Byla 3K-3-342/2010

1Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Česlovo Jokūbausko, Egidijaus Laužiko (pranešėjas) ir Zigmo Levickio (kolegijos primininkas), rašytinio proceso tvarka teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal atsakovo VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. kovo 26 d. nutarties peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovės A. Z. (R.) ieškinį atsakovui VšĮ Klaipėdos universitetinei ligoninei dėl neturtinės žalos atlyginimo; trečiasis asmuo – AB ,,Lietuvos draudimas“.

2Teisėjų kolegija

Nustatė

3I. Ginčo esmė

4Byloje kilo ginčas dėl sveikatos priežiūros įstaigos gydytojo veiksmų, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, tinkamumo ir atsiradusios neturtinės žalos dydžio nustatymo.

5Ieškovė prašė teismo priteisti iš atsakovo 200 000 Lt neturtinės žalos atlyginimo, 6 proc. procesinių palūkanų. Byloje nustatyta, kad atsakovas 2005 m. rugpjūčio 24 d. ieškovei suteikė medicininę paslaugą – atliko sternohondroplastikos operaciją ir po krūtinkauliu ant šonkaulių lanko įdėjo metalinį fiksatorių (plokštelę) krūtinkaulio vientisumui atstatyti. Plokštelę numatyta pašalinti po metų. 2006 m. liepos 27 d. operacijos metu plokštelės pašalinti nepavyko, nes fiksatorius buvo suaugęs su aplinkiniais audiniais. Atsakovas neinformavo ieškovės apie galimą tokią komplikaciją. Plokštelė pašalinta 2009 m. sausio 6 d. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės santariškių klinikų Širdies chirurgijos cente. Ieškovė teigė, kad atsakovas netinkamai parinko gydymo priemones, nes krūtinkauliui fiksuoti panaudojo kaulų osteosintezei (kaulų lūžiams) skirtą plokštę su angomis varžtams, nors krūtinkaulio plastikai yra naudojamos Nuss tipo plokštelės be angų. Tokių plokštelių operacijos atlikimo metu atsakovas neturėjo. Valstybinio medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2007 m. birželio 21 d. ataskaitoje nustatyta, kad kaulų osteosintezei skirtą plokštelę buvo galima naudoti krūtinkauliui fiskuoti, bet tai susiję su sudėtingesniu jos pašalinimu. Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija 2008 m. spalio 9 d. sprendimu konstatavo, kad asmens sveikatos priežiūros paslaugos suteiktos netinkamai, nes dėl plokštelėje esančių angų varžtams tvirtinti kilo pavojus suaugti aplinkiniams audiniams, atsakovas įpareigotas atlyginti ieškovei 30 minimalių mėnesinių algų (MMA) (24 000 Lt)neturinės žalos.

6II. Pirmosios ir apeliacinės instancijų teismų sprendimų esmė

7Vilniaus apygardos teismas 2009 m. gegužės 28 d. sprendimu iš dalies patenkino ieškinį: priteisė ieškovei iš atsakovo 2000 Lt neturtinės žalos atlyginimo, 6 proc. palūkanų nuo 2008 m. lapkričio 17 d. iki teismo sprendimo visiško įvykdymo; kitą ieškinio dalį atmetė; paskirstė bylinėjimosi išlaidas. Teismas sprendė, kad atsakovas nepažeidė pareigos teikti kokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Teismas rėmėsi Valstybinio medicininio audito inspekcijos 2007 m. birželio 21 d. ataskaita, kurioje nurodyta, kad ieškovės krūtinkaulio fiksacijai pritaikytos kaulų osteosintezei skirtos tiesios plokštelės taikymas yra galimas. Teismas atkreipė dėmesį į tai, kad atsakovas pagal Nusso metodiką naudojamų plokštelių neturėjo. Teismas nustatė, kad atsakovas neinformavo ieškovės apie galimą plokštelės pašalinimo komplikaciją – aplinkinių audinių per plokštelės angas peraugimą, todėl plokštelės šalinimo operaciją atliko neturėdamas informuotos pacientės sutikimo. Gydymo paslaugos suteiktos dedant ne maksimalias pastangas, todėl atsakovo veiksmai, teikiant ieškovei gydymo paslaugas, teismo pripažinti nepakankamai atidus, rūpestingas ir tinkamas profesinių pareigų atlikimas. Teismas nustatė, kad dėl atsakovo neteisėtų veiksmų ieškovei tik 2009 metais atlikta fiksatoriaus šalinimo operacija, bet pažymėjo, jog be plokštelės įstatymo operacijos ieškovei nebuvo galima padėti. Be to, nebuvo ir kito gydymo metodo. Teismas atsižvelgė į tai, kad tokio tipo plokštelė nešiojama iki 2 metų, o laikas, per kurį gali būti pašalinta plokštelė po nepavykusios jos pašalinimo operacijos, taip pat priklausė ir nuo ieškovės iniciatyvos bei valios.

8Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija 2010 m. kovo 26 d. nutartimi iš dalies patenkino ieškovės apeliacinį skundą, pakeitė Vilniaus apygardos teismo 2009 m. gegužės 28 d. sprendimą ir priteistos neturtinės žalos dydį padidinto nuo 2000 Lt iki 24 tūkst. Lt. Apeliacinės instancijos teismas sutiko su pirmosios instancijos teismo išvadomis dėl žalos padarymo fakto, atsakovo neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio, bet nesutiko su išvadomis dėl žalos dydžio. Lietuvos apeliacinis teismas konstatavo, kad aplinkybė, jog atsakovas, atlikdamas plokštelės įdėjimo po krūtinkauliu operaciją, neturėjo tinkamų plokštelių, neatleidžia nuo pareigos informuoti pacientą apie galimybę rinktis, kokia plokštelė bus įdėta. Atsižvelgęs į ieškovės nurodytas aplinkybes (į tai, kad ji dėl po krūtinkauliu esančios metalinės plokštelės negalėjo judėti, sportuoti, keliauti, patyrė didelius nepatogumus oro uostų kontrolės punktuose, buvo priversta atidėti planuotą nėštumą, išgyveno baimę dėl galimybės, kad plokštelė jos kūne bus palikta visam laikui, taip pat kad plokštelė pašalinta tik 2009 metais), taip pat įvertinęs kitas aplinkybes, t. y. kad medicininė paslauga ieškovei suteikta, neigiamų pasekmių jos sveikatai nėra, laikini nepatogumai dėl fiksavimo metaline plokštele yra neišvengiami, be atlikto gydymo ieškovės nėštumas apskritai būtų negalimas, atkreipęs dėmesį į tai, kad Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija atsakovo padarytą žalą įvertino 30 MMA (24 000 Lt), o atsakovas šio sprendimo tinkamai neskundė, apeliacinės instancijos teismas padarė išvadą, kad tinkamas priteistinos žalos dydis yra 24 000 Lt. Be to, teismas pabrėžė, kad nors nagrinėjamu atveju ieškinio pareiškimas tiesiogiai negali būti suprantamas kaip komisijos priimto sprendimo apskundimas, tačiau, ieškinį pareiškus tik dėl vienos šalies, reikia paisyti principo, draudžiančio priimti apeliantui nepalankesnį sprendimą (non reformatio in pejus).

9III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į kasacinį skundą teisiniai argumentai

10Kasaciniu skundu atsakovas prašo panaikinti Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. kovo 26 d. nutartį ir palikti galioti Vilniaus apygardos teismo 2009 m. gegužės 28 d. sprendimą. Kasacinis skundas grindžiamas tokiais argumentais: 1. Dėl proceso teisės normų pažeidimo. Apeliacinės instancijos teismas pažeidė CPK 12, 178, 197 straipsnius, nukrypo nuo Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2006 m. rugsėjo 6 d. nutartyje civilinėje byloje D. A. v. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, byla Nr. 3K-3-452/2006, išdėstytų išaiškinimų, nes rėmėsi ieškovės teiginiais apie po krūtinkauliu esančios metalinės plokštelės neigiamus padarinius jos gyvenimui, nors šie teiginiai nepagrįsti leistinais rašytiniais įrodymais ir prieštarauja byloje esantiems įrodymams (Valstybinio medicininio audito 2007 m. birželio 21 d. išvadai). 2. Apeliacinės instancijos teismas netinkamai pritaikė CPK 21, 313 straipsnius, Teismų įstatymo 1 straipsnio 1 dalį, 2 straipsnį, nes, vadovaudamasis neteisminės institucijos sprendimu, pažeidė teismo nešališkumo principą, taip pat principą „draudžiama dėl apelianto priimti blogesnį sprendimą“ pritaikė bylos nagrinėjimui pirmosios instancijos teisme, nors jis galioja tik apeliacinės instancijos teisme. 3. Lietuvos apeliacinis teismas pažeidė Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 17 straipsnio 6 dalį, nes 24 000 Lt žalos dydį motyvavo neteisminės institucijos nustatytu dydžiu, nors jei viena iš ginčo šalių pareiškia ieškinį, ginčydama Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimą, šis sprendimas neturi būti vykdomas, o galutinę pacientui išmokėtiną sumą nustato bylą išnagrinėjęs teismas. 4. Lietuvos apeliacinio teismo išvada, kad, nesutinkant su neteisminės institucijos sprendimu, negalima pabloginti asmens, besikreipiančio į teismą, padėties, neatitinka šalių lygiateisiškumo principo, taip pat teisingumo, protingumo ir sąžiningumo principų, nes gali susidaryti situacija, kai, nesutikdama su neteisminės institucijos sprendimu, į teismą kreipsis sveikatos priežiūros įstaiga, dėl kurios teismas negalės priimti blogesnio sprendimo ir pacientui priteisti žalos daugiau negu nustatyta neteisminės institucijos sprendimu. 5. Dėl materialinės teisės normų pažeidimo. Apeliacinės instancijos teismas pažeidė CK 6.250 straipsnio 2 dalį, nes, nustatydamas neturinės žalos dydį, atsižvelgė į neteisminės institucijos sprendimą, nors tokio neturinės žalos nustatymo kriterijaus nurodytoje teisės normoje nenustatyta. 6. Lietuvos apeliacinis teismas nukrypo nuo kasacinio teismo praktikos, nes pacientei įdėtą metalinę plokštelę laikė žala, bet ne gydymo metodu, juo gydoma daug žmonių (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2006 m. rugsėjo 6 d. nutartis civilinėje byloje D. A. v. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, byla Nr. 3K-3-452/2006).

11Atsiliepime į kasacinį skundą ieškovė prašo kasacinį skundą atmesti ir apeliacinės instancijos teismo nutartį palikti nepakeistą. Atsiliepimas grindžiamas tokiais argumentais:

121. Ieškovė nesutinka su kasatoriaus argumentais dėl CPK 178, 197 straipsnių pažeidimo, nes jais keliami fakto klausimai, kvestionuojamas žalos atsiradimo faktas, todėl kasacinis teismas jų neturi vertinti. Atsiliepime nurodoma, kad kasatorius neprašė teismo išreikalauti jokių papildomų įrodymų.

132. Ieškovė prieštarauja kasatoriaus argumentams dėl Valstybinio medicininio audito eksperto 2007 m. birželio 21 d. išvados. Atsiliepime pabrėžiama, kad apeliacinės instancijos teismas šio įrodymo neatmetė, bet jį įvertino su kitais byloje surinktais įrodymais, o kasatorius atskiras šio dokumento dalis aiškina izoliuotai nuo kitų dalių ir kitų byloje esančių įrodymų.

143. Atsiliepime teigiama, kad kasatorius nepagrįstai įrodinėja būtinumą įdėti metalinę plokštelę. Ginčo dėl gydymo metodo parinkimo nėra. Tačiau ieškovė nurodė, kad byloje kilo ginčas dėl to, jog jai buvo įdėta plokštelė su angomis varžtams prisukti ir dėl to kilusios grėsmės sveikatai, nors įprastai krūtinkaulio plastikai naudojamos lygios Nuss plokštelės be angų varžtams.

154. Atsiliepime nurodoma, kad kasatorius nepagrįstai remiasi Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2006 m. rugsėjo 6 d. nutartimi civilinėje byloje D. A. v. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, byla Nr. 3K-3-452/2006, nes bylos, kurioje ji priimta, ir nagrinėjamos bylos faktinės aplinkybės skirtingos.

165. Ieškovė nesutinka su kasatoriaus argumentais dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo, teigia, kad šie argumentai nepagrįsti, nes kasatorius neskundė nurodyto sprendimo įstatymų nustatyta tvarka.

176. Ieškovė laiko nepagrįstais kasatoriaus argumentus dėl principo „non reformatio in pejus“ pažeidimo, teigia, kad teismas nepažeidė šio principo, priimdamas sprendimą, priteistinos žalos dydį nustatė vadovaudamasis CK ir CPK nustatytais reikalavimais, o į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimą atsižvelgė įvertinęs visus bylos duomenis.

18Teisėjų kolegija konstatuoja:

19V. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai

20Šioje byloje keliamas klausimas dėl sveikatos priežiūros įstaigos profesinės civilinės atsakomybės analizuotinas ne a priori, bet atsižvelgiant į konkrečioje situacijoje susiklosčiusias aplinkybes, taip pat kasacinio nagrinėjimo dalyką apibrėžiančius kasacinio skundo ir atsiliepimo į kasacinį skundą teisinius argumentus, kurie šios bylos atveju susiję su dviem teisės aiškinimo ir taikymo klausimais: pirma, gydymo įstaigos (kasatoriaus) veiksmų kvalifikavimu; antra, neturtinės žalos nustatymo kriterijų aiškinimu.

21Dėl neteisėtų veiksmų

22Pagal CK 6.263 straipsnį kiekvienas asmuo privalo laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui. Pagrindinė gydytojo pareiga yra teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; šios pareigos tinkamas įgyvendinimas priklauso nuo gydytojo pasirinktų priemonių medicinos pagalbai suteikti, taip pat jų taikymo atidumo, rūpestingumo, efektyvumo. Kasacinis teismas formuoja praktiką, kad teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti maksimalaus atidumo ir rūpestingumo aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2001 m. lapkričio 14 d. nutartis civilinėje byloje L. M. S. v. Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninė, byla Nr. 3K-3-1140/2001; 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, byla Nr. 3K-3-556/2005; 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje M. P. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., byla Nr. 3K-3-77/2010). Gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimui negu įprastu civilinės atsakomybės atveju (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, byla Nr. 3K-3-408/2009).

23Byloje teismai nustatė, kad ieškovės krūtinkauliui chirurginiu būdu fiksuoti panaudota kaulų osteosintezei skirta metalinė plokštelė su angomis varžtams, nors krūtinkaulio plastikai įprastai naudojamos Nuss tipo plokštelės be angų. Dėl panaudotos netinkamos plokštelės atsirado komplikacija – plokštelė per jos angas suaugo su randiniais audiniais, todėl svetimkūnis kasatoriaus gydymo įstaigoje planinės operacijos metu nepašalintas, nurodant pacientei, kad svetimkūnį galima palikti visam laikui. Plokštelė pašalinta kitoje gydymo įstaigoje, atlikus sudėtingesnę operaciją. Teisėjų kolegija daro išvadą, kad bylą nagrinėję teismai teisingai konstatavo kasatoriaus darbuotojų veiksmų neteisėtumą – netinkamos gydymo priemonės parinkimą ir ieškovės neinformavimą apie kitas gydymo priemones bei gydymo su pasirinkta priemone (plokštele) galimas komplikacijas. Pirmosios ir apeliacinės instancijų teismai pagrįstai sprendė, kad plokštelės įdėjimo operaciją atsakovas atliko neturėdamas informuoto pacientės sutikimo, nes neinformavo ieškovės apie galimą gydymo su panaudota plokštele komplikaciją – aplinkinių audinių per plokštelės angas peraugimą. Dėl to nagrinėjamoje byloje teisingai konstatuotas kasatoriaus padarytas Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 5 straipsnio 3 dalies ir 15 straipsnio 2 dalies 2 punkto, kuriuose nustatyti reikalavimai tinkamam paciento sutikimui gauti, pažeidimas. Kitas kasatoriaus darbuotojų padarytas pažeidimas yra netinkamos gydymo priemonės parinkimas ieškovės krūtinkauliui fiksuoti: vietoj šiai krūtinkaulio plastinei korekcijai visuotinai pripažintų ir naudojamų Nuss tipo plokštelių be skylių, panaudota lūžusiems kaulams fiskuoti skirta plokštelė su angomis varžtams jos retrosterninėje dalyje, padidinanti komplikacijų, kurios ginčo atveju ir atsirado, tikimybę. Teisėjų kolegija nurodo, kad pirmasis kasatoriaus argumentas dėl nukrypimo nuo kasacinio teismo praktikos, kurioje pasisakyta dėl visuotinai taikomo gydymo metodo reikšmės (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2006 m. rugsėjo 6 d. nutartis civilinėje byloje D. A. v. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, byla Nr. 3K-3-452/2006), yra nepagrįstas, nes nagrinėjamo ginčo atveju medikų veiksmų neteisėtumas konstatuotas ne dėl to, kad medikai pasirinko ne tą gydymo metodą (visuotinai pripažintą ir taikomą metodą), bet dėl to, jog pasirinkta ne ta medicininė priemonė (plokštelė), nors pasirinktas tinkamas gydymo metodas – sternohondroplastikos operacija.

24Dėl kasatoriaus pasirinkto gydymo metodo byloje ginčo nėra. Kasatoriaus argumentai, kad jis Nuss plokštelių operacijos atlikimo metu neturėjo, jų negavo iš Valstybinės ligonių kasos ir niekada nenaudojo ankstesnėje krūtinkaulio fiksavimo plastikos praktikoje, yra nepagrįsti, nepašalina jo, kaip sveikatos priežiūros įstaigos, pareigos teikti kokybiškas, informuotas ir šiuolaikinio mokslo pasiekimus atitinkančias medicinos paslaugas. Apibendrindama išdėstytus motyvus, teisėjų kolegija konstatuoja, kad kasacinio skundo argumentai nepaneigia apeliacinės instancijos teismo argumentų ir jų pagrindu padarytų išvadų, kad netinkamas pacientės informavimas ir netinkamos plokštelės krūtinkauliui fiksuoti panaudojimas neatitiko profesionalams keliamo kvalifikuotumo, rūpestingumo standartų, medicinos mokslo principų. Šioje byloje pirmosios ir apeliacinės instancijų teismas gydytojų (profesionalų) civilinės atsakomybės aspektu pagrįstai konstatavo neteisėtus veiksmus. Be to, pažymėtina, kad kasatorius, nesutikdamas su apeliacinės instancijos priteistu neturtinės žalos dydžiu ir prašydamas kasaciniu skundu palikti galioti pirmosios instancijos teismo sprendimą, kuriuo nustatytas mažesnis neturtinės žalos dydis, pripažįsta, kad profesinė civilinė atsakomybė jam taikyta pagrįstai, taigi taip pat pripažįsta ir teikiant sveikatos priežiūros paslaugas atliktų veiksmų neteisėtumą, kaip sudėtinę civilinės atsakomybės sąlygą.

25Dėl neturtinės žalos įrodinėjimo specifikos

26Neturtinės žalos įrodinėjimas, atsižvelgiant į neturtinės žalos sampratą, atskleistą CK 6.250 straipsnio 1 dalyje, pasižymi tam tikra specifika. Neturtinė žala padaroma fizinio ar dvasinio pobūdžio pakenkimais, kurie sukelia kančias ir išgyvenimus. Ji pasireiškia žmogaus psichinio, vidinio pasaulio patyrimais, netekimais ar skausmais, yra susijusi su žmogaus sąmonės lygmens reiškiniais, kuriuos įrodyti tiesioginiais įrodymais, kaip tai galėtų būti padaryta, pavyzdžiui, dėl daikto sugadinimo, yra sudėtinga. Ginčo dėl neturtinės žalos padarymo sprendimui negali būti taikomi tokie pat įrodymų konkretumo standartai kaip nagrinėjant turtinės žalos padarymo klausimus. Neturtinės žalos atveju didesnę reikšmę turi visuotinai žinomų aplinkybių, tam tikrų reiškinių atitikties visuotinai priimtiems moralės ir etikos vertinimams kriterijai.

27Atsižvelgdama į šias nuostatas, teisėjų kolegija pažymi, kad negalima pripažinti pagrįstu antrojo kasacinio skundo argumento, jog apeliacinės instancijos teismas pažeidė CPK 12, 178, 197 straipsnius, nukrypo nuo kasacinio teismo praktikos, nes rėmėsi leistinais rašytiniais įrodymais nepagrįstais ieškovės teiginiais apie po krūtinkauliu esančios metalinės plokštelės neigiamus padarinius jos gyvenimui. Teisėjų kolegija taip pat sprendžia, kad iš bylos duomenų negalima daryti kasatoriaus nurodomos išvados, kad ieškovės teiginiai apie patirtą neturtinę žalą prieštarauja Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2007 m. birželio 21 d. asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės kontrolės ataskaitoje pateiktai išvadai. Nurodytoje ataskaitoje analizuota ir vertinta asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybė bei nustatyta, kad paslaugos teiktos pažeidžiant teisės aktuose nustatytus reikalavimus. Tačiau ataskaitoje nespręstas pacientei padarytos neturtinės žalos nustatymo klausimas.

28Dėl Pacientų sveikatai padarytos žalos dydžio nustatymo komisijos sprendimo įrodomosios reikšmės

29CPK 197 straipsnio 2 dalyje įtvirtinta nuostata, pagal kurią dokumentai, išduoti valstybės ir savivaldybių institucijų, taip pat kitų valstybės įgaliotų asmenų neviršijant jiems nustatytos kompetencijos bei laikantis atitinkamiems dokumentams keliamų formos reikalavimų, laikomi oficialiaisiais rašytiniais įrodymais ir turi didesnę įrodomąją galią (prima facie). Aplinkybės, nustatytos oficialiuose rašytiniuose įrodymuose, laikomos visiškai įrodytomis, iki jos bus paneigtos kitais byloje esančiais, išskyrus liudytojų parodymus, įrodymais.

30Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 13 straipsnio 1, 2 dalyse, 17 straipsnio 1 dalyje nurodyta, kad sveikatos priežiūros įstaiga privalo atlyginti žalą, padarytą pacientams dėl šios įstaigos ar jos darbuotojų kaltės teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, pažeidus sveikatos priežiūros kokybės ir priimtinumo reikalavimus atlyginama turtinė ir neturtinė žala, šios žalos dydį, esant suinteresuotų asmenų ginčui, nustato Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisija.

31Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimų, kuriais nustatomas neturtinės žalos dydis, nėra pagrindo priskirti prie oficialiųjų rašytinių įrodymų pagal CPK 197 straipsnio 2 dalį, kai nagrinėjamas ginčas dėl komisijos sprendimu nustatytos žalos dydžio pagrįstumo. Nors aptariamas komisijos sprendimas yra dokumentas, kurį priima institucija pagal įstatyme nustatytą kompetenciją, bet civiliniame procese dėl šio dokumento ginčijimo ir apskundimo teisme jis neturi oficialaus rašytinio dokumento statuso. Atsiliepime į kasacinį skundą taip pat neteisingai teigiama, kad teismas negali sumažinti pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos nustatyto dydžio, kai komisijos sprendimą skundžia pacientas ir prašo priteisti žalos daugiau negu nustatyta skundžiamu komisijos sprendimu. Pažymėtina, kad komisijos sprendimas neturi teismui privalomosios galios, nes priešingu atveju būtų pažeistas teismo nepriklausomumo principas. CK ir CPK įtvirtinta teismo teisė ir pareiga spręsti asmenų ginčus ir nustatyti galutinį priteistinos neturtinės žalos dydį. Kasatorius pagrįstai nurodo, kad Lietuvos apeliacinis teismas neteisingai aiškino principą „negalima priimti apelianto padėtį bloginančio sprendimo negu skundžiamas teismo sprendimas“ (non reformatio in pejus). Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį į tai, nurodytas principas taikomas tik dėl asmens, paduodančio apeliacinį skundą ir tik dėl skundžiamo teismo procesinio sprendimo. Šis principas negali būti taikomas neteisminių institucijų priimamiems sprendimams, kai ginčijamas jų teisėtumas teisme. Nagrinėjamos bylos atveju su Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimu nesutiko tiek pacientas, tiek ir žalą atlyginti turinti gydymo įstaiga. Kilus ginčui teisme, komisijos nustatytą dydį patikrina ir galutinį priteistinos neturtinės žalos dydį nustato teismas, vadovaudamasis įstatyme nustatytais neturtinės žalos nustatymo kriterijais bei laikydamasis įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklių. Žalos dydis nustatytinas įvertinus byloje surinktų įrodymų visetą (176, 185 straipsniai). Komisijos sprendimas vertinamas kartu su kitais byloje esančiais įrodymais, o juo nustatyto neturtinės žalos dydžio pagrįstumą turi paneigti su nustatytu dydžiu nesutinkančios bylos šalys, pateikdamos nepagrįstumą patvirtinančius įrodymus. Teisėjų kolegija laiko nepagrįstais atsiliepimo į kasacinį skundą argumentus, kad bylos nagrinėjimo pirmosios ir apeliacinės instancijų teismuose metu kasatorius neginčijo nurodyto komisijos sprendimo, jo neskundė įstatymų nustatyta tvarka. Pažymėtina, kad nagrinėjant komisijos sprendimu nustatyto neturtinės žalos dydžio klausimą teisme, neturinės žalos dydžio pagrįstumą pakanka kvestionuoti atsiliepimuose ir kituose šalių procesiniuose dokumentuose ir nebūtina pareikšti priešieškinio. Be to, iš nagrinėjamos bylos duomenų matyti, kad komisijos sprendime nepagrįsta, kodėl nustatytas būtent 30 MMA (24 000 Lt) atlygintinos neturtinės žalos dydis. Dėl to komisijos sprendimu nustatytas dydis teismo nesaisto ir teismas bet kokiu atveju privalo patikrinti, ar komisijos nustatytas neturtinės žalos dydis yra pagrįstas, ar jis atitinka visiško nuostolių atlyginimo principą. Minėta, kad svarbu įvertinti tai, kad žalos padaręs asmuo, iš jo priteisus nepagrįstai didelį atlygintinos neturtinės žalos dydį, nebūtų nubaustas, nes tai prieštarautų civilinės atsakomybės paskirčiai.

32Dėl neturtinės žalos dydžio nustatymo kriterijų

33Nustatant neturinės žalos dydį, CK 6.250 straipsnio 2 dalyje nustatyti kriterijai ir kitos reikšmingos aplinkybės turi būti įvertinami kompleksiškai. Neturtinės žalos atlyginimo dydžio nustatymas sveikatos sutrikdymo bylose yra specifinis tuo, kad teismas, atsižvelgdamas į bendruosius CK 6.250 straipsnio 2 dalyje įtvirtintus kriterijus, turi atsižvelgti ir į specifinius kriterijus: pakenkimo sveikatai laipsnį ir pobūdį; sveikatos sutrikdymo trukmę; netekto darbingumo laipsnį; ligos progresavimo tikimybę; prognozes; atsiradusius sveikatos sutrikdymo turtinius ir neturtinius padarinius; galinčius ateityje atsirasti įvairius nukentėjusiojo asmens gyvenimo pokyčius (profesinėje, visuomeninėje, asmeninėje ir kt. srityse); kitas aplinkybes, turinčias įtakos fizinių ir dvasinių išgyvenimų mastui, stiprumui, reikšmingas, nustatant jų piniginį–kompensacinį ekvivalentą. Teisėjų kolegija pažymi, kad svarbu išlaikyti pažeisto asmens intereso, jam padarytos neturtinės žalos ir teisingos kompensacijos už šį pažeidimą pusiausvyrą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. balandžio 13 d. nutartis civilinėje byloje V. D. v. VšĮ Kėdainių pirminės sveikatos priežiūros centras, byla Nr. 3K-3-170/2010; 2010 m. gegužės 25 d. nutartis civilinėje byloje VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos v. Sveikatos apsaugos ministerija, byla Nr. 3K-3-236/2010). Kasacinis teismas formuoja praktiką, kad neturinės žalos dėl asmens sveikatos sužalojimo nustatymo esminiai kriterijai yra tokie: pažeistos vertybės pobūdis; kaltė; pakenkimo sveikatai laipsnis ir mastas; neturtinės žalos padariniai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2005 m. balandžio 18 d. nutartis civilinėje byloje L. Z. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė, byla Nr. 3K-7-255/2005). Teisingam neturtinės žalos kompensacijos dydžiui nustatyti būtina įvertinti jo nustatymo kriterijus tuo aspektu, koks yra kompensaciją didinančių ir mažinančių kriterijų santykis. Nagrinėjamo ginčo atveju didinantys kompensacijos kriterijai yra pažeistos vertybės pobūdis – sveikata – ir kasatoriaus kaltė. Pagal bylos duomenis nustatyti tokie kompensaciją mažinantys kriterijai: pakenkimo sveikatai laipsnis ir mastas; neturtinės žalos padariniai.

34Nagrinėjamu atveju pažeista asmens sveikta – viena fundamentaliausių neturtinių vertybių ir vienas reikšmingiausių bei labiausiai saugomų gėrių (žr., Sveikatos sistemos įstatymo preambulę). Pakenkimas sveikatai lemia didesnį priteistinos neturtinės žalos dydį, negu pažeidus kitus teisinius gėrius, pavyzdžiui, asmens garbę ir orumą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2006 m. rugsėjo 6 d. nutartis civilinėje byloje A. Ž. v. UAB „Ranga IV“, byla Nr. 3K-3-450/2006). Nurodyto pobūdžio pažeidimą kasatorius padarė pirmą kartą, t. y. jo praktikoje atliekant plastinę krūtinkaulio fiksaciją sternohondroplastikos operacijos metodu nebūta plokštelės suaugimo su kūno audiniais atvejų. Aptariant kasatoriaus kaltę, pabrėžtina, kad, teigdamas ieškovei sveikatos priežiūros paslaugas, kasatorius, pažeidė pagrindinę savo, kaip profesionalo pareigą, dėti maksimalias pareigas, kad ieškovės sveikata pagerėtų, dėl ko ir kreipiamasi į medikus. Pacientą ir gydytoją sieja fiduciariniai santykiai, todėl gydytojas turi elgtis taip, kad pacientas jaustų visišką pasitikėjimą gydytoju, patikėdamas šiam savo sveikatą. Nagrinėjamu atveju kasatorius pacientės įdubusią krūtinę tiesino metaline plokštele, skirta kaulams fiskuoti, bet ne specialia tam skirta Nuss plokštele, nes tokių plokštelių neturėjo. Ieškovę nebuvo informuota apie tai ir apie padidėjusią komplikacijų grėsmę, krūtinkaulį fiksuojant ne Nuss plokštelėmis, bet lūžusiems kaulams fiksuoti skirtomis plokštelėmis. Be to, kasatorius nepašalino su randiniais audiniais suaugusios plokštelės. Tai buvo padaryta kitoje gydymo įstaigoje po daugiau kaip dvejų su puse metų. Taigi kasatoriaus, kaip profesionalo, kaltės forma yra nerūpestingumas, nes dėtos nemaksimalios pastangos kokybiškam gydymui suteikti ir pažeistas gydytojo prievolių pacientui fiduciarumas. Teisėjų kolegija pripažįsta, kad toks kasatoriaus kaltės pobūdis neteikia pagrindo mažinti kompensacijos už neturtinę žalą.

35Pažymėtina, kad aukštesnio laipsnio, masto stiprumo ir intensyvumo fiziniai ir dvasiniai išgyvenimai kompensuotini didesne pinigų suma, o ne tokio stipraus sukrėtimo, mažesnio intensyvumo nepatogumams atlyginti skirtina mažesnė suma. Iš nagrinėjamoje byloje nustatytų duomenų matyti, kad ieškovė patyrė fizinį skausmą dėl papildomos operacijos, kurios reikėjo pašalinti krūtinkaulį fiksavusią netinkamą metalinę plokštelę (audinių pjovimas, intervencija į organizmą, pooperaciniai reiškiniai). Šiuo atveju fizinis skausmas nevertintinas kaip itin stiprus ir intensyvus. Iš ieškovės nurodomų aplinkybių matyti, kad ji patyrė psichinių ir dvasinių išgyvenimų: psichologinis diskomfortas dėl papildomų lankymųsi pas gydytojus, dėl kasatoriaus vengimo pripažinti savo klaidą, dėl nepatogumų, patiriamų parduotuvių, oro uostų apsaugos zonose, laisvalaikio ribojimų, atidėto nėštumo. Pažymėtina, kad šio ginčo atveju fiziniai ir dvasiniai išgyvenimai patirtini ne vienu metu. Svarbi aplinkybė kompensuojamos neturtines žalos dydžiui mažinti yra kasatorės patirtų neigiamų psichinių ir dvasinių išgyvenimų laikinumas. Jie truko dvejus su pusę metų, t. y. iki tol, kol plokštelė pašalinta kitoje gydymo įstaigoje. Šiuo metu reikšminga tai, kad neigiami kasatoriaus veiksmų padariniai ieškovei yra išnykę, o pagrindinis pacientės gydymo tikslas – ištiesinti recidyvinį įdubusį krūtinkaulį ir pašalinti dėl krūtinkaulio deformacijos atsiradusį širdies paspaudimą – yra pasiektas. Vis dėlto neigiamų psichinių ir dvasinių išgyvenimų pobūdis, jų laikotarpis, tęsęsis du su puse metų, nesudaro pagrindo visiškai atleisti kasatorių nuo neturtinės žalos atlyginimo. Pirmiau nurodyti dvasiniai išgyvenimai susiję su išgyvenimais dėl neturtinės žalos padarinių, todėl teisėjų kolegija dėl jų pasisako nagrinėdama neturtinės žalos padarinius.

36Dėl kilusių padarinių, kaip neturtinės žalos nustatymo kriterijaus,

37Neturtinės žalos dydžiui nustatyti bylą nagrinėję pirmosios ir apeliacinės instancijos teismai turėjo įvertinti neteisėtų veiksmų bei dėl jų patirtų fizinių ir dvasinių išgyvenimų įtaką: nukentėjusiojo profesinei ir darbinei veiklai; gebėjimui mokytis, įgyti, įsisavinti ir tobulinti žinias, visuomeninei ir su darbu nesusijusiai laisvalaikio veiklai; šeiminiam bei asmeniniam gyvenimui; santykiams su aplinkiniais, bendravimo įgūdžiams; nukentėjusiojo psichinei ir fizinei savijautai, asmenybės vidiniam pasauliui, vertybių sistemai, gyvenimo kokybei ir kt. Dėl kasatoriaus padaryto sveikatos pakenkimo ieškovė neprarado darbingumo, nesumažėjo ieškovės gebėjimas mokytis, įgyti žinių, jas tobulinti, taip pat nepablogėjo gyvenimo kokybė. Taigi ieškovės profesinei ir darbinei veiklai analizuojamas pažeidimas įtakos neturėjo. Byloje nustatyta, kad laisvalaikiui, šeiminiam ir asmeniniam gyvenimui kasatoriaus netinkamai suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos įtakos turėjo: užsitęsė ribojimas aktyviai leisti laisvalaikį, keliauti, ieškovė negalėjo planuotu laiku pastoti, t. y. turėjo atidėti nėštumą vėlesniam laikui (po plokštelė pašalinimo). Ieškovės santykiai su aplinkiniai, bendravimo įgūdžiai liko nepaliesti. Kasaciniame skunde nurodoma, kad apeliacinės instancijos teismas neteisingai įvertino medikų padaryto pažeidimo padarinius, nes rėmėsi tik ieškovės paaiškinimais, nepagrįstais rašytiniais įrodymais. Šį kasacinio skundo argumentą teisėjų kolegija pripažįsta nepagrįstu, nes metalinės plokštelės įdėjimas į kūną yra intervencija į žmogaus organizmą, ir akivaizdu, kad svetimkūnio nešiojimas organizme yra susijęs su atitinkamais suvaržymais ir padidinta rizika sveikatai. Dėl to asmuo, kūne nešiojantis svetimkūnį, priverstas save riboti, elgtis atidžiau, atsargiau. Nagrinėjamu atveju pacientė apie tai buvo informuota po sternohondroplastikos operacijos, t. y., įdėjus krūtinkaulį fiksuojančią metalinę plokštelę, jai rekomenduota po operacijos du mėnesius riboti fizinį krūvį. Teisėjų kolegija pažymi, kad nurodyti laisvalaikio apribojimai ir dvasiniai išgyvenimai buvo laikini, o, pašalinus metalinę plokštelę, šių neturtinės žalos padarinių nebeliko. Jie negali būti tapatinami su situacija, kai neturtinės žalos padariniai lieka visą gyvenimą. Byloje nenustatyta, kad pašalinus kasatoriaus teiktą netinkamą gydymą, ateityje ieškovei gali kilti grėsmių profesinėje, darbinėje ir asmeninėje gyvenimo srityse. Ieškovės patirta neturtinė žala negali būti tapati neturtinei žalai, esant pastovaus pobūdžio liekamiesiems padariniams. Taigi kilusių padarinių aspektu ieškovės patirta neturtinė žala yra nedidelė.

38Įvertinusi visus pirmiau nurodytus neturtinės žalos nustatymo kriterijus, atsižvelgdama į jų turinį šioje byloje nustatytų aplinkybių kontekste, t. y. kad pakenkimas sveikatai buvo nedidelis, ieškovės gyvenimo kokybė nepakito, darbingumas, galimybės ir asmeniniai gebėjimai nesumažėjo, ji nepatyrė didelio fizinio ir psichinio skausmo, jis nebuvo intensyvus, o sveikatos pakenkimas ir jo sukelti padariniai buvo laikini ir šiuo metu yra išnykę, taip pat kad nėra rizikos ateityje atsirasti neigiamiems reiškiniams ir pagrindinis ieškovės gydymo tikslas yra pasiektas – ištiesintas krūtinkaulis ir pašalintas širdies paspaudimas, teisėjų kolegija sprendžia, kad neturtinės žalos atlyginimo, atitinkančio pirmiau išvardytus kriterijus ir teisingumo, protingumo bei sąžiningumo principus, ieškovei dydis nustatytinas 15 000 Lt. Atitinkama apeliacinės instancijos teismo nutarties dalis keistina dėl netinkamo materialinės teisės normų, kuriose reglamentuotinas neturtinės žalos priteisimas, taikymo (CK 6.250 straipsnis).

39Dėl bylinėjimosi išlaidų

40Remdamasi CPK 93 straipsniu teisėjų kolegija paskirsto bylinėjimosi išlaidas, patirtas bylą nagrinėjant kasaciniame teisme. Kasaciniu skundu buvo ginčijama 22 000 Lt suma (24 000 – 2000). Kasacinis teismas sumažino apeliacinės instancijos teismo priteistos neturtinės žalos dydį nuo 24 000 Lt iki 15 000 Lt. Kasacinio skundo patenkinto reikalavimo dalis yra 9000 Lt, atmesto – 13 000 Lt. Atsakovas už kasacinį skundą sumokėjo 720 Lt žyminį mokestį. Iš dalies patenkinus kasacinį skundą, atsakovui iš ieškovės priteistina žyminio mokesčio dalis, proporcinga patenkintų kasacinio skundo reikalavimų daliai – 295,20 Lt (720 Lt x 0,41). Ieškovė prašė priteisti 1210 Lt išlaidų advokato pagalbai už atsiliepimo į kasacinį skundą surašymą. Ieškovei priteistina patirtų bylinėjimosi išlaidų dalis, proporcinga atmestų kasacinio skundo reikalavimų daliai – 713,90 Lt (1210 Lt x 0,59).

41Bylą nagrinėjant kasacine tvarka valstybė patyrė 39,90 Lt išlaidų, susijusių su procesinių sprendimų įteikimu. Iš dalies patenkinus kasacinį skundą, jos priteistinos iš ieškovės ir atsakovo, proporcingai patenkintų ir atmestų kasacinio skundo reikalavimų daliai (CPK 96 straipsnio 1 dalis).

42Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi CPK 93, 96 straipsniais, 340 straipsnio 5 dalimi, 359 straipsnio 1 dalies punktu, 362 straipsnio 1 dalimi,

Nutarė

44Pakeisti Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2010 m. kovo 26 d. nutartį, sumažinti priteistos 24 000 Lt neturtinės žalos dydį iki 15 000 Lt (penkiolikos tūkstančių litų).

45Priteisti atsakovui VšĮ Klaipėdos universitetinei ligoninei (juridinio asmens kodas 190468035) iš ieškovės E. Z. ( - ) 295,20 Lt (du šimtus devyniasdešimt penkis litus 20 ct) žyminio mokesčio už kasacinį skundą.

46Priteisti ieškovei E. Z. ( - ) iš atsakovo VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės (juridinio asmens kodas 190468035) 713,90 Lt (septynis šimtus trylika litų 90 ct) bylinėjimosi išlaidų, susijusių su atsiliepimo į kasacinį skundą surašymu.

47Priteisti valstybei (išieškotojas – Valstybinė mokesčių inspekcija (juridinio asmens kodas 188659752), biudžeto pajamų surenkamoji sąsk. LT 247300010112394300, įmokos kodas 5660) iš ieškovės E. Z. ( - ) 16,36 Lt (šešiolika litų 36 ct), iš atsakovo VšĮ Klaipėdos universitetinės ligoninės (juridinio asmens kodas 190468035) 23,54 Lt (dvidešimt tris litus 54 ct) bylinėjimosi išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu kasaciniame teisme.

48Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.