būtų laiku nustatyta ieškovės sveikatos sutrikimo priežastis, diagnozė ir paskirtas adekvatus gydymas, ieškovė dėl neteisėtų Ligoninės gydytojų veiksmų prarado galimybę išvengti ar iš dalies išvengti kojų bei rankų amputacijos bei su tuo susijusios neturtinės žalos. Nagrinėjamu atveju konstatuotinas priežastinis ryšys tarp atsakovės neteisėto neveikimo ir ieškovės neturtinės žalos.
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad nagrinėjamu atveju ieškovei įrodžius, kad atsakovė atliko neteisėtus veiksmus, sukėlusius ieškovei (apeliantei) žalą atsakovės kaltė preziumuojama (CK 6.248 str. 1 d.).

9Dėl neturtinės žalos

  1. Nagrinėjamu atveju apeliantė ieškiniu prašo priteisti iš atsakovės 1 448 100 Eur neturtinės žalos atlyginimą.
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad asmens sveikata kaip psichinės ir fizinės gerovės būsena, suvokiama kaip viena fundamentaliausių ir vertingiausių asmeninių neturtinių vertybių, kurios pažeidimas gali sukelti stiprius dvasinius išgyvenimus, ypač sunkius bei skausmingus padarinius, todėl žalos sveikatai padarymo atvejais teismų praktikoje paprastai priteisiamos didesnės piniginės kompensacijos nei pažeidus kitokias neturtines vertybes. Asmens sveikata yra viena svarbiausių, nesunkiai pažeidžiamų, ne visada atkuriamų ar neįmanomų atkurti vertybių, todėl turi būti itin saugoma. Pažymėtina, kad, taikydamas ir aiškindamas neturtinės žalos atlyginimą reglamentuojančias materialinės teisės normas, kasacinis teismas, be kita ko, yra nurodęs, kad esminis neturtinis žalos atlyginimo kriterijus, sužalojus sveikatą, yra sužalojimo pasekmės ir jų įtaka tolesniam nukentėjusiojo gyvenimui (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015-02-25 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-80-706/2015).
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad pažeista asmens sveikta – viena fundamentaliausių neturtinių vertybių ir vienas reikšmingiausių bei labiausiai saugomų gėrių. Pakenkimas sveikatai lemia didesnį priteistinos neturtinės žalos dydį, negu pažeidus kitus teisinius gėrius, pavyzdžiui, asmens garbę ir orumą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2006-09-06 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-450/2006). Bylos duomenys patvirtina, kad apeliantė, atsiradus ūmiam nepakeliam skausmui, pradėjus karščiuoti, sugipsuotai kojai stipriai ištinus ir vis labiau spaudžiant gipso įtvarui, 2008-08-28 5 val. ryto kreipėsi į atsakovės gydytojus pagalbos. Tačiau apeliantė, kęsdama skausmus, buvo priversta laukti Ligoninės priimamajame, kol po ilgų įkalbinėjimų gydytojų buvo priimta ir apžiūrėta, o atlikus dešinės kojos apžiūrą ir ją iš naujo imobilizavus gipso įtvaru, nepaisant patiriamo labai didelio skausmo, nenustačius diagnozės buvo išleista gydytis į namus. Tačiau 2008-08-29 1 val. ieškovė dar labiau pablogėjusios būklės dukters pagalba buvo pakartotinai atvežta į Ligoninę, kurioje tik po ilgų įkalbinėjimų gydytojai sutiko apeliantei atlikti tam tikrus tyrimus. Apeliantei buvo nuimtas gipso įtvaras, atlikta dešinės blauzdos rentgenograma, patikrintas kojos kraujagyslių pratakumas ir koja iš naujo imobilizuota gipso įtvaru ir apeliantė buvo stacionarizuota Ligoninėje. Bylos duomenys patvirtina, kad tą pačią dieną apeliantei buvo atliktas bendras kraujo tyrimas, kuris rodė virš normos ribų padidėjusį leukocitų kiekį, žemiau normos ribos nukritusius kitus pagrindinius rodiklius, tačiau apeliantei nebuvo paskirti jokie papildomi tyrimai. Priešingai, nenustačius apeliantei jos negalavimų diagnozės, jai Ligoninėje nuolat didelėmis dozėmis buvo duodami nuskausminamieji vaistai. Be to, kaip minėta, į bylą nepateikta įrodymų, patvirtinančių, kad apeliantė nuo 2008-08-29 12.00 val. iki 2008-08-30 14.00 val., t. y. 26 val., nebuvo palikta be reikiamos gydytojų priežiūros, kadangi nėra gydytojų įrašų nurodytu laiku Ligos istorijoje. Tik po 26 valandų, pranešus apeliantės sutuoktiniui, bet ne Ligoninės darbuotojams, apeliantė su dar labiau pablogėjusia sveikatos būkle nedelsiant buvo pervežta į reanimacijos skyrių. Apeliantei buvo nustatyta pavojinga gyvybei būklė - sepsis ir dauginis organų nepakankamumas (DODS). Apeliantės hemodinamika nuo 2008-08-30 14 val. buvo palaikoma didelėmis vazopresorių dozėmis, per kaukę tiekiamas deguonis, ieškovei buvo sutrikęs šlapimo išsiskyrimas, dėl ko nedelsiant įvestas šlapimo kateteris, nustatyta gastrostazė ir išzonduotas skrandžio turinys. Konstatavus, kad apeliantei yra prasidėjęs nekrozinis fascitas, 2008-08-31 jai buvo amputuota dešinė koja šlaunies srityje, 2008-09-12 - abi rankos dilbio srityje bei kairė koja blauzdos srityje. Apeliantė po namuose patirtos smulkios kojos traumos per mažiau ne mėnesį liko visiškai neįgali.
  2. Aukštesnio laipsnio, masto stiprumo ir intensyvumo fiziniai ir dvasiniai išgyvenimai kompensuotini didesne pinigų suma, o ne tokio stipraus sukrėtimo, mažesnio intensyvumo nepatogumams atlyginti skirtina mažesnė suma (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010-07-30 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-342/2010). Nagrinėjamu atveju nustatyta, kad dėl gydytojų aplaidumo ir nerūpestingumo ligoninėje apeliantė patyrė stiprius fizinius skausmus bei stiprius dvasinius išgyvenimus.
  1. Teisėjų kolegijos vertinimu, svarbi aplinkybė kompensuojamos neturtines žalos priteisimui yra apeliantės patirtų neigiamų fizinių, psichinių ir dvasinių išgyvenimų trukmė, kuri tęsiasi iki šiol ir tikėtina, kad tęsis visą likusį apeliantės gyvenimą. Taip pat padariniai, kuriems atsirasti turėjo įtakos netinkamos kokybės sveikatos priežiūros paslaugos, t. y. ieškovės neįgalumas, negrįžtamai pakeitęs ieškovės gyvenimą. Apeliantė nuolat jaučia neuropatinius fantominius netektų galūnių skausmus, todėl yra priversta nuolat vartoti stiprius vaistus nuo skausmo. Apeliantei taip pat nustatytas specialusis nuolatinės slaugos poreikis neterminuotam laikotarpiui, kadangi ji negali savarankiškai judėti, valgyti ir tenkinti kitus būtinuosius gyvybinius poreikius. Be to, dėl netekusių galūnių apeliantė taip pat patiria dideles dvasines kančias bei išgyvenimus.
  1. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į tai, jog pažeista viena svarbiausių neturtinių vertybių – ieškovės sveikata, į šio pažeidimo padarinius ir ieškovės išgyvenimus dėl jų, atsakovės, kaip profesionalės, teikiančios medicinos paslaugas, statusą, sąžiningumo, teisingumo ir protingumo kriterijus sprendžia, kad iš atsakovės priteistas neturtinės žalos atlyginimo dydis.
  1. Nustatant neturinės žalos dydį, CK 6.250 straipsnio 2 dalyje nustatyti kriterijai ir kitos reikšmingos aplinkybės turi būti įvertinami kompleksiškai. Neturtinės žalos atlyginimo dydžio nustatymas sveikatos sutrikdymo bylose yra specifinis tuo, kad teismas, atsižvelgdamas į bendruosius CK 6.250 straipsnio 2 dalyje įtvirtintus kriterijus, turi atsižvelgti ir į specifinius kriterijus: pakenkimo sveikatai laipsnį ir pobūdį; sveikatos sutrikdymo trukmę; netekto darbingumo laipsnį; ligos progresavimo tikimybę; prognozes; atsiradusius sveikatos sutrikdymo turtinius ir neturtinius padarinius; galinčius ateityje atsirasti įvairius nukentėjusiojo asmens gyvenimo pokyčius (profesinėje, visuomeninėje, asmeninėje ir kt. srityse); kitas aplinkybes, turinčias įtakos fizinių ir dvasinių išgyvenimų mastui, stiprumui, reikšmingas, nustatant jų piniginį–kompensacinį ekvivalentą. Teisėjų kolegija pažymi, kad svarbu išlaikyti pažeisto asmens intereso, jam padarytos neturtinės žalos ir teisingos kompensacijos už šį pažeidimą pusiausvyrą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010-05-25 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-236/2010). Kasacinis teismas formuoja praktiką, kad neturinės žalos dėl asmens sveikatos sužalojimo nustatymo esminiai kriterijai yra tokie: pažeistos vertybės pobūdis; kaltė; pakenkimo sveikatai laipsnis ir mastas; neturtinės žalos padariniai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2005-04-18 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-7-255/2005).
  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad nustatydama neturtinės žalos dydį, privalo taikyti protingumo, sąžiningumo ir teisingumo principus, vadovautis teismų praktika, atsižvelgti į bylos faktines aplinkybes, todėl šis visetas leidžia daryti išvadą, kad ieškovės reikalaujama 1 448 100 Eur neturtinės žalos atlygimo suma yra per didelė. Dėl to teisėjų kolegija, atsižvelgdama į teismų praktiką panašiose bylose, sprendžia, kad ieškovės prašoma priteisti suma mažintina ir iš atsakovės ieškovei priteistina 40 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo suma.

10Dėl kitų apeliacinio skundo argumentų

  1. Teisėjų kolegija pažymi, kad kasacinio teismo praktikoje pripažįstama, kad teismo pareiga pagrįsti priimtą procesinį spendimą neturėtų būti suprantama kaip reikalavimas detaliai atsakyti į kiekvieną argumentą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010-06-01 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-252/2010; 2010-03-16 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-107/2010; 2011-02-15 nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-52/2011). Teisėjų kolegija pagal bylos duomenis sprendžia, kad kiti apeliacinių skundų argumentai teisiškai nėra reikšmingi teisingam bylos išnagrinėjimui, pirmosios instancijos teismo sprendimo teisėtumui ir pagrįstumui, todėl apeliacinės instancijos teismas dėl jų plačiau nepasisako.

11Dėl procesinės bylos baigties

  1. Vadovaudamasi prieš tai nurodytomis aplinkybėmis, teisėjų kolegija pagal bylos duomenis konstatuoja, kad nagrinėjamoje byloje pirmosios instancijos teismas netinkamai įvertino atsakovės civilinės atsakomybės sąlygas, netinkamai pagal įstatymo reikalavimus tyrė ir įvertino byloje pateiktus įrodymus, netinkamai taikė įrodymų vertinimą reglamentuojančias proceso taisykles, todėl netinkamai išaiškino ir nustatė bylos aplinkybes, neteisingai aiškino ir taikė materialinės teisės normas bei procesinės teisės normas ir priėmė nepagrįstą sprendimą dėl ginčo esmės (CPK 263 straipsnio 1 dalis, 329 straipsnio 1 dalis, 330 straipsnis).
  1. Dėl nurodytų motyvų teisėjų kolegija sprendžia, kad apeliacinis tenkintinas iš dalies, o Vilniaus apygardos teismo 2016-10-24 sprendimas panaikintinas ir priimtinas naujas sprendimas, kuriuo ieškinys tenkintinas iš dalies ir iš atsakovės ieškovei priteisinta sumažinta ieškiniu prašomos neturtinės žalos atlyginimo suma.
  1. Teisėjų kolegija taip pat sprendžia, kad panaikintinas Vilniaus apygardos teismo 2016-12-02 papildomas sprendimas ir iš naujo paskirstytinos bylinėjimosi išlaidos.

12Dėl bylinėjimosi išlaidų priteisimo pirmosios instancijos teisme

  1. Jeigu apeliacinės instancijos teismas ar kasacinis teismas, neperduodamas bylos iš naujo nagrinėti, pakeičia teismo sprendimą arba priima naują sprendimą, jis atitinkamai pakeičia bylinėjimosi išlaidų paskirstymą. Jeigu apeliacinės instancijos teismas ar kasacinis teismas bylinėjimosi išlaidų nepaskirsto, šį klausimą išspendžia pirmosios instancijos teismas (CPK 93 str. 5 d.). Šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies (CPK 93, 302 str.).
  1. Bylos duomenys patvirtina, kad ieškovė atleista nuo žyminio mokesčio CPK 83 straipsnio 1 dalies 3 punkto pagrindu.
  1. Bylinėjimosi išlaidos, nuo kurių mokėjimo ieškovas buvo atleistas, išieškomos iš atsakovo į valstybės biudžetą proporcingai patenkintai ieškinio reikalavimų daliai (CPK 96 str. 1 d.). Pagal CPK 80 straipsnio 1 dalies 6 punktą kituose ginčuose mokamas 100 Eur žyminis mokestis.
  1. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į pirmiau išdėstytą, sprendžia, kad iš atsakovės į valstybės biudžetą priteistinos bylinėjimosi išlaidos patirtos pirmosios instancijos teisme.
  1. Ieškovė prašymo ir įrodymų dėl bylinėjimosi išlaidų nepateikė.

13Dėl bylinėjimosi išlaidų priteisimo kasacinės instancijos teisme

  1. Bylos duomenys patvirtina, kad ieškovė atleista nuo žyminio mokesčio CPK 83 straipsnio 1 dalies 3 punkto pagrindu.
  1. Bylinėjimosi išlaidos, nuo kurių mokėjimo ieškovas buvo atleistas, išieškomos iš atsakovo į valstybės biudžetą proporcingai patenkintai ieškinio reikalavimų daliai (CPK 96 str. 1 d.). Pagal CPK 80 straipsnio 1 dalies 6 punktą kituose ginčuose mokamas 100 Eur žyminis mokestis.
  1. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į pirmiau išdėstytą, sprendžia, kad iš atsakovės į valstybės biudžetą priteistinos bylinėjimosi išlaidos patirtos kasacinės instancijos teisme.
  1. Ieškovė prašymo ir įrodymų dėl bylinėjimosi išlaidų nepateikė.

14Dėl bylinėjimosi išlaidų priteisimo apeliacinės instancijos teisme

  1. Šaliai, kurios naudai priimtas sprendimas, jos turėtas bylinėjimosi išlaidas teismas priteisia iš antrosios šalies (CPK 93, 302 str.).
  1. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į priimamą procesinį sprendimą, sprendžia, kad atsakovei bylinėjimosi išlaidos nepriteistinos.
  1. Kaip minėta, bylinėjimosi išlaidos, nuo kurių mokėjimo ieškovas buvo atleistas, išieškomos iš atsakovo į valstybės biudžetą proporcingai patenkintai ieškinio reikalavimų daliai (CPK 96 str. 1 d.). Pagal CPK 80 straipsnio 1 dalies 6 punktą kituose ginčuose mokamas 100 Eur žyminis mokestis.
  1. Teisėjų kolegija, atsižvelgdama į pirmiau išdėstytą, sprendžia, kad iš atsakovės į valstybės biudžetą priteistinos bylinėjimosi išlaidos patirtos apeliacinės instancijos teisme.
  1. Trečiasis asmuo AAS „BTA Insurance Company“ (Lietuvoje veikiantis per filialą) bylinėjimosi išlaidų prašymo nepateikė.
  1. Ieškovė prašymo ir įrodymų dėl bylinėjimosi išlaidų nepateikė.

15Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 326 straipsnio 1 dalies 2 punktu, 331 straipsniu,

Nutarė

16Panaikinti Vilniaus apygardos teismo 2016 m. spalio 24 d. sprendimą ir Vilniaus apygardos teismo 2016 m. gruodžio 2 d. papildomą sprendimą, priimti naują sprendimą – ieškovės L. K. ieškinį patenkinti iš dalies ir priteisti iš atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės ieškovei L. K. 40 000 Eur (keturiasdešimt tūkstančių eurų) neturtinės žalos atlyginimo, kitą ieškinio dalį atmesti.

17Priteisti iš atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės valstybei 100 Eur (vienas šimtas eurų) bylinėjimosi išlaidų pirmosios instancijos teisme.

18Priteisti iš atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės valstybei 100 Eur (vienas šimtas eurų) bylinėjimosi išlaidų apeliacinės instancijos teisme.

19Priteisti iš atsakovės VšĮ Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės valstybei 100 Eur (vienas šimtas eurų) bylinėjimosi išlaidų kasacinės instancijos teisme.

Proceso dalyviai
Ryšiai